焦?jié)欉_(dá)，張?zhí)煲?，李順飛，盛卓琦，楊 悅，劉麗華*

1. 解放軍總醫(yī)院研究生院，北京 100853

2. 解放軍總醫(yī)院創(chuàng)新研究部醫(yī)院管理研究所，北京 100853

3. 解放軍總醫(yī)院腎臟病科，北京 100853

目前，我國公立醫(yī)院進(jìn)入了從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效、從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理、從注重物資要素轉(zhuǎn)向注重人才要素轉(zhuǎn)變的高質(zhì)量發(fā)展時(shí)期，醫(yī)務(wù)人員薪酬體系改革是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心內(nèi)容［1］。2016 年習(xí)近平總書記提出的“兩個(gè)允許”政策［2］、2021 年國務(wù)院印發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》［3］均為我國公立醫(yī)院薪酬制度改革指明了方向。完善醫(yī)務(wù)人員薪酬體系，建立符合中國特色的公立醫(yī)院薪酬制度，不僅可以激勵(lì)廣大醫(yī)務(wù)人員，更是社會(huì)風(fēng)尚的風(fēng)向標(biāo)，對(duì)行業(yè)的價(jià)值取向具有導(dǎo)向性意義。美國、英國等國家現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系制度建設(shè)起步較早，在醫(yī)務(wù)人員薪酬制度上取得了有益的經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒。本文通過比較國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員薪酬體系差異，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和舉措，為完善我國公立醫(yī)院薪酬制度、充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、有效盤活公立醫(yī)院人力資源提供借鑒。

1 國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員薪酬體系差異

1.1 薪酬水平全美最大醫(yī)生社區(qū)平臺(tái)Doximity公布了美國《2020 年醫(yī)生薪酬報(bào)告》，此報(bào)告是基于大約44 000 名每周至少工作40 h 的全職、有執(zhí)照的美國醫(yī)生完成的薪酬調(diào)查，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示2020 年美國醫(yī)生平均年薪為367 741 美元，約為社會(huì)平均工資的5 倍；在美國薪酬排名中前10 位的職業(yè)均為醫(yī)學(xué)相關(guān)職業(yè)［4］。英國醫(yī)生平均年薪約為社會(huì)平均工資的2.5～4 倍［5］，2019 年平均年薪約為138 000 美元［6］。澳大利亞職業(yè)薪酬排名中，前10 位中有5 個(gè)是與醫(yī)療相關(guān)的職業(yè)，平均年薪為305 000 美元［7］。日本醫(yī)生平均年薪為186 735 美元，其中神經(jīng)外科醫(yī)生在全社會(huì)職業(yè)薪酬排名中居第2 位［8］。法國職業(yè)薪酬排名中居第1 位的是外科醫(yī)生，其平均年薪為217 414 美元［9-10］。德國醫(yī)生平均年薪為183 000 美元［10］。澳大利亞、德國、法國、日本的醫(yī)生薪酬分別是社會(huì)平均工資的2、3.9、3.8、3 倍［11］。

張春瑜等［12］通過問卷自答的方式調(diào)查了我國三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)生的實(shí)際年收入，結(jié)果顯示我國醫(yī)務(wù)人員薪酬水平約為社會(huì)平均工資的1.5 倍，2019 年平均年收入為122 200 元（19 000 美元）?？傮w而言，我國公立醫(yī)院醫(yī)生的平均收入水平較低，與英、美等發(fā)達(dá)國家相比存在較大差距。

1.2 薪酬構(gòu)成美國醫(yī)生的薪酬主要包括基本工資和法定的各項(xiàng)獎(jiǎng)金與現(xiàn)金、非現(xiàn)金福利補(bǔ)貼，能力較為突出的醫(yī)生還可通過對(duì)外從事非診療活動(dòng)如臨床帶教、科研、產(chǎn)品銷售和專家鑒定等獲得額外收入；此外，美國公立醫(yī)院的醫(yī)生也可以從事一些私人業(yè)務(wù)來獲得更多薪酬［13-17］。英國專科醫(yī)生的薪酬主要包括：（1）基本工資，根據(jù)等級(jí)和年資高低設(shè)定；（2）項(xiàng)目津貼，往往是參與教學(xué)和科研的報(bào)酬；（3）即時(shí)服務(wù)津貼，即8 h 工作時(shí)間之外提供隨叫隨到的服務(wù)，這部分占總報(bào)酬的1%～8%；（4）倫敦地區(qū)服務(wù)津貼（因倫敦地區(qū)生活成本較高而發(fā)放的服務(wù)津貼）；（5）績效獎(jiǎng)金等。全科醫(yī)生薪酬主要包括：（1）最低收入保障（英國政府從2014 年起逐年減少其金額，最終在2021 年全部取消）；（2）根據(jù)簽約人頭計(jì)算的費(fèi)用；（3）根據(jù)“質(zhì)量與效果協(xié)議”（quality and outcome framework，QOF）計(jì)算的績效獎(jiǎng)勵(lì)；（4）額外服務(wù)、強(qiáng)化服務(wù)等項(xiàng)目補(bǔ)助［18-19］。

