姚 蓋，周至游，劉 洋，汪滋民

海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科，上海 200433

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）撕裂是骨科研究最多的損傷之一，其在運(yùn)動(dòng)要求較高的群體中受關(guān)注程度更高［1-3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ACL 撕裂的年發(fā)病率為68.6/10 萬，男性的發(fā)病率明顯高于女性［3］。ACL 撕裂會(huì)導(dǎo)致脛骨近端相對(duì)于股骨遠(yuǎn)端的前向和旋轉(zhuǎn)松弛，手術(shù)治療可以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)及防止關(guān)節(jié)軟骨和半月板進(jìn)一步損傷，使其在患者日常生活和體育活動(dòng)中最大限度地發(fā)揮功能。在過去的50 多年里，隨著對(duì)ACL 解剖和生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的提高，前交叉韌帶重建（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）的手術(shù)方式也不斷豐富和進(jìn)步，已達(dá)到關(guān)節(jié)鏡下解剖重建水平［4］。但隨著ACLR 手術(shù)量的增多，文獻(xiàn)報(bào)道中ACL 移植失敗的病例也越來越多，移植物再撕裂率高達(dá)6%［1,5］。而且研究表明，目前單純的ACLR 技術(shù)不能有效減少旋轉(zhuǎn)松弛［6］，ACLR 術(shù)后旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定也受到更多外科醫(yī)師的關(guān)注。多項(xiàng)研究通過軸移試驗(yàn)檢測(cè)ACLR 術(shù)后膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，單束ACLR 術(shù)后殘余軸移陽性率為10%～20%［7-8］。關(guān)于雙束ACLR 技術(shù)控制旋轉(zhuǎn)松弛的能力也有爭(zhēng)議。Karikis 等［9］和Suomalainen 等［10］比較了雙束ACLR 和單束ACLR 的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者在軸移陽性率方面沒有差異。Kernkamp 等［11］報(bào)道ACLR 術(shù)后軸移試驗(yàn)陽性的患者高達(dá)25%，而軸移試驗(yàn)陽性與更差的功能結(jié)果和患者滿意度相關(guān)［12］，患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定也通常是由膝關(guān)節(jié)的軸移引起。因此，為解決膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定問題，前外側(cè)結(jié)構(gòu)（anterolateral structure，ALS）如髂脛束和前外側(cè)韌帶（anterolateral ligament，ALL）再次引起了大家的廣泛關(guān)注。本文綜述了ALS 的解剖學(xué)研究、類等長(zhǎng)點(diǎn)研究及ACL 和ALS 聯(lián)合重建的手術(shù)指征、手術(shù)方法等。

1 ALS 的解剖學(xué)研究

關(guān)于ALL 的解剖，目前仍有爭(zhēng)論。Ingham 等［13］對(duì)24 個(gè)不同動(dòng)物物種的58 個(gè)膝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行了解剖，無一例標(biāo)本發(fā)現(xiàn)ALL。在對(duì)人體標(biāo)本的研究中，ALL 的發(fā)現(xiàn)率也不盡相同，為12%～100%［14-18］。Claes 等［19］2013 年 報(bào) 道 了ALL 的 解 剖 結(jié) 構(gòu)，再次引起了大家對(duì)ALL 的研究熱情，大量的研究對(duì)ALL 的解剖進(jìn)行了探索，但對(duì)其附著點(diǎn)的描述有很大差異（圖1）。Watanabe 等［17］對(duì)94 具尸體進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)ALL 在股骨、脛骨有不同的附著點(diǎn)，并根據(jù)這些附著點(diǎn)位置的不同進(jìn)行ALL 分型。Daggett 等［16］和Dodds 等［20］對(duì)ALL 的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ALL 股骨附著點(diǎn)位于股骨外上髁后部和近端或直接在股骨外上髁上，而Claes 等［19］則認(rèn)為ALL 的股骨附著點(diǎn)位于外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)的稍前方。2014 年Helito 等［21］研究了ALL 的影像學(xué)標(biāo)志點(diǎn)，認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上，ALL 的股骨附著點(diǎn)大約位于外側(cè)髁前后徑的47%（距前方），布魯門薩線下3.7 mm；ALL 的脛骨附著點(diǎn)大約位于關(guān)節(jié)線下方7.0 mm，位于脛骨平臺(tái)的53.2%（距前方）?？傮w來看，相對(duì)于股骨附著點(diǎn)的差異性，ALL 脛骨附著點(diǎn)的爭(zhēng)議較小，多位于Gerdy 結(jié)節(jié)和腓骨頭的中間。

