薛雅紅，樊志敏（通信作者）

（南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院肛腸科 江蘇 南京 210022）

慢性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是臨床上常見的胃腸道疾病之一，患病率為15%[1]。排便協(xié)同失調(diào)（dyssynergic defecation，DD）是慢性便秘的一種常見類型，主要是恥骨直腸肌反常收縮引起的排便費力、排便不盡感、肛門梗阻感等表現(xiàn)[2]。目前臨床上診斷DD的主要影像學檢查為排糞造影，排糞造影被認為是評估便秘患者肛門直腸解剖結(jié)構(gòu)和功能的主要標準[3]，但患者會暴露于X線下。盆底超聲在診斷直腸前突、直腸黏膜內(nèi)套疊、盆底失弛緩等方面已體現(xiàn)了一定的價值和優(yōu)勢。本研究探討經(jīng)會陰結(jié)合經(jīng)肛門三維超聲對女性排便協(xié)同失調(diào)的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月期間南京市中醫(yī)院肛腸科收治的女性排便協(xié)同失調(diào)患者40例，設(shè)為DD組；同期招募女性無癥狀人群35名，設(shè)為無癥狀組。DD患者年齡29～75歲，平均（52.40±12.89）歲，慢性便秘嚴重度評分量表（CSS）為8～22分，平均（15.94±3.51）分；無癥狀人群年齡22～72歲，平均（51.34±12.23）歲，CSS 0～5（2.63±1.41）分。兩組CSS評分比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本研究通過南京市中醫(yī)院倫理委員會倫理審查批準（倫理審批號：KY2019010）。

DD患者納入標準：①符合功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準[4]；②直腸指診囑患者作Valsalva動作時，肛直角不變或變??；③肛門直腸測壓符合排便協(xié)同失調(diào)的表現(xiàn)[5]；④排糞造影力排時肛直角不變或變小。無癥狀人群納入標準：①否認肛門直腸及其他盆底手術(shù)史；②近6個月內(nèi)排便正常，無排便費力、肛門梗阻感、排便不盡感、手助排便等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)會陰超聲（transperineal ultrasound，TPUS）采用B-K Pro Focus 2202超聲儀及與其配套的B-K8802探頭，頻率（3～6）MHz，掃描范圍至少70°?；颊呷〗厥?，將探頭輕輕放置在陰阜與肛門邊緣之間的會陰上進行掃描，可以觀察到盆腔的幾乎所有解剖結(jié)構(gòu)。

1.2.2 經(jīng)肛門三維超聲（three-dimensional endoanal ultrasound scan，3D-EAUS） 采用B-K Pro Focus 2202超聲儀及與其配套的B-K 2050探頭，頻率（9～16）MHz，自探頭近端到遠端60 mm縱距完成55 s自動掃描?；颊呷∽髠?cè)臥位，將探頭緩緩放入肛門內(nèi)，三維成像從恥骨直腸肌上部一直到肛緣水平，清晰顯示肛管解剖結(jié)構(gòu)。

1.3 檢測指標

1.3.1 經(jīng)會陰超聲 ①肛直角：肛管、直腸后緣切線的夾角。②直腸前突：Valsalva動作時直腸遠端突出最頂端至肛管內(nèi)括約肌延長線的垂直距離，臨床大于10 mm有診斷意義[6]。③直腸黏膜內(nèi)套疊：Valsalva動作時，可見松弛的直腸壁內(nèi)陷至直腸腔內(nèi)。④腸疝：Valsalva動作時可見小腸環(huán)疝入直腸陰道隔，疝內(nèi)容物為不規(guī)則均勻回聲或毛玻璃樣外觀。⑤會陰下降：Valsalva動作肛直交界位于恥骨聯(lián)合水平線下方。⑥膀胱脫垂：Valsalva動作膀胱向下移位超過恥骨聯(lián)合水平線[7]。

1.3.2 經(jīng)肛門三維超聲 ①肛門內(nèi)括約肌、外括約肌、恥骨直腸肌完整性評估。②恥骨直腸肌角：恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣平行線與肛管垂線的夾角。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，釆用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)會陰超聲

2.1.1 肛直角 無癥狀人群靜息狀態(tài)肛直角104°～162°，平均（123.17±11.00）°，Valsalva動作時103°～152°，平均（126.66±9.85）°，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；DD患者靜息狀態(tài)肛直角97.9°～151°，平均（120.70±10.42）°，Valsalva動作時74.5°～138°，平均（112.05±12.53） °，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。Valsalva動作時兩組肛直角變化有顯著差異（P＜0.01），見表1。

表1 經(jīng)會陰超聲下兩組肛直角比較（，°）

表1 經(jīng)會陰超聲下兩組肛直角比較（，°）

注：組間比較*P＞0.05，△P＜0.01。

檢測狀態(tài) 無癥狀組（n=35） DD組（n=40）靜息 123.17±11.00 120.70±10.42*Valsalva 126.66±9.85 112.05±12.53△t 2.118 4.558 P 0.042 0.000

2.1.2 其他盆底功能障礙 兩組伴隨的其他盆底功能障礙表現(xiàn)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 經(jīng)會陰超聲下兩組伴隨其他盆底功能障礙表現(xiàn) 單位：例

