張杰，孫鼎，李好，羅晴，王濱，陳意志，金昕曄

隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)教育進(jìn)入到一個(gè)全新的改革與創(chuàng)新階段，越來(lái)越多新興的教學(xué)模式逐步融入傳統(tǒng)的教學(xué)模式中。2013年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等7部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和水平的治本之策，充分強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)教育尤其是規(guī)培生教育的重要性[1]。同時(shí)，隨著人口老齡化和社會(huì)疾病譜的變化，心腦血管疾病、慢性代謝性疾病、慢性腎臟疾病等的患病率逐年攀升，尤其是并發(fā)或合并多種疾病的患者逐年增多，人們的自我健康意識(shí)以及對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提高，也對(duì)加強(qiáng)疾病預(yù)防、慢病管理方面醫(yī)師的培訓(xùn)提出了新的要求[2]。

傳統(tǒng)教學(xué)模式的臨床理論知識(shí)主要由帶教老師單向灌輸式傳授給學(xué)生，常與臨床實(shí)際工作脫節(jié)，學(xué)生很難直觀理解并掌握要點(diǎn)，難以進(jìn)行深層次思考與理解。

專題探究式教學(xué)模式，是指帶教老師圍繞教學(xué)目標(biāo)，以教學(xué)大綱為指導(dǎo)內(nèi)容，把知識(shí)分解為多個(gè)專題，提供一些專業(yè)問(wèn)題，讓學(xué)生通過(guò)閱讀、觀察、文獻(xiàn)檢索、思考、討論等途徑主動(dòng)探究，自行發(fā)現(xiàn)并掌握相應(yīng)的原理和結(jié)論，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和臨床基本技能。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，專題探究式教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程，學(xué)生的主體地位、主觀能動(dòng)性得到加強(qiáng)。

腎臟疾病病種繁雜，合并癥多，學(xué)科交叉明顯，且存在多種病理生理過(guò)程，要讓規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在短期內(nèi)達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)，需掌握合適的教學(xué)方法，對(duì)重點(diǎn)疾病進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，是教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。隨著多臟器合并疾病發(fā)病率的增高，為加強(qiáng)腎臟病科及心血管內(nèi)科醫(yī)師對(duì)于心力衰竭患者合并腎功能不全的重視，心腎綜合征（CRS）的概念被提出，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率高、危害重，且治療方法目前尚未統(tǒng)一，已成為困擾臨床的一大難題[4]。按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）2014》及《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（2021）》等文件要求，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生采用專題探究式模式進(jìn)行心腎綜合征相關(guān)的臨床教學(xué)，在腎臟病科規(guī)培教育中具有一定的代表性，從而探尋該教學(xué)模式在提高規(guī)培學(xué)生學(xué)習(xí)效果和積極性方面的推廣。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年9月至2021年12月于解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院腎臟病科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的30名2019級(jí)輪轉(zhuǎn)學(xué)生作為研究對(duì)象。在獲得學(xué)生知情同意后納入研究，隨機(jī)分為觀察組（A組），采用專題探究式教學(xué)模式，共15名，其中男性9名，女性6名，年齡22~25歲，平均年齡（23.93±0.80）歲；對(duì)照組（B組），采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，共15名，其中男性7名，女性8名，年齡23~25歲，平均年齡（23.53±0.64）歲。兩組學(xué)生在性別、年齡比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均為全日制醫(yī)學(xué)院畢業(yè)本科學(xué)歷及以上學(xué)生，在我科輪轉(zhuǎn)時(shí)間≥4周，按照教學(xué)計(jì)劃參加所有教學(xué)活動(dòng)；既往在本科學(xué)習(xí)階段完成腎臟病科實(shí)習(xí)，有相關(guān)理論及臨床基礎(chǔ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參加研究者；存在心理精神障礙不能配合研究者；規(guī)培期間因故請(qǐng)假或輟學(xué)而導(dǎo)致規(guī)培終止者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組教學(xué)方式采用心腎綜合征學(xué)習(xí)專題匯報(bào)的形式，帶教老師結(jié)合該病種特點(diǎn)，選擇相應(yīng)臨床病例，確定教學(xué)要點(diǎn)，包括心腎綜合征的分型、診斷過(guò)程、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查、循證決策與經(jīng)驗(yàn)、預(yù)設(shè)討論點(diǎn)、歸納、總結(jié)、思路整理。學(xué)生從求知角度尋求與心腎綜合征相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合臨床病例進(jìn)行資料準(zhǔn)備，包括病史采集、體格檢查、人體成分分析儀實(shí)際操作，歸納、總結(jié)病例資料，檢索相關(guān)文獻(xiàn)（書籍、指南、操作視頻、最新研究進(jìn)展等）并制作幻燈片，按照臨床教學(xué)前的準(zhǔn)備進(jìn)行專題匯報(bào)。帶教老師盡量不參與討論，只在必要時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)。

