常珊珊

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

肋骨骨折發(fā)生率約占胸廓骨折的90.0%，而多發(fā)肋骨骨折可對(duì)胸腔造成一定損傷，進(jìn)而增加血?dú)庑匕l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加重循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-3]。因此，實(shí)施及時(shí)有效的急救護(hù)理對(duì)促進(jìn)多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊哳A(yù)后改善具有重要價(jià)值。危機(jī)管理滲透式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控急救護(hù)理模式是一種新型急救護(hù)理模式，通過(guò)預(yù)先判斷患者潛在危險(xiǎn)因素，進(jìn)行危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)管理，利于減少突發(fā)事件處理用時(shí)，降低護(hù)理意外事件與并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)性，改善急救護(hù)理質(zhì)量，但其在多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊呔茸o(hù)中的干預(yù)效果仍缺乏循證支持，有待進(jìn)一步論證[4-5]。基于此，本研究嘗試探討危機(jī)管理滲透式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控急救護(hù)理模式在多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊呔茸o(hù)中的干預(yù)效果。具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性選取2018年4月-2020年7月我院多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊?5例，2018年4月-2019年5月實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理的36例患者為對(duì)照組，2019年6月-2020年7月在常規(guī)急救護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施危機(jī)管理滲透式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控急救護(hù)理模式的39例患者為觀察組。其中觀察組：女15例，男24例，年齡27-62歲，平均為(39.27±5.35)歲；體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)18-25 kg/m2，平均為(19.93±0.51)kg/m2；發(fā)病至入院時(shí)間4-12小時(shí)，平均為(6.12±0.34)小時(shí)；基礎(chǔ)疾?。?0例高血壓，12例高脂血癥，10例糖尿病，2例冠心??；受傷緣由：12例高空墜落傷，20例交通事故傷，5例壓砸傷，2例其他；文化程度：10例小學(xué)及初中，20例高中及中專，9例大專及以上。對(duì)照組：女13例，男23例，年齡25-64歲，平均為(38.64±6.50)歲；BMI 19-25kg/m2，平均為(20.05±44)kg/m2；發(fā)病至入院時(shí)間5-12小時(shí)，平均為(6.22±0.27)小時(shí)；基礎(chǔ)疾病：15例高血壓，10例高脂血癥，14例糖尿病，5例冠心?。皇軅売桑?0例高空墜落傷，17例交通事故傷，8例壓砸傷，1例其他；文化程度：9例小學(xué)及初中，16例高中及中專，11例大專及以上。2組年齡、性別、受傷緣由、發(fā)病至入院時(shí)間、文化程度、BMI、基礎(chǔ)疾病等基線資料均衡可比(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床癥狀、胸部CT或數(shù)字射線檢查證實(shí)為多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑兀虎谂R床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血者；②合并全身感染性疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病者；③合并腦干不可逆性損傷者；④既往有胸腹部手術(shù)史者；⑤處于妊娠期、哺乳期等特殊時(shí)期女性；⑥合并心肺肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；⑦家屬視力障礙、聽(tīng)力障礙或限制民事行為能力。