圖1 不同研究中ALL 的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)示意圖Fig 1 Schematic diagram of anatomy of ALL in different studies

2 ALS 的類等長(zhǎng)點(diǎn)研究

Zens 等［22］在膝關(guān)節(jié)標(biāo)本上使用高彈性電容性應(yīng)變計(jì)固定在ALL 的股骨和脛骨止點(diǎn)，將膝關(guān)節(jié)標(biāo)本在屈曲0°～90°、內(nèi)外旋25°范圍的不同角度被動(dòng)活動(dòng)，測(cè)量記錄ALL 長(zhǎng)度，同時(shí)與0°伸直中立位ALL 長(zhǎng)度對(duì)比，得到相對(duì)長(zhǎng)度變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)ALL 是非等長(zhǎng)韌帶，在內(nèi)旋條件下，長(zhǎng)度隨屈曲角度的增大而變長(zhǎng)，在膝關(guān)節(jié)屈曲90°可以觀察到最大長(zhǎng)度。Helito 等［23］用直徑2 mm 的金屬針插入ALL 的股骨和脛骨止點(diǎn)，而后對(duì)膝關(guān)節(jié)標(biāo)本在伸直位及屈曲30°、60°、90°位分別進(jìn)行CT 掃描，收集測(cè)量?jī)牲c(diǎn)之間的距離。研究發(fā)現(xiàn)ALL 在0°～30°位平均長(zhǎng)度增加（3.99±4.7）%，30°～60°位平均長(zhǎng)度增加（4.20±3.2）%，60°～90°位平均長(zhǎng)度增加（7.45±4.8）%。結(jié)果表明ALL 在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)沒有明顯等長(zhǎng)性，因此在ALL 重建過程中，若固定點(diǎn)不在類等長(zhǎng)點(diǎn)時(shí)，重建后韌帶的長(zhǎng)度及張力會(huì)隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)而有較大改變，發(fā)生膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、移植物撕裂或松弛等并發(fā)癥，導(dǎo)致對(duì)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性控制不佳、術(shù)后殘存軸移現(xiàn)象等。因此，確定最合適的類等長(zhǎng)點(diǎn)是ALL 重建手術(shù)的關(guān)鍵。Kurosawa 等［24］對(duì)膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了等長(zhǎng)點(diǎn)研究，發(fā)現(xiàn)等長(zhǎng)點(diǎn)位于脛骨的Gerdy 結(jié)節(jié)至股骨干骺連接處的近端和后部（圖 2）。Sidles 等［25］應(yīng)用數(shù)字化儀器對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶進(jìn)行了等長(zhǎng)點(diǎn)研究，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)ALL 的最等長(zhǎng)位置位于脛骨的Gerdy 結(jié)節(jié)和股骨外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)的后方（接近于股骨外上髁和軟骨邊緣的中點(diǎn)）。Krackow 和Brooks［26］在外側(cè)關(guān)節(jié)外腱固定術(shù)（lateral extra-articular tenodesis，LET）的研究中所定位的股骨F9 等長(zhǎng)點(diǎn)（距離外側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn)相對(duì)較遠(yuǎn)的近端和后部）也受到許多研究者的認(rèn)同，但同時(shí)作者認(rèn)為為了更好地功能重建，脛骨等長(zhǎng)點(diǎn)可適當(dāng)移至Gerdy 結(jié)節(jié)前方（圖2）。由于類等長(zhǎng)點(diǎn)研究大多是基于LET術(shù)式，其脛骨等長(zhǎng)點(diǎn)的定位多選擇Gerdy 結(jié)節(jié)，而其股骨等長(zhǎng)點(diǎn)的定位尚無一致意見。Kernkamp 等［27］于2017 年通過MRI 及雙平面X 線片技術(shù)，結(jié)合ALL解剖附著點(diǎn)進(jìn)行了等長(zhǎng)點(diǎn)研究，認(rèn)為股骨上最等長(zhǎng)的附著點(diǎn)應(yīng)位于外側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn)的后方和遠(yuǎn)端（圖2）。然而，由于對(duì)ALL 解剖認(rèn)識(shí)的差異，基于ALL 重建技術(shù)的類等長(zhǎng)點(diǎn)探索還有許多不同的見解，還需更多的研究結(jié)果提供可靠的依據(jù)。

