蔡細(xì)旋，陳偉國，常盼，王西輝，張依格，王建榜

冠狀動(dòng)脈血管痙攣（CAS）是一種可逆性彌漫性或局灶性的心外膜冠狀動(dòng)脈（冠脈）血管收縮。自1959年P(guān)rincezMetal等[1]首次描述“冠狀動(dòng)脈痙攣（CVS）”的臨床特征，隨之被證明冠狀動(dòng)脈痙攣是變異型心絞痛的一種機(jī)制，CVS概念的提出也逐漸開始刺激臨床工作者將冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）視為一個(gè)比靜態(tài)和相當(dāng)穩(wěn)定的途徑更多變和更動(dòng)態(tài)的過程[1]。目前國內(nèi)尚無相關(guān)發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)，本文擬薈萃國內(nèi)冠脈痙攣病例報(bào)道相關(guān)文獻(xiàn)，就其臨床特點(diǎn)和冠脈造影病變進(jìn)行對(duì)照分析，旨在探討臨床主要特點(diǎn)、誘因、冠脈造影病變的關(guān)系，為進(jìn)一步加深對(duì)CVS的認(rèn)識(shí)和提高防治水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫建庫以來至2020年1月公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)，以中文題名及關(guān)鍵詞（“冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈痙攣、冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征、變異性心絞痛”）檢索中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)類型選擇病例報(bào)道。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床上捕捉到心外膜冠脈的短暫且可逆的血管收縮，包括：常規(guī)心電圖（ECG）捕捉到顯著的ST段抬高心電圖（一過性）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）記錄到至少2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高（≥1 mm）和（或）高聳T波（包括T波假性正?；趦?nèi)的特征性ST-T改變），待心絞痛癥狀完全緩解后，心電圖恢復(fù)至發(fā)作前狀態(tài)；冠脈造影術(shù)中見明顯的冠脈痙攣狹窄，注射硝酸甘油后明顯好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)。②具有完整的疾病描述過程、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)描述（心肌酶及肌鈣蛋白）、冠脈造影檢查或IVUS、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查。③治療方案：冠心病二級(jí)預(yù)防及CCB類及硝酸甘油酯類藥物。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)主題不符、無法獲得原文、提供信息不足、診斷不明確、資料收集不當(dāng)及重復(fù)發(fā)表的等文獻(xiàn)。

1.3 信息提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 信息提?、倩颊呋拘畔ⅲ耗挲g、性別、吸煙史及相關(guān)具體誘因（以文獻(xiàn)考慮誘因?yàn)橹鳎＂诏d攣靶血管定位或行冠脈造影（CAGA）提示：左冠痙攣組：V1~V5、Ⅰ、aVL及V6等導(dǎo)聯(lián)顯示ST-T改變，分別提示痙攣靶血管可能為LAD（左前降支）、LCX（左旋支）及LM（左主支）；右冠痙攣組：下壁（Ⅱ、Ⅲ及aVF）和/或正后壁（V7~V9）各導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，提示痙攣靶血管可能為RCA（右冠脈）；不定型痙攣組：根據(jù)心電圖ST-T改變導(dǎo)聯(lián)部位，不能明確判斷痙攣靶血管可能部位，其中也包括兩支或兩支以上冠脈同時(shí)、相繼、交替及無規(guī)律痙攣引起的ST-T改變。③冠脈病變狹窄程度及累及部位的評(píng)定：冠脈正常是指冠脈各主支及其各分支均未發(fā)現(xiàn)可視性狹窄病變；冠脈病變是指各主支及其分出的第1級(jí)分支不同程度的狹窄性病變；單支病變是指1支冠脈病變，單支病變可以是1支冠脈的分支冠脈的多處病變，以最嚴(yán)重處的狹窄程度為準(zhǔn)；多支病變是指2支及2支以上的冠脈病變。參照ROUDILIT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)冠脈狹窄病變程度分為7級(jí)：0級(jí)：正常冠脈；1級(jí)：心肌橋變；2級(jí)：狹窄30%以下；3級(jí)：狹窄30%~50%以下；4級(jí)：50%~70%以下：5級(jí)：70%~90%以下；6級(jí)：90%~99%以下；7級(jí)：狹窄100%（閉塞）。④心律失常：CAS發(fā)作時(shí)檢測到的心律失常定義為冠脈痙攣發(fā)作時(shí)心律失常（無論是癥狀加重期還是緩解期）心律失常，非CAS發(fā)作時(shí)檢測到的心律失常定義為固有心律失常；⑤暈厥定義：痙攣性暈厥定義為冠脈痙攣患者在冠脈發(fā)作包括癥狀初始、加重、緩解至完全消失的整個(gè)過程中發(fā)生的暈厥。DCG可記錄到痙攣性暈厥發(fā)生時(shí)所出現(xiàn)的特征性ST-T改變及相關(guān)的心律失常，區(qū)別于其他原因引起的暈厥。⑥結(jié)局指標(biāo)：好轉(zhuǎn)（好轉(zhuǎn)定義為出院病情癥狀緩解、康復(fù)及未再發(fā)作等）、死亡（心源性休克、惡性心律失常等心血管事件導(dǎo)致患者死亡）。