1.3.2 對(duì)照組教學(xué)方式按照傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱進(jìn)行講授，通過(guò)小講課模式介紹心腎綜合征的診療思路，理論教授結(jié)束后進(jìn)行床旁示教，學(xué)生觀摩患者，結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)答疑。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)學(xué)生出科前接受出科考核，理論考試采用閉卷考試結(jié)合病例答辯形式，操作考試包括心肺查體、腎臟病?？撇轶w、人體成分分析測(cè)定等。每名學(xué)生對(duì)授課形式和效果進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，分為：很有幫助、有幫助和無(wú)幫助。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理根據(jù)出科考核成績(jī)以及調(diào)查問(wèn)卷，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出科考核結(jié)果考試工作是檢查教學(xué)質(zhì)量和考查學(xué)生學(xué)習(xí)效果的重要方式和手段，成績(jī)是教學(xué)成效最客觀的反映[5]。采用專題探究式教學(xué)模式后發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生無(wú)論是出科理論考核還是操作考核，成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，表1。

表1 兩組學(xué)生出科考核成績(jī)比較

2.2 教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果出科考試后，同時(shí)對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷30份，收回30份，有效問(wèn)卷回收率100%。調(diào)查學(xué)生普遍認(rèn)為，在教學(xué)過(guò)程中加深了對(duì)理論知識(shí)的理解，打牢了基礎(chǔ)，有助于促進(jìn)理論與臨床相結(jié)合，一定程度上提高了對(duì)于學(xué)科的理解力，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組學(xué)生認(rèn)為，專題探究式教學(xué)模式對(duì)提高問(wèn)題分析能力、提高思維拓展能力、提升科研能力和培養(yǎng)創(chuàng)新能力等方面更有幫助，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05），表2。

表2 兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校教育畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。為促使學(xué)生更好地汲取學(xué)科前沿知識(shí)和培養(yǎng)創(chuàng)新思維能力，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)將專題探究式教學(xué)模式應(yīng)用于心腎綜合征的臨床教學(xué)過(guò)程，由教學(xué)團(tuán)隊(duì)提供專題，學(xué)生進(jìn)行相關(guān)資料準(zhǔn)備和專題匯報(bào)，在規(guī)培生教學(xué)過(guò)程中初步取得了良好的教學(xué)效果。

腎臟病學(xué)發(fā)展迅速，學(xué)科知識(shí)體系更新速度快，文獻(xiàn)中的新發(fā)現(xiàn)、新進(jìn)展和新的病例報(bào)道有效補(bǔ)充了傳統(tǒng)教材上的不足。傳統(tǒng)腎臟病學(xué)教學(xué)是以教科書內(nèi)容為基礎(chǔ)，按照病種的分類、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療方案等方式進(jìn)行編排講授，這樣的講授體例對(duì)于學(xué)生快速掌握常見(jiàn)腎臟疾病知識(shí)要點(diǎn)非常重要，但龐雜的理論體系卻常與實(shí)際臨床診療工作流程脫節(jié)，且?guī)Ы痰膯蜗騻鬏斨饔^性強(qiáng)，不利于學(xué)生獨(dú)立思考、深入分析及靈活應(yīng)用。對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生而言，如何在掌握腎臟病知識(shí)要點(diǎn)的同時(shí)，快速熟悉并適應(yīng)臨床診療，強(qiáng)化學(xué)科交叉做到知識(shí)融會(huì)貫通，一直是我們教學(xué)團(tuán)隊(duì)在臨床帶教過(guò)程中不斷思索的問(wèn)題。為了更加有效地提供規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)效果，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)引入專題探究式教學(xué)模式，將心腎綜合征教學(xué)應(yīng)用于腎臟病臨床教學(xué)過(guò)程中，使學(xué)生的臨床思維得到了提高，使學(xué)到的知識(shí)更加系統(tǒng)，更加綜合，更體現(xiàn)學(xué)科交叉性。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組學(xué)生理論成績(jī)和操作成績(jī)均較對(duì)照組得到提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。專題探究式教學(xué)模式側(cè)重于理論知識(shí)的臨床應(yīng)用，尤其對(duì)于在本科學(xué)習(xí)階段已經(jīng)在腎臟病科進(jìn)行過(guò)見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)，對(duì)腎臟病科相關(guān)理論知識(shí)已有初步掌握和認(rèn)識(shí)的規(guī)培學(xué)生，可有效培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)探索的習(xí)慣，逐步掌握解決臨床問(wèn)題的方法和步驟，鍛煉臨床思維能力，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果充分說(shuō)明，絕大部分的學(xué)生認(rèn)可這種新型教學(xué)模式。