我國醫(yī)務(wù)人員薪酬實(shí)行績效工資制，包括基本工資、崗位工資、津貼補(bǔ)貼、社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)、績效工資、其他收入等［20］。大部分公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員也擔(dān)負(fù)教學(xué)、科研等工作，但在我國醫(yī)務(wù)人員薪酬構(gòu)成中沒有充分體現(xiàn)這部分的收入?？冃ЧべY制度有效激勵(lì)了公立醫(yī)院醫(yī)生的工作積極性，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，但也可能導(dǎo)致診療過程的趨利性，出現(xiàn)不合理的醫(yī)療行為甚至醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降［18］。相比較而言，英國、美國醫(yī)生薪酬構(gòu)成更加復(fù)雜，但基本工資占比較大，不會(huì)單純受到業(yè)務(wù)量的影響，減少了不合理醫(yī)療行為的發(fā)生概率，醫(yī)生的生存需求得到保障，這樣可能會(huì)激勵(lì)其追求更高的技術(shù)水平、崗位級(jí)別等方面的成長需要；同時(shí)政府允許并鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，擴(kuò)展其薪酬來源，提高其收入水平［21］。

1.3 薪酬制度美國醫(yī)務(wù)人員薪酬的相關(guān)政策制度并不是由政府直接參與制定，而是通過立法制定強(qiáng)有力的法律框架體系實(shí)施間接管理。1983 年，美國通過了《醫(yī)院法》，從法律層面對(duì)公立醫(yī)院的薪酬管理進(jìn)行規(guī)范，保證公立醫(yī)院薪酬水平由市場與政治因素共同決定。其中就明確了公立醫(yī)院每小時(shí)平均工資略低于私立非營利性醫(yī)院，但略高于私立營利性醫(yī)院［18］。以美囯最大的公立醫(yī)療系統(tǒng)——美國聯(lián)邦退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)（The Veterans Affairs Health Care System）為例，該系統(tǒng)依據(jù)聯(lián)邦立法為其所有雇員的薪酬體系制定相應(yīng)條款，明確薪酬構(gòu)成，按?？品诸惔_定不同薪酬水平及相應(yīng)漲薪機(jī)制與晉升提薪辦法［13］。

英國公立醫(yī)療體系是發(fā)達(dá)國家中比較完善且成立最早的公立醫(yī)療系統(tǒng)。1948 年，英國就建立了國家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health System，NHS），絕大多數(shù)服務(wù)于NHS 的醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)取政府支付的固定工資，相應(yīng)的工資標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)由衛(wèi)生部制定［22］。英國公立醫(yī)院薪酬制度也有著詳細(xì)的等級(jí)劃分，以護(hù)理人員為例，其工資級(jí)別為2 級(jí)至9 級(jí)，年薪從14 000 英鎊到10 000 英鎊不等［23］。

我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬制度處于事業(yè)單位薪酬制度的大框架下，同時(shí)也融合了市場經(jīng)濟(jì)的部分特征。我國公立醫(yī)院薪酬制度雖然經(jīng)過多次改革，從崗位工資制到現(xiàn)行的績效工資制，但薪酬體系仍然沒能突破傳統(tǒng)的崗位工資制度，也尚未建立起一套符合醫(yī)務(wù)人員特點(diǎn)的薪酬制度法規(guī)。這也是當(dāng)前我國公立醫(yī)院薪酬制度體系在公立醫(yī)院回歸公益性的大背景下，不能更好地提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的原因之一［23］。