2 方法：對(duì)照組予以常規(guī)急救護(hù)理。急診臺(tái)接到求救信息后，立即呼叫出診人員，實(shí)時(shí)接聽(tīng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即建立靜脈通道，予以有效吸氧支持，糾正休克，止血包扎，保持患者制動(dòng)狀態(tài)，最后完成轉(zhuǎn)運(yùn)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以危機(jī)管理滲透式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控急救護(hù)理模式。利用預(yù)先收集的信息，了解并掌握相關(guān)規(guī)律，預(yù)先判斷救護(hù)過(guò)程中可能發(fā)生的偏差，實(shí)施有效救護(hù)方案。具體措施：(1)出診前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控。針對(duì)院前急救物品準(zhǔn)備不充分或現(xiàn)場(chǎng)人員危機(jī)處理水平欠佳等，接到求救電話后，利用提問(wèn)方式迅速評(píng)估患者傷情，初步判斷現(xiàn)場(chǎng)處置不當(dāng)危機(jī)類型，予以個(gè)性化預(yù)判指導(dǎo)，防止現(xiàn)場(chǎng)盲目施救所致2次傷害。同時(shí)，立刻準(zhǔn)備頸托、硬板床墊等急救物品，上車前再次核查現(xiàn)場(chǎng)急救物品，以防遺漏。(2)現(xiàn)場(chǎng)急救風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控。針對(duì)出診人員操作不當(dāng)、缺乏責(zé)任心、專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備量少等情況，建立較為完善的風(fēng)險(xiǎn)管理體系與自控互控模式，實(shí)時(shí)監(jiān)控急救護(hù)理全程。趕赴致傷現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程中集中復(fù)習(xí)多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑噩F(xiàn)場(chǎng)急救流程與方法，加強(qiáng)彼此配合度。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)用頸托保護(hù)頸椎，按照氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)、全身檢查順序準(zhǔn)確、迅速評(píng)估患者傷情，及時(shí)有效處理嚴(yán)重創(chuàng)傷。先處理危及生命安全的傷情，之后根據(jù)患者實(shí)際情況和主訴關(guān)注其他潛在的風(fēng)險(xiǎn)，尤其應(yīng)關(guān)注疼痛、壓力性損傷等，注意所有操作嚴(yán)格無(wú)菌，對(duì)難以耐受疼痛的患者，應(yīng)快速評(píng)估患者疼痛原因、部位、性質(zhì)、程度等，使用胸帶固定骨折部位，制動(dòng)，并指導(dǎo)患者觀察松緊度、邊緣受壓皮膚情況等，酌情遵醫(yī)給予止痛藥物，若患者咳嗽，幫助其用手輕輕按壓受傷肋骨位置，對(duì)放置了胸腔引流管患者取半臥位，減輕疼痛感，提高舒適感。確認(rèn)患者傷情符合轉(zhuǎn)運(yùn)條件后，安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，注意轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中動(dòng)作輕緩，以防造成2次傷害。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控。傷情發(fā)生突變、院外院內(nèi)急救銜接不當(dāng)為此環(huán)節(jié)護(hù)理危機(jī)事件主要表現(xiàn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)實(shí)時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者傷情、心率、脈搏、血壓等生命體征變化情況，及時(shí)捕捉心臟驟停征象，實(shí)施有效心肺復(fù)蘇。為防止意識(shí)模糊、無(wú)頸椎損傷者發(fā)生氣道阻塞，應(yīng)加強(qiáng)患者體位管理，取平躺體位，將頭偏向一側(cè)；出血較多者，取頭低腳高位，及時(shí)實(shí)施有效補(bǔ)液擴(kuò)容；通氣不佳者，及時(shí)清除呼吸道異物，穩(wěn)定呼吸功能，嚴(yán)重呼吸衰竭及呼吸困難，且自身呼吸功能無(wú)法保證氧供給，應(yīng)用呼吸機(jī)、ICU氣管插管輔助呼吸；明確氣胸類型，據(jù)此對(duì)癥支持，閉合性氣胸者，先行穿刺，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔閉式引流，解除血?dú)庑匕Y狀，開(kāi)放性氣胸者，使其轉(zhuǎn)換為閉合性氣胸，后按照閉合性氣胸治療，注意閉合性氣胸經(jīng)胸腔穿刺及影像學(xué)檢查確診后，給予出血量過(guò)大患者閉式引流，確定其是否為進(jìn)行性，若為進(jìn)行性氣胸應(yīng)采取開(kāi)胸手術(shù)，并行抗休克、止血治療，若為非進(jìn)行性氣胸應(yīng)采取閉式引流或胸腔穿刺；開(kāi)放性氣胸除休克治療外，應(yīng)清理創(chuàng)口，修補(bǔ)破損膈肌，及時(shí)止血，并行開(kāi)胸檢查；由于部分壁層和臟層胸膜受損及免疫功能降低，極易遭受病原侵入，誘發(fā)嚴(yán)重感染，因此建議盡早實(shí)施病原體檢測(cè)，應(yīng)用敏感抗生素，進(jìn)行抗感染治療；應(yīng)用胸帶固定骨折處，限制其活動(dòng)，預(yù)防切口撕拉，疼痛難忍者，給予曲馬多、氫考酮片等止痛藥，必要時(shí)進(jìn)行硬膜外麻醉。同時(shí)，及時(shí)與院內(nèi)相關(guān)部門聯(lián)系，傳達(dá)患者傷情，告知到達(dá)預(yù)估時(shí)間，以便患者入院后即刻獲取有效后續(xù)救治。(4)院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控。院內(nèi)急救準(zhǔn)確缺陷性危機(jī)為此環(huán)節(jié)護(hù)理危機(jī)事件主要表現(xiàn)，對(duì)此，根據(jù)出診人員傳達(dá)內(nèi)容，在患者入院前搶先完成急救床位與設(shè)備設(shè)施、手術(shù)安排、科室會(huì)診等各類準(zhǔn)備?；颊呷朐汉?，立即根據(jù)流程與角色職責(zé)分工實(shí)施高效救治措施。