圖2 不同研究中ALL 的類等長(zhǎng)點(diǎn)示意圖Fig 2 Schematic diagram of isometry of ALL in different studies

3 ACL 聯(lián)合ALS 重建的手術(shù)指征

準(zhǔn)確識(shí)別單純ACL 重建術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)較高的患者是實(shí)施ACL 聯(lián)合ALS 重建術(shù)的前提，也就是說將手術(shù)的必要性作為ALS 重建的指征。正因如此，每個(gè)外科團(tuán)隊(duì)對(duì)ALS 重建的理解不同，其適應(yīng)證也不盡相同。

Vundelinckx 等［28］采用的手術(shù)適應(yīng)證：高度旋轉(zhuǎn)松弛（軸移試驗(yàn)Ⅱ～Ⅲ度）；年齡＜25 歲；全身廣泛韌帶松弛；膝關(guān)節(jié)過伸＞10°；有重返涉及旋轉(zhuǎn)、接觸等運(yùn)動(dòng)的愿望。Sonnery-Cottet 等［29］采用的手術(shù)適應(yīng)證：年齡＜30 歲；ACL 翻修術(shù)；慢性ACL 損傷；參與涉及旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)；軸移試驗(yàn)強(qiáng)陽性；內(nèi)側(cè)半月板修補(bǔ)；脛骨前移＞7 mm；Segond 骨折。ALL 專家小組于2017 年發(fā)表共識(shí)，認(rèn)為對(duì)于進(jìn)行ACLR 的患者，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行ALL重建，但在符合1 個(gè)決定性標(biāo)準(zhǔn)或2 個(gè)次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，考慮行ACL 聯(lián)合ALS 重建［30］。其決定性標(biāo)準(zhǔn)：ACL 翻修病例中有明顯前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定者；初次ACLR 術(shù)前軸移試驗(yàn)Ⅱ～Ⅲ度；影像學(xué)提示有Segond 骨折；全身多韌帶松弛（Beighton 評(píng)分≥4 分）或膝關(guān)節(jié)反屈（＞10°）；從事膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)人群。次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)側(cè)ACL 損傷；拉赫曼試驗(yàn)雙膝差值＞7 mm；MRI 掃描見深的股骨外側(cè)髁切跡征；年齡＜25 歲。

還有很多團(tuán)隊(duì)提出不同的標(biāo)準(zhǔn)，但綜合來看，ALS 重建比較共識(shí)的適應(yīng)證至少應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前顯著的軸移試驗(yàn)Ⅱ～Ⅲ度；（2）從事旋轉(zhuǎn)動(dòng)作的高水平運(yùn)動(dòng)；（3）有Segond 骨折；（4）ACL 翻修術(shù)；（5）全身廣泛的韌帶松弛或膝關(guān)節(jié)反屈。而年齡、拉赫曼試驗(yàn)雙膝差值＞7 mm、深的股骨外側(cè)髁切跡征［31］、合并外側(cè)半月板根部損傷、慢性ACL 損傷（病程＞12 個(gè)月）等也應(yīng)納入ALS 重建的考慮范圍。