1.4薪酬影響因素

1.4.1 教育投入在美國成為醫(yī)生首先要經(jīng)歷4 年本科基礎(chǔ)教育，通過遴選后進(jìn)行4 年的醫(yī)學(xué)院校教育，完成后將被授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（medical doctor）；畢業(yè)后需要向有資格舉辦全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的院方提交申請(qǐng)，經(jīng)過選拔，參加為期3 年的訓(xùn)練才能獲得醫(yī)師資格證書（“4＋4＋3”模式）。在此之后，每隔6 年醫(yī)生必須獲得醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育300 學(xué)分，以保持其基本醫(yī)學(xué)素質(zhì)并保證緊跟醫(yī)學(xué)進(jìn)步。醫(yī)師準(zhǔn)入的高門檻與教育投入決定了其高薪酬的合理性［13,24-25］。英國的全科醫(yī)學(xué)教育體系包括5 年醫(yī)學(xué)本科階段教育、2 年臨床基礎(chǔ)訓(xùn)練、3 年全科臨床培訓(xùn)，之后才能成為執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師（“ 5＋2＋3 ”模式）［26-27］。因此，醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)成本高、投入大，這是美國、英國醫(yī)務(wù)人員高收入受到社會(huì)廣泛認(rèn)可的內(nèi)在原因。我國醫(yī)務(wù)人員教育背景主要是5 年臨床醫(yī)學(xué)本科教育加3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3 年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育（“ 5＋3 ”模式），教育投入低于美國、英國等國家［28］。

1.4.2 職業(yè)特點(diǎn)美國醫(yī)生的薪酬水平受到經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、專業(yè)復(fù)雜性等10 大要素的影響［13］。以2020 年美國醫(yī)生平均年薪最高的神經(jīng)外科醫(yī)生為例，其平均年收入為746 544 美元［4］，主要是因?yàn)樯窠?jīng)外科手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，需要更高級(jí)培訓(xùn)和更長規(guī)培期。英國醫(yī)生工薪水平主要以“崗位含金量”為基礎(chǔ)［19］?！皪徫缓鹆俊笔褂肗HS 崗位評(píng)估計(jì)劃（The NHS Job Evaluation Scheme）進(jìn)行評(píng)估，包含16 個(gè)要素，每個(gè)要素分為5～8 個(gè)等級(jí)，按照不同的權(quán)重影響著衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員薪金水平的高低［29-31］。我國醫(yī)務(wù)人員之間的薪酬差異大部分來源于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，其次與專業(yè)、職稱、學(xué)歷相關(guān)［32］。此外，我國醫(yī)務(wù)人員薪酬在不同地區(qū)之間、不同醫(yī)院之間差異也較大。

總之，與美國、英國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)務(wù)人員薪酬體系相比，我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬體系在薪酬水平、薪酬構(gòu)成、薪酬制度、薪酬影響因素等方面均存在較大差異（表1）。

表1 國外醫(yī)生薪酬體系與我國的比較

2 我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革重點(diǎn)

2.1 完善公立醫(yī)院薪酬管理制度醫(yī)務(wù)人員薪酬政策是為整體衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略服務(wù)的，目的是要對(duì)醫(yī)生形成正確的激勵(lì)，保證有一支能提供有質(zhì)量保障的醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，而不是單純保護(hù)醫(yī)生群體的利益。因此，我國也應(yīng)當(dāng)制定符合醫(yī)務(wù)人員薪酬特點(diǎn)的制度法規(guī)，明確標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬體系制定的基本原則應(yīng)把握以下要素：效率、公平、服務(wù)質(zhì)量、關(guān)鍵崗位、向高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜、崗位責(zé)任、以工作量為依據(jù)、分級(jí)分類、建立長效機(jī)制、以績效考核為依據(jù)、提高待遇水平、差距合理、考慮對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)、服務(wù)對(duì)象的滿意度。應(yīng)建立一個(gè)薪酬水平較高、薪酬構(gòu)成以基本工資（以崗位、職稱、年資為基礎(chǔ)的固定工資）為主、輔以超額工作的津貼補(bǔ)貼及具有中長期激勵(lì)效果的獎(jiǎng)勵(lì)性工資的薪酬制度［32-33］。