3 觀察指標(biāo)：(1)搶救成功率。包括院前死亡、院內(nèi)死亡。(2)搶救用時(shí)，包括現(xiàn)場(chǎng)救治用時(shí)、急救反應(yīng)用時(shí)、急診停留用時(shí)、多科會(huì)診用時(shí)、輔助檢查用時(shí)、急診至手術(shù)室用時(shí)。(3)急救護(hù)理滿意度，出院時(shí)，利用自制調(diào)查問(wèn)卷從應(yīng)急能力、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平、處理措施4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，共7個(gè)條目，每個(gè)條目1-5分，得分與急救護(hù)理滿意度呈正相關(guān)。(4)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)分，包括入院前、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)、入院后、多科會(huì)診時(shí)、急診手術(shù)前，最高分10分，最低分0分，分值越低，疼痛越輕。(5)并發(fā)癥。包括壓力性損傷、感染、發(fā)熱、骨折端移位等。(6)護(hù)理危機(jī)事件發(fā)生情況。包含設(shè)備器械故障、程序執(zhí)行偏差、不良事件、人員操作失誤等。

5 結(jié)果

5.1 2組搶救成功率對(duì)比：觀察組搶救成功率為94.87%，高于對(duì)照組的75.00%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組搶救成功率比較(n，%)

5.2 2組搶救用時(shí)對(duì)比：與對(duì)照組比較，觀察組現(xiàn)場(chǎng)救治用時(shí)、急救反應(yīng)用時(shí)、急診停留用時(shí)、多科會(huì)診用時(shí)、輔助檢查用時(shí)、急診至手術(shù)室用時(shí)均更短(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組搶救用時(shí)比較

5.3 2組急救護(hù)理滿意度對(duì)比：觀察組應(yīng)急能力、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平及處理措施評(píng)分均較對(duì)照組高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組急救護(hù)理滿意度比較分)

5.4 2組疼痛VAS評(píng)分對(duì)比：觀察組入院前疼痛VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)、入院后、多科會(huì)診時(shí)、急診手術(shù)前疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組疼痛VAS評(píng)分比較分)

5.5 2組并發(fā)癥對(duì)比：觀察組壓力性損傷、感染、發(fā)熱、骨折端移位總發(fā)生率為5.41%，低于對(duì)照組的29.63%(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥比較(n，%)

5.6 2組護(hù)理危機(jī)事件發(fā)生情況對(duì)比：觀察組護(hù)理危機(jī)事件總發(fā)生率為2.70%，低于對(duì)照組的29.63%(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組護(hù)理危機(jī)事件發(fā)生情況比較(n，%)

討 論

多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼐哂胁∏閺?fù)雜、兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，研究指出，患者傷后60分鐘內(nèi)為第一死亡高峰，若未予以及時(shí)有效現(xiàn)場(chǎng)急救，可引發(fā)2次損傷，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量[6-7]。然而常規(guī)急救護(hù)理存在環(huán)節(jié)多、院外院內(nèi)銜接不及時(shí)等缺點(diǎn)，且其僅對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單救護(hù)處理，缺少計(jì)劃性、系統(tǒng)性救治體系，易因救治監(jiān)護(hù)不當(dāng)所致死亡[8-9]。