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)保障納入病例真實(shí)有效具有可參考性及權(quán)威性，只納入國內(nèi)認(rèn)可的主要核心期刊發(fā)表的病例分享；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0分析，計(jì)量資料用（）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果檢索時(shí)間截止2021-3-10。檢索結(jié)果：最終納入168篇文獻(xiàn)共197例冠脈痙攣病例，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 一般情況及臨床資料分析197例冠脈痙攣患者的年齡為7~82歲，平均平均年齡（50.57+13.44）歲，男性患者尤為突出（79.6%），大多數(shù)患者存在吸煙習(xí)慣（44.2%）；其中72例冠脈痙攣患者痙攣發(fā)作有其他誘因，14例CAS患者中冠脈造影檢查提示正常冠脈的3例[3,4,9]（2例[3,9]在IVUS觀察下可見冠脈病變），其余11例[5-13]冠脈造影下均有不同程度的冠脈狹窄，其中冠脈病變程度最重狹窄達(dá)80%，最輕狹窄15%，狹窄范圍波動(dòng)在50%~70%；IVUS觀察下可見不同程度的內(nèi)膜增生甚至活動(dòng)性斑塊，其中7例[6-11,13]在IVUS的指導(dǎo)下于痙攣冠脈植入支架；冠脈痙攣患者其余的臨床資料（靶向痙攣血管、冠脈病變狹窄等級(jí)、是否ICD植入、臨床結(jié)局等）分析對(duì)比結(jié)果見表1。

表1 冠脈痙攣患者的臨床資料分析對(duì)比結(jié)果

2.3 CAS患者冠脈病變組（A）及冠脈正常組（B）與年齡、心律失常、靶向痙攣血管、暈厥、結(jié)局指標(biāo)關(guān)系CAS患者冠脈正常組與冠脈病變組對(duì)比（表2），發(fā)現(xiàn)正常組與病變組在性別、吸煙、年齡、心律失常和結(jié)局的發(fā)生上具有差異性（P＜0.05）。

表2 CAS患者冠脈正常組與冠脈病變組對(duì)比

3 討論

3.1 一般情況及臨床資料分析本研究集合目前關(guān)于冠脈痙攣的易患因素的研究及病案報(bào)道中，提示主要集中在危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素，危險(xiǎn)因素主要包括吸煙（87例）、飲酒（15例）、冠脈粥樣硬化、過敏（Kounis綜合征）（20例）、血管炎或多種因素共存等；誘發(fā)因素主要包括為：心理及軀體應(yīng)激（25例）、甲狀腺功能亢進(jìn)（7例）、藥物應(yīng)用（乙酰膽堿、中草藥等）、心臟及相關(guān)手術(shù)（13例）等，與Matta等[2]做的國外CAS流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)中提到的因素相符；Itoh[14]、Mizuno等[15]研究顯示吸煙及酒精攝入是CAS的主要預(yù)測因子，本研究也提示了CAS患者是以中年男性居多且具有長期的吸煙史，結(jié)論與國內(nèi)外研究的資料相一致[16]，其中部分合并飲酒，因此嚴(yán)格的戒煙戒酒仍是CAS治療手段的重要舉措；研究中提示除吸煙外，CAS發(fā)生的因素多種多樣，過敏（Kounis綜合征）[17]、心理及軀體應(yīng)激、甲亢[17]等因素近年來也逐漸得到認(rèn)識(shí)及重視，因此，明確CAS確切病理生理機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究。