2.2 經(jīng)肛門三維超聲

兩組患者肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌完整。無癥狀人群恥骨直腸肌角靜息狀態(tài)81.3°～95.4°，平均（88.53±2.90）°，Valsalva動作時81.9°～97.4°，平均（90.85±3.46）°，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。DD患者恥骨直腸肌角靜息狀態(tài)83.9°～98°，平均（88.89±2.57）°，Valsalva動作時79.2°～90°，平均（86.30±2.32）°，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。Valsalva動作時兩組恥骨直腸肌角比較有顯著差異（P＜0.01），見表3。

表3 經(jīng)肛門三維超聲下兩組恥骨直腸肌角比較（，°）

表3 經(jīng)肛門三維超聲下兩組恥骨直腸肌角比較（，°）

注：組間比較*P＞0.05，△P＜0.01。

檢測狀態(tài) 無癥狀組（n=35） DD組（n=40）靜息 88.53±2.90 88.89±2.57*Valsalva 90.85±3.46 86.30±2.32△t 4.931 8.616 P 0.000 0.000

3 討論

排便協(xié)同失調(diào)是一種復(fù)雜的、令人困擾的疾病，據(jù)報道60%的患者因此不能正常工作[8]。本病發(fā)病機制尚不清楚，考慮盆底肌運動不協(xié)調(diào)導(dǎo)致，但臨床上常伴有引起排便障礙的其他原因[9]。因此，臨床精準的診斷存在一定的挑戰(zhàn)。球囊排出試驗（BET）、肛門直腸測壓和排糞造影是本病三種主要的診斷方式。BET和肛門直腸測壓被認為是排便協(xié)同失調(diào)的一線診斷方法[10]。但這兩項檢查都不能提供導(dǎo)致排便障礙的異常結(jié)構(gòu)信息。傳統(tǒng)排糞造影被認為是評估盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能的參考標準，因為它具有在模擬排便過程中動態(tài)評估直腸排空的能力。研究顯示，若無法使用BET或肛門直腸測壓來評估，排糞造影應(yīng)被視為一線診斷檢查[11]。但排糞造影無法顯示整個盆底結(jié)構(gòu)、肛直角測量的可重復(fù)性有限。盆底超聲已被廣泛應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的評估，相對于排糞造影和MR，經(jīng)會陰超聲具有更高的診斷準確性和患者可接受性[12]。本研究將TPUS結(jié)合3D-EAUS，進一步明確兩種技術(shù)對DD的臨床診斷價值。

本研究采用TPUS檢測了DD患者及無癥狀人群的肛直角，結(jié)果顯示無癥狀人群Valsalva動作時肛直角大于靜息狀態(tài)，表示力排時恥骨直腸肌得到放松；而DD患者力排時肛直角明顯變小，代表恥骨直腸肌的反常收縮。TPUS檢測的肛直角可以直觀、精確地反映DD患者恥骨直腸肌的異常運動。以往研究采用TPUS觀察恥骨直腸肌的反常收縮，但未測量肛直角，缺少量化的指標[13]，或沒有與正常值進行比較[7]。關(guān)于直腸前突，本研究參照了10 mm的診斷標準，DD組45%（18/40）患者診斷直腸前突，無癥狀組有34.3%（12/35）。此外，DD患者中75%診斷直腸黏膜內(nèi)套疊，25%有膀胱脫垂的表現(xiàn)，無癥狀人群中分別為54.3%和17.1%；僅有1例患者合并腸疝，2例患者合并會陰下降，均在DD患者中發(fā)現(xiàn)。研究顯示，當多種盆底異常表現(xiàn)同時存在時，導(dǎo)致便秘嚴重程度增加的主要因素是不協(xié)調(diào)排便[14]。本研究顯示TPUS下的肛直角變化是診斷DD相對直觀、精確的指標。

經(jīng)肛門三維超聲在評估排便障礙性疾病方面也體現(xiàn)了一定的診斷價值和優(yōu)勢。本研究顯示，無癥狀人群Valsalva時恥骨直腸肌角明顯大于靜息狀態(tài)，表示恥骨直腸肌的放松；排便協(xié)同失調(diào)患者Valsalva動作時恥骨直腸肌角明顯小于靜息狀態(tài)，表示力排時恥骨直腸肌的反常收縮。與以往的研究相一致[15]，進一步確定恥骨直腸肌角是排便協(xié)同失調(diào)患者的診斷性指標。由于繪制角度的標準不同，本研究未對兩種技術(shù)的肛直角和恥骨直腸肌角進行比較。但是，無癥狀人群及DD患者力排時恥骨直腸肌異常運動的結(jié)果，顯示出兩種技術(shù)在診斷DD上顯著的一致性。

經(jīng)會陰超聲和經(jīng)肛門三維超聲都可以用于評估盆底功能障礙，肛直角和恥骨直腸肌角分別作為兩種技術(shù)診斷DD的重要影像學指標。經(jīng)會陰超聲可以發(fā)現(xiàn)其他盆底功能障礙，如膀胱脫垂、子宮脫垂等，臨床上幾乎無檢查禁忌證；經(jīng)肛門三維超聲在評估肛門肌肉完整性方面更為精準，同時能為肛門直腸及周圍感染性、占位性病變提供關(guān)鍵信息。兩種技術(shù)操作方面、無創(chuàng)、可重復(fù)性好，可以作為女性DD患者首選的篩查方法。