2.2 動(dòng)態(tài)調(diào)整薪酬水平醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平應(yīng)參考3 個(gè)維度。第1 個(gè)維度是醫(yī)生薪酬與社會(huì)平均工資倍數(shù)關(guān)系，也就是提高醫(yī)生職業(yè)與其他職業(yè)的比較優(yōu)勢。美、英等發(fā)達(dá)國家醫(yī)生的薪酬為社會(huì)平均工資的2～5 倍［4-5］，我國醫(yī)生薪酬水平也應(yīng)處于這個(gè)范圍。第2 個(gè)維度是醫(yī)生薪酬水平的職業(yè)排位，也就是醫(yī)生的相對(duì)薪酬水平。參照國際發(fā)達(dá)國家醫(yī)生薪酬水平，應(yīng)讓醫(yī)生的薪酬水平處于薪酬水平職業(yè)排位的前10%，體現(xiàn)醫(yī)生應(yīng)有的社會(huì)地位。第3 個(gè)維度是醫(yī)生目前的實(shí)際收入，也就是醫(yī)生的絕對(duì)薪酬水平，這是既得利益原則，即合理的薪酬水平。這個(gè)薪酬水平的設(shè)定要依據(jù)我國的衛(wèi)生人力供求狀況和衛(wèi)生人力發(fā)展戰(zhàn)略而定［32］。

2.3 建立規(guī)范化的績效考評(píng)機(jī)制我國大多數(shù)公立醫(yī)院采用院、科兩級(jí)全成本核算，既往的模式雖然激勵(lì)了醫(yī)生工作熱情，但弊端是將醫(yī)生薪酬與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用掛鉤，導(dǎo)致“大處方”與“過度診療”等問題頻繁發(fā)生。隨著績效薪酬改革的推進(jìn)，這一問題有所改善，但各地區(qū)、各醫(yī)院之間還未建立規(guī)范的績效考評(píng)機(jī)制。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)借鑒平衡記分卡、關(guān)鍵績效指標(biāo)等績效考評(píng)方式，建立符合醫(yī)院特點(diǎn)的績效考評(píng)機(jī)制。首先，公立醫(yī)院要貫徹落實(shí)《國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核操作手冊(cè)（2020 版）》要求，明確發(fā)展方向；其次，醫(yī)院要根據(jù)各科室、崗位特征對(duì)工作量、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度、貢獻(xiàn)大小等指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重賦值，并隨著醫(yī)院的發(fā)展不斷調(diào)整優(yōu)化；此外，為保障公立醫(yī)院的公益性，需要在這個(gè)過程中引導(dǎo)醫(yī)生開展合理診療，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性特點(diǎn)［34］。

2.4 優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員全過程教育培訓(xùn)醫(yī)生薪酬的提高有賴于醫(yī)生隊(duì)伍的高質(zhì)量發(fā)展。與發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)教育（如英國的“ 5＋2＋3 ”模式、美國的“ 4＋4＋3 ”模式）相比，我國以“5＋3”為主體、“3＋2”（3 年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃? 年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）作為補(bǔ)充的培養(yǎng)模式在醫(yī)生培養(yǎng)所投入的時(shí)間方面基本持平，但發(fā)達(dá)國家更加重視標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)［28］。此外，我國的醫(yī)生平均學(xué)歷與發(fā)達(dá)國家相比嚴(yán)重偏低。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2015年發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》的數(shù)據(jù)顯示，在2014 年參與調(diào)研的人員中，學(xué)歷層次為大專者占13%，本科占48%，碩士占27%，博士占12%［35］。除了臨床教育，還應(yīng)注重醫(yī)生科研教學(xué)。激勵(lì)醫(yī)生開展科研教學(xué)工作、完成更多科研成果轉(zhuǎn)化，從而有利于提高醫(yī)生的臨床診療能力和保健預(yù)防水平。只有保證醫(yī)生群體的高價(jià)值，其職業(yè)的含金量才能提升，提高醫(yī)生薪酬水平才能受到社會(huì)各界廣泛認(rèn)同。

3 小 結(jié)

習(xí)近平總書記指出，要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，廣大醫(yī)務(wù)工作者是人民生命健康的守護(hù)者。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的保護(hù)、關(guān)心、愛護(hù)，提高醫(yī)務(wù)人員社會(huì)地位。“抱薪者不可使其凍斃于風(fēng)雪”，目前醫(yī)療改革已進(jìn)入深水區(qū)，按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related group，DRG）/按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP）的醫(yī)保支付方式改革對(duì)保持公立醫(yī)院的公益性提出了更高要求，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革及薪酬體制改革已迫在眉睫。目前我國對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支出占比遠(yuǎn)低于世界平均水平，要積極借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在學(xué)習(xí)其制度與方法的同時(shí)更要大膽探索與創(chuàng)新，將主流世界的醫(yī)療框架體系與我國國情有機(jī)整合，建立具有中國特色的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬體系。