對(duì)于伴有過大脛骨平臺(tái)后傾角（＞12°）的初次ACL 損傷，是否納入ALS 重建的適應(yīng)證，目前尚無足夠的證據(jù)。脛骨平臺(tái)后傾角過大使ACL 移植物受力增加，導(dǎo)致手術(shù)失敗率增加，針對(duì)此類患者，有研究者認(rèn)為脛骨近端前方閉合截骨術(shù)可以起到保護(hù)ACL 移植物作用，并且可以防止脛骨前移，提高膝關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定性［32-33］。因此許多研究者將脛骨平臺(tái)后傾角＞12°的二次翻修手術(shù)納入脛骨近端前方閉合截骨的手術(shù)指征［34-35］。而Hees 和Petersen［34］將脛骨平臺(tái)后傾角＞15°的初次ACL 損傷納入行ACLR 聯(lián)合脛骨近端前方閉合截骨術(shù)的考慮范圍；Song 等［32］對(duì)初次ACL損傷合并脛骨平臺(tái)后傾角＞15°、脛骨向前半脫位＞10 mm、慢性半月板后角損傷（病程＞6 個(gè)月）的患者進(jìn)行了脛骨近端前方閉合截骨術(shù)，術(shù)后至少隨訪2 年，認(rèn)為初次ACLR 合并脛骨近端前方閉合截骨可以很好地改善此類患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但對(duì)于初次ACL 損傷合并脛骨平臺(tái)后傾角過大的患者，行脛骨前方閉合截骨術(shù)的指征仍不明確。而Rahnemai-Azar 等［36］發(fā)現(xiàn)高度旋轉(zhuǎn)松弛患者的脛骨平臺(tái)后傾角顯著增大；Brandon 等［37］發(fā)現(xiàn)在軸移試驗(yàn)過程中，更大的脛骨平臺(tái)后傾角會(huì)導(dǎo)致脛骨前向移位增加，最終導(dǎo)致高度軸移。換言之，高度軸移（軸移試驗(yàn)Ⅱ～Ⅲ度）患者中有一部分是由于脛骨后傾角過大所致，對(duì)于此類患者，采用ALL 重建術(shù)、脛骨近端前方閉合截骨術(shù)還是兩者聯(lián)合的術(shù)式尚無定論，仍需要更多的研究來說明過大的脛骨平臺(tái)后傾角與殘余旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性的關(guān)系，以及更多相關(guān)病例的隨訪觀察結(jié)果證實(shí)以上術(shù)式的有效性。

4 ALS 重建的手術(shù)方法

許多研究表明膝關(guān)節(jié)ALS 在限制膝關(guān)節(jié)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)松弛方面具有重要作用［38-39］。這些結(jié)構(gòu)，特別是ALL，可能是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵［38］。對(duì)ALL 強(qiáng)度的研究有助于推測(cè)前外側(cè)韌帶 重 建 術(shù)（anterolateral ligament reconstruction，ALLR）在控制脛骨旋轉(zhuǎn)時(shí)所需的強(qiáng)度，并指導(dǎo)對(duì)移植物的選擇。Wytrykowski 等［40］對(duì)13 具尸體標(biāo)本進(jìn)行了研究，ALL 的破壞載荷為141 N，股薄肌腱為200.7 N，髂脛束為161.1 N。因此在理論上，通常外周韌帶移植物的強(qiáng)度足以進(jìn)行ALLR，但股薄肌的剛度約是ALL 的6 倍（131.7 N/mm vs 21 N/mm），總體來說髂脛束的機(jī)械性能（剛度為39.9 N/mm）與ALL 最為相似。也有報(bào)道使用人工合成材料重建ALS，同樣取得良好的結(jié)果［41］。從重建術(shù)式來看，ALS 重建既可以獨(dú)立于ACLR 進(jìn)行，也可以與ACL 一體重建。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，ALS 重建的具體方法大致可分為兩大類：LET 和ALLR。

4.1 LETLET 被認(rèn)為是功能性重建，而不是解剖重建，因?yàn)長(zhǎng)ET 控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)松弛的原理不是重建一個(gè)明確定義的韌帶，而是限制脛骨的過度內(nèi)旋。根據(jù)LET 所用移植物及術(shù)式的不同，主要有以下幾種經(jīng)典的手術(shù)方式。

4.1.1 Lemaire術(shù)Lemaire術(shù)首次報(bào)道于1967年，此術(shù)式使用一條長(zhǎng)18 cm、寬1 cm 的髂脛束，遠(yuǎn)端附著于Gerdy 結(jié)節(jié)上，通過2 個(gè)骨隧道來固定這個(gè)移植物：股骨隧道位于股骨外上髁后上方，靠近外側(cè)副韌帶的附著處；脛骨隧道穿過脛骨近端外側(cè)的Gerdy 結(jié)節(jié)。移植物通過外側(cè)副韌帶下方穿過股骨隧道，然后從外側(cè)副韌帶下方通過，最后通過脛骨隧道回到Gerdy 結(jié)節(jié)。移植物于膝關(guān)節(jié)中立位屈曲30°時(shí)與其自身編織縫合固定。

4.1.2 改良Lemaire術(shù) 為了簡(jiǎn)化經(jīng)典的Lemaire術(shù)，許多術(shù)者對(duì)其進(jìn)行了改良。在髂脛束中部獲取寬1 cm 移植物，保留其在Gerdy 結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)端附著點(diǎn)，向近端分離＞10 cm 并切斷，縫線編織縫合游離端，將其穿過外側(cè)副韌帶深面，固定于外側(cè)副韌帶的股骨止點(diǎn)后上方，移植物于膝關(guān)節(jié)中立位屈曲60°時(shí)用擠壓螺釘固定于股骨隧道內(nèi)。