由上述患者IVUS和冠脈造影的結(jié)果可知，血管痙攣與冠脈粥樣硬化的關(guān)系是密切相關(guān)的，Lewis等報(bào)道的病例及相關(guān)研究也顯示慢性炎癥及氧化應(yīng)激也可通過不同的機(jī)制刺激血管收縮及內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙使官腔狹窄，CAG利用造影及填充血管腔輪廓的方法逐漸受到限制，對(duì)于狹窄程度＜40%或病變?yōu)槠男?，就不能?zhǔn)確的明確冠脈病變程度，因此，冠脈內(nèi)成像也逐漸有助于明確CAS的診斷及了解其病理生理機(jī)制，其中IVUS能夠分辨小病變部位板塊的體積和負(fù)荷及斑塊的成分，繼而提供區(qū)分血管痙攣性心絞痛和非血管痙攣性心絞痛的線索，本研究中14例CAS痙攣患者中即使冠脈造影中顯示為正常冠脈也提示在IVUS下提示不同程度的病變，提示臨床CAS患者單純使用CAG判斷冠脈病變的程度常會(huì)低估了冠脈病變的范圍及狹窄程度，本次研究中有7例在IVUS的指導(dǎo)下植入了支架治療，預(yù)示著IVUS可進(jìn)一步區(qū)別病變性質(zhì)不穩(wěn)定的斑塊，為介入治療提供決策的依據(jù)，并能夠顯示支架植入后支架與管壁的貼合性；儲(chǔ)光等對(duì)12例冠脈輕、中度狹窄病變合并痙攣的患者應(yīng)用IVUS評(píng)估病變后行介入治療同樣提示對(duì)少數(shù)藥物治療效果不佳的變異型心絞痛患者，可考慮行冠脈內(nèi)支架術(shù)，近期效果良好；本研究中197例應(yīng)用IVUS進(jìn)一步判斷疾病的性質(zhì)的僅14例（7.1%），其中CAS患者中冠脈造影下（表1）提示正常冠脈94例（47.7%），狹窄50%以下34例（17.3%），進(jìn)一步說明應(yīng)用IVUS明確病變性質(zhì)的重要性，以免單純CAG帶來診斷的失誤及錯(cuò)過介入治療的時(shí)機(jī)，我們體會(huì)對(duì)冠脈痙攣患者的診治要點(diǎn)如下：①常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖可能漏診，Holter檢查既有助于發(fā)病期間明確診斷，亦有助于判斷相關(guān)罪犯血管。②CAG合并IVUS檢查可明確冠脈病變程度和性質(zhì)，是否存在不穩(wěn)定斑塊。③IVUS證實(shí)無明顯粥樣硬化斑塊者，應(yīng)強(qiáng)化鈣離子拮抗劑抗痙攣治療可緩解相關(guān)臨床癥狀。④IVUS明確有支架植入指征時(shí)，應(yīng)在IVUS指導(dǎo)下仔細(xì)評(píng)價(jià)病變范圍、程度和性質(zhì)，保證支架對(duì)病變的完全覆蓋。

3.2 CAS患者冠脈病變組（A）及冠脈正常組（B）臨床特點(diǎn)的關(guān)系CAS患者冠脈病變組平均年齡高于冠脈正常組（53.80+10.32）歲vs.（47.03+15.48）歲，（P＜0.05），與其他類型冠心病發(fā)病趨勢一致，隨著年齡增長，冠心病狹窄程度逐漸加重；CAS患者以男性為主，冠脈病變組與正常病變組性別上存在差異（P＜0.05）；關(guān)于暈厥與冠脈痙攣的關(guān)系中，本研究資料顯示，CAS中冠脈正常組的90例患者發(fā)生暈厥23例，檢出率為24.5%，冠脈病變組暈厥檢出率為36.9%，差異無顯著性（P＞0.05），說明CAS患者發(fā)生暈厥與冠脈病變無明顯相關(guān)性；CAS發(fā)作時(shí)檢出心律失常110例，檢出率為55.8%，與國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相近[19]，其中CAS患者冠脈正常組（90例）中心律失常的檢出率為44.7%，與冠脈病變組（107例）心律失常檢出率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明CAS患者冠脈病變及狹窄與心律失常的發(fā)生率具有相關(guān)性；對(duì)于CAS患者特殊的發(fā)病機(jī)制及發(fā)作形式的多樣性，主要是由于冠脈血管痙攣導(dǎo)致的血管突然閉塞，與一般冠心病患者相比，其導(dǎo)致的心肌梗死發(fā)生跟冠脈狹窄是否相關(guān)也是本研究討論的問題之一。本研究中197例CAS患者，7例死亡病例均出現(xiàn)在冠脈病變組中，與冠脈正常組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Couti等[20]研究認(rèn)為存在CAS患者其預(yù)后很大程度取決于是否合并嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化一致，其中左冠脈痙攣組3例，右冠脈痙攣組1例，不定型組3例，5例冠脈造影提示多支病變，1例單支病變，1例心肌橋病變，痙攣發(fā)作過程中均出現(xiàn)了室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常，綜上特點(diǎn)，提示臨床上對(duì)于冠脈痙攣合并冠脈病變的男性患者應(yīng)提高相關(guān)惡性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，及早治療，預(yù)防心肌梗死的發(fā)生，改善預(yù)后。

綜上所述，CAS的發(fā)病機(jī)制及發(fā)病特點(diǎn)復(fù)雜且多樣性，與冠脈病變具有明顯相關(guān)性，進(jìn)一步應(yīng)用先進(jìn)的診療技術(shù)（IVUS）深入了解冠脈情況，進(jìn)一步明確診療方案是必要的，本文屬回顧性的臨床研究范疇，對(duì)文獻(xiàn)的納入及相關(guān)痙攣、誘因的分組標(biāo)準(zhǔn)等看法尚未見類似文獻(xiàn)報(bào)道，均屬于探索性研究，更多的臨床實(shí)踐和多中心、大樣本的深入研究是非常必要的。