王慧慧，張燕嶺

嘉祥縣人民醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧 272400

臂叢神經(jīng)阻滯屬于臨床常用的上肢手術(shù)麻醉方法，傳統(tǒng)盲探操作成功率低，并發(fā)癥風(fēng)險較高，隨著影像學(xué)技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的不斷應(yīng)用，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯方案在臨床中也得到了廣泛應(yīng)用，并體現(xiàn)出了經(jīng)濟(jì)、便捷、安全等優(yōu)勢[1-2]。甲磺酸羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥物，屬于常用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯藥物，不良反應(yīng)少，且運動與感覺神經(jīng)分離良好，能夠維持較長的麻醉時間，術(shù)后可起到一定的鎮(zhèn)痛效果[3]。但羅哌卡因會在一定程度上影響神經(jīng)供血量，且其藥物濃度差異會對麻醉效果以及患者的術(shù)后恢復(fù)情況產(chǎn)生不同影響，在具體濃度選擇上仍然存在一定爭議[4-5]。目前臨床常用羅哌卡因濃度為0.31%與0.495%，為了探討更適宜的甲磺酸羅哌卡因濃度，本研究選擇嘉祥縣人民醫(yī)院2021年1—10月收治的上肢手術(shù)患者100例，通過隨機(jī)對照，探討0.31%與0.495%甲磺酸羅哌卡因?qū)β樽硇Ч约盎颊咝g(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院接受手術(shù)治療的上肢骨折患者100例。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組。對照組50例，男27例，女23例；年齡19～69歲，平均（42.18±6.31）歲；手術(shù)位置：上臂21例，前壁橈側(cè)15例，手部橈側(cè)14例。觀察組50例，男26例，女24例；年齡18～72歲，平均（42.27±6.20）歲；手術(shù)位置：上臂22例，前壁橈側(cè)15例，手部橈側(cè)13例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均擇期行上肢手術(shù)治療；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級I～Ⅱ級；③意識清晰能夠配合穿刺操作；④神經(jīng)功能正常；⑤對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局麻藥物過敏者；②上肢感染者；③凝血功能障礙者；④不同意參與研究者。

1.3 方法

所有患者均行超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，入室后建立靜脈通路，監(jiān)測HR、BP、SpO2、ECG、RR等水平，靜脈滴注右美托咪啶注射液（批號21032731，規(guī)格：2 mL:0.2 mg）0.03 mg/kg?；颊唧w位取去枕平臥位，采用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行掃描，探頭頻率控制為6～13 MHz，在探頭涂抹耦合劑，使用無菌塑料套包裹，放置在肌間溝區(qū)，進(jìn)行前中斜角肌間上、中、下干臂叢神經(jīng)超聲圖像的觀察，利用超聲系統(tǒng)所帶的頭平面內(nèi)技術(shù)在超聲監(jiān)視下進(jìn)針至神經(jīng)干旁。具體操作時，尋找圓形、類圓形、低回聲神經(jīng)干，移動探頭使其處在超聲圖像中間，順著探頭外側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針完畢并回抽無血后即可經(jīng)導(dǎo)管注入甲磺酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20090270，批號09201002，規(guī)格：89.4 mg）。對照組輸注0.495%羅哌卡因注射液20 mL；觀察組輸注0.31%羅哌卡因注射液20 mL，使其在目標(biāo)神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散。術(shù)中結(jié)合患者的實際情況予以短效鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組不同位置神經(jīng)完全阻滯率比較。包括尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)以及正中神經(jīng)。完全阻滯判定標(biāo)準(zhǔn)為：麻醉后30 min采用針刺法進(jìn)行判定，無刺痛判定為完全阻滯。②兩組麻醉效果比較。優(yōu)：無疼痛，肌松良好；良：輕微疼痛，需要配合使用少量鎮(zhèn)痛藥物才可完成手術(shù)；可：存在明顯疼痛，需要使用一定量鎮(zhèn)痛藥物；差：患者重度疼痛，伴隨躁動，需改為全麻才能完成手術(shù)。以優(yōu)良率進(jìn)行比較。③兩組麻醉起效與恢復(fù)情況比較。指標(biāo)設(shè)定為：麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復(fù)時間。麻醉起效判定方法及標(biāo)準(zhǔn)為：采用針刺法每隔3 mm檢測神經(jīng)支配區(qū)域麻醉效果，記錄注藥完成至刺痛消失的時間。鎮(zhèn)痛維持時間即完全阻滯開始到患者感到切口疼痛的時間。運動阻滯恢復(fù)時間則為麻醉后至上肢可自由進(jìn)行外展、上抬活動的時間。④兩組不良反應(yīng)狀況比較。包括煩躁、嗜睡、惡心及呼吸抑制等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同神經(jīng)完全阻滯率比較