危機(jī)管理滲透式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控急救護(hù)理模式屬超前急救管理，可確保臨床急救工作順利實(shí)施，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，與常規(guī)急救護(hù)理比較，更具計(jì)劃性、組織性、針對(duì)性與系統(tǒng)性[10-11]。劉魯昱[12]等觀點(diǎn)認(rèn)為，危機(jī)管理滲透式全程風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控急救護(hù)理應(yīng)用于多發(fā)傷合并脊柱損傷患者，可有效降低護(hù)理危機(jī)事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，危機(jī)管理滲透式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控急救護(hù)理模式有助于縮短搶救時(shí)間，減少多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊卟∷里L(fēng)險(xiǎn)，與上述研究觀點(diǎn)相符。分析原因在于，危機(jī)管理滲透式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控急救護(hù)理模式注重強(qiáng)化急救護(hù)理人員危機(jī)管理意識(shí)，督促其主動(dòng)關(guān)注與識(shí)別多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑丶本冗^(guò)程中危機(jī)事件發(fā)生高危因素；同時(shí)針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)危機(jī)事件所設(shè)計(jì)應(yīng)用的整套風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，具有全面性、連續(xù)性、系統(tǒng)性等特點(diǎn)，便于急救護(hù)理人員成功落實(shí)各項(xiàng)措施，對(duì)于諸多潛存于傷者急救各環(huán)節(jié)匯總的危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)因素做出前瞻性預(yù)見(jiàn)性管理，如加強(qiáng)出診前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控，通過(guò)電話遠(yuǎn)程初步評(píng)估患者傷情，實(shí)施個(gè)性化預(yù)判指導(dǎo)，利于最大化減少盲目施救所致2次損傷，且在出診過(guò)程中開(kāi)展多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑貙ｍ?xiàng)現(xiàn)場(chǎng)急救流程互述復(fù)習(xí)澄清活動(dòng)，不僅能提高出診人員的默契度與配合度，還能提高急救護(hù)理質(zhì)量，降低因出診人員操作失誤、程序執(zhí)行偏差等護(hù)理危機(jī)事件發(fā)生率；另外，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，實(shí)時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者傷情、生命體征變化，提前告知院內(nèi)患者傷情，有助于保障急救效果，確保院前院內(nèi)無(wú)縫隙銜接，一定程度上可縮短搶救時(shí)間，實(shí)現(xiàn)急救過(guò)程同步化。由此可見(jiàn)，危機(jī)管理理論滲透下，可實(shí)現(xiàn)對(duì)多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊呒本热趟凶o(hù)理危機(jī)元素的全面覆蓋、精準(zhǔn)命中及成功預(yù)控，大幅度提高急救護(hù)理安全快捷有效性，以此降低急救護(hù)理危機(jī)事件發(fā)生，提高急救護(hù)理總有效率。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，危機(jī)預(yù)控組應(yīng)急能力、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平及處理措施評(píng)分均高于對(duì)照組，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)、入院后、多科會(huì)診時(shí)、急診手術(shù)前疼痛VAS評(píng)分及壓力性損傷、感染、發(fā)熱、骨折端移位總發(fā)生率低于對(duì)照組。提示危機(jī)管理滲透式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控急救護(hù)理模式在改善多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊呒本茸o(hù)理滿意度方面具有一定積極效應(yīng)，并能減輕患者疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)給出相關(guān)建議，多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑貙儆谕话l(fā)性事件，患者醒來(lái)后無(wú)法接受事實(shí)，伴有較明顯心理負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響治療依從性，因此治療期間應(yīng)以健康宣教、心理疏導(dǎo)為主，其中心理疏導(dǎo)可采取音樂(lè)療法、肌肉放松訓(xùn)練、內(nèi)觀療法、正念療法等，以此緩解其焦慮抑郁情緒，解除其內(nèi)心疑惑，積極主動(dòng)配合治療；其次是確?；颊呔幼∈孢m性，建立和諧護(hù)患關(guān)系，促使其放心接受治療；最后給予并發(fā)癥防治措施，最大限度降低壓瘡、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。

綜上可知，危機(jī)管理滲透式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控急救護(hù)理模式有助于提高多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊邠尵瘸晒β?，縮短搶救時(shí)間，提升患者急救護(hù)理滿意度，減輕患者疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生。但本研究樣本量有限，可能會(huì)導(dǎo)致部分研究結(jié)果偏倚，加之危機(jī)管理滲透式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控急救護(hù)理模式在多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑刂猩袩o(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)及措施，后續(xù)需多中心、多渠道選取樣本，擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更為深入研究證實(shí)。