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育引進(jìn)了海外或者自創(chuàng)了很多值得借鑒的教學(xué)理念和方法，在具體臨床教學(xué)實(shí)踐中取得了顯著成效。然而專題探究式教學(xué)模式在臨床帶教過(guò)程中也面臨著一些問(wèn)題。部分學(xué)生對(duì)于該類教學(xué)模式存在一定程度的抵觸心理，單純認(rèn)為是教學(xué)模式上的標(biāo)新立異，未能充分做好教學(xué)前的準(zhǔn)備工作。學(xué)生查詢資料花費(fèi)時(shí)間較多，帶教老師不但要熟練掌握教材內(nèi)容，還要熟知學(xué)科前沿進(jìn)展和學(xué)科交叉拓展，精心選擇教學(xué)內(nèi)容與設(shè)計(jì)選題，指導(dǎo)規(guī)培學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索和PPT制作，因此對(duì)教學(xué)雙方都提出了較高要求。教學(xué)過(guò)程中，部分學(xué)生基礎(chǔ)理論水平和思想認(rèn)識(shí)參差不齊，缺乏主觀能動(dòng)性，對(duì)自主學(xué)習(xí)存在一定的畏難情緒；而帶教老師需同時(shí)兼顧病房、門診、會(huì)診、科研、教學(xué)等多方面工作，任務(wù)繁重；目前政策對(duì)于教學(xué)工作的傾向相對(duì)較少，導(dǎo)致部分帶教缺乏教學(xué)積極性[6]。針對(duì)以上問(wèn)題，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)建立了明確的教學(xué)目標(biāo)，對(duì)積極認(rèn)真開(kāi)展帶教工作的老師賦予年終評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)的政策傾斜，充分調(diào)動(dòng)其積極性；從學(xué)生實(shí)際情況出發(fā)合理分配教學(xué)任務(wù)，著眼于多數(shù)學(xué)生更喜愛(ài)的交叉學(xué)科問(wèn)題及病種，鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，同時(shí)注重提高學(xué)生的教學(xué)評(píng)價(jià)參評(píng)率，確保其客觀詳細(xì)準(zhǔn)確，杜絕敷衍現(xiàn)象。學(xué)生評(píng)價(jià)是教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要環(huán)節(jié)，改變了教師的權(quán)威主義，表達(dá)了學(xué)生的訴求及愿望，提高了學(xué)生的自主性，并為改進(jìn)教學(xué)方式和方法提供了真實(shí)可靠的科學(xué)依據(jù)[7]。

本研究不足之處：研究樣本量有待進(jìn)一步擴(kuò)大，需更長(zhǎng)的教學(xué)周期證實(shí)教學(xué)效果。今后需進(jìn)一步建立、實(shí)施質(zhì)量評(píng)估及考核制度，對(duì)于培訓(xùn)質(zhì)量做出更加完整、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，查找存在的不足，并不斷完善[8]。

綜上所述，將專題探究式教學(xué)理念引入腎臟病臨床教學(xué)中，以問(wèn)題為引導(dǎo)的臨床教學(xué)模式，可有效促進(jìn)規(guī)培學(xué)生提升知識(shí)理解和臨床實(shí)踐能力，提高學(xué)習(xí)成績(jī)和教學(xué)滿意度，最終提高學(xué)生臨床綜合能力。