觀察組不同神經(jīng)完全阻滯率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同神經(jīng)完全阻滯率比較[n(%)]

2.2 兩組患者麻醉效果比較

兩組麻醉優(yōu)良率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者麻醉起效與恢復(fù)情況比較

觀察組麻醉起效時間長于對照組，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉起效與恢復(fù)情況比較(±s)

表3 兩組患者麻醉起效與恢復(fù)情況比較(±s)

組別對照組(n=50)觀察組(n=50)t值P值麻醉起效時間（min）12.76±3.1016.25±3.575.219＜0.001鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（h）8.67±3.057.24±2.622.5150.014運動阻滯恢復(fù)時間（h）9.05±3.447.28±2.153.0850.003

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉屬于臨床常用區(qū)域阻滯技術(shù)，鎮(zhèn)痛效果好且能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，而伴隨著高頻超聲的應(yīng)用，通過高頻超聲引導(dǎo)開展麻醉工作能有效提高阻滯的成功率、安全性[6-7]。在上肢手術(shù)中，通過超聲觀察臂叢神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)，能引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺，且通過超聲圖像也能顯示麻醉藥物的注射過程以及藥物擴(kuò)散范圍，可保障麻醉藥物在目標(biāo)神經(jīng)區(qū)域均勻擴(kuò)散，提高神經(jīng)阻滯的成功率以及效率[8-9]。在臂叢神經(jīng)阻滯中，甲磺酸羅哌卡因為常用局麻藥物，屬于布比卡因的不對稱結(jié)構(gòu)單鏡像體，能抑制神經(jīng)元鈉離子通道，抑制神經(jīng)興奮以及信號傳導(dǎo)[10-11]。該藥物的阻滯效果與其濃度存在密切聯(lián)系，0.2%的羅哌卡因就能夠有效阻滯感覺神經(jīng)，不會起到阻滯運動神經(jīng)的作用，而0.75%的羅哌卡因則可阻滯運動神經(jīng)，可起到麻醉、鎮(zhèn)痛的雙重作用[12-13]。但有研究指出，高濃度的羅哌卡因容易影響供血，致使神經(jīng)供血失常，增加神經(jīng)損傷風(fēng)險，不利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，而通過對藥物濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，則可減輕患者的神經(jīng)損傷[14]。此外，該藥物在濃度過高的情況下，容易出現(xiàn)心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，增加患者麻醉的風(fēng)險?；诖?，有必要探討更適宜于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的羅哌卡因濃度，以促進(jìn)臨床合理選擇麻醉方案。

本研究中，觀察組各神經(jīng)完全阻滯率分別為76.00%、82.00%、82.00%、78.00%，均低于對照組94.00%、96.00%、98.00%、94.00%（P＜0.05），說 明0.495%濃度羅哌卡因阻滯更完全。項緒強(qiáng)[15]的研究中，高濃度羅哌卡因組尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)以及正中神經(jīng)完全阻滯率分別為90.0%、93.3%、96.7%、90.0%，均高于低濃度組（P＜0.05），與本次研究一致，也說明高濃度羅哌卡因較低濃度阻滯更完全。兩組麻醉優(yōu)良率（94.00% vs 98.00%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明0.495%、0.31%濃度的羅哌卡因均能夠滿足手術(shù)需求。丁美平[16]的研究中，低濃度組與高濃度組的麻醉優(yōu)良率均為100.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），也證實低濃度羅哌卡因也能夠滿足手術(shù)需求。而觀察組麻醉起效時間（16.25±3.57）min長于對照組；鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復(fù)分別為（7.24±2.62）h、（7.28±2.15）h，短于對照組（P＜0.05），則說明高濃度羅哌卡因阻滯起效更快，但患者術(shù)后恢復(fù)較為緩慢。郭樂等[17]的研究中，B組予0.5%羅哌卡因后，麻醉起效時間為（5.78±1.16）min，短于0.3%濃度A組；鎮(zhèn)痛持續(xù)與運動功能恢復(fù)時間分別為（7.68±1.16）、（11.43±1.46）h，長于對照組（P＜0.05），也證實高濃度羅哌卡因局麻患者恢復(fù)更慢。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（6.00% vs 20.00%）（P＜0.05），說明低濃度羅哌卡因安全性更高。盧秋霞[18]的研究中，低濃度組不良反應(yīng)發(fā)生率8.00%低于高濃度組22.00%（P＜0.05），也證實了高濃度羅哌卡因阻滯風(fēng)險更高。

綜上所述，采用0.495%羅哌卡因進(jìn)行超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯較0.3%濃度阻滯更完全且起效更快，但0.31%濃度羅哌卡因也能夠滿足手術(shù)需求，且患者術(shù)后恢復(fù)更快，不良反應(yīng)風(fēng)險更低。