4.1.3 MacIntosh術(shù)該術(shù)式是將髂脛束從中部切開，保留其在Gerdy 結(jié)節(jié)的附著處。從外側(cè)副韌帶深部穿過，在肌間隔處形成環(huán)，然后于膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)縫合固定。

4.2 ALLRALLR 目前尚無統(tǒng)一術(shù)式，在骨隧道定位、移植物固定時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角度、重建方式及移植物的固定方式等方面各有不同。

4.2.1 骨隧道定位（1）股骨隧道定位。由于解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的不同，在報(bào)道的手術(shù)技術(shù)中，股骨隧道的定位大致分為2 類，分別位于股骨外上髁或外側(cè)副韌帶的前方和后方。多數(shù)股骨隧道的定位位于股骨外上髁的后方。Helito 等［42］描述了在股骨外上髁后方和近端建立股骨隧道，布魯門薩線下3～4 mm。Chahla 等［43］使用外側(cè)副韌帶止點(diǎn)近端和后部約5 mm 的點(diǎn)。2017 年，ALL 專家共識(shí)建議在股骨外上髁近端8 mm 和后部4 mm 處建立股骨隧道［30］。還有些學(xué)者選擇在股骨外上髁和外側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn)前側(cè)進(jìn)行股骨側(cè)的固定［41,44］。Katakura 等［45］選擇12 具新鮮冷凍的半骨盆下肢對(duì)不同股骨隧道定位的ALS 重建后膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了生物力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)股骨隧道位置外上髁后方4 mm 和近端8 mm處ALS 重建在減少前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性方面發(fā)揮了作用，在所測(cè)量的位置中最有效。Zhao 等［46］的ALS 重建術(shù)在骨隧道定位的選擇上與以上介紹的方式不同，聯(lián)合雙束ACLR，其ALS 的股骨隧道定位于股骨外上髁的后方和遠(yuǎn)端，脛骨隧道定位于Gerdy 結(jié)節(jié)中央。

（2）脛骨隧道定位。與解剖學(xué)研究結(jié)果類似，脛骨隧道的選擇較為統(tǒng)一。文獻(xiàn)報(bào)道，脛骨隧道的位置大多位于Gerdy 結(jié)節(jié)和腓骨中點(diǎn)，在外側(cè)關(guān)節(jié)線下方5～10 mm 處［30,42,44,47-48］。ALLR 的骨隧道定位示意圖見圖3。

圖3 ALLR 的骨隧道定位示意圖Fig 3 Schematic diagram of bone tunnel positioning of ALLR

解剖和等長(zhǎng)點(diǎn)的不一致導(dǎo)致了各種手術(shù)方式骨隧道位置選擇的不同，亟待尋找一種理想方式。在大量研究基礎(chǔ)上，有學(xué)者在解剖位置和等長(zhǎng)位置之間取折衷點(diǎn)，建議脛骨隧道應(yīng)建立在Gerdy 結(jié)節(jié)和ALL 插入點(diǎn)（Gerdy 結(jié)節(jié)與腓骨頭中點(diǎn)）之間的線上，股骨隧道應(yīng)建立在外上髁的近端和后方［49］。這與上述的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。

4.2.2 移植物固定時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角度ALLR 固定的合適角度尚無一致意見。在屈膝30°［38］、45°～60°［40］、60°～90°［36］等角度固定韌帶均有報(bào)道。Lutz［49］采用在膝關(guān)節(jié)接近完全伸直、脛骨處于中立位時(shí)拉緊并固定韌帶。ALL 專家小組［24］也建議應(yīng)當(dāng)在伸直的中立位固定韌帶。

4.2.3 重建方式均可采用單束或雙束重建，多數(shù)文獻(xiàn)描述的是單束重建。ALL 專家小組的意見是在股骨端選擇理想的位置后，在脛骨端使用雙束（“Δ”形）結(jié)構(gòu)，以模擬ALL 原有的解剖結(jié)構(gòu)［24］。ALL 移植物在股骨側(cè)可以與ACL 共隧道，這樣移植物可以一體化，ACL 部分粗，ALL 部分細(xì)（Zhao等［45］使用的技術(shù)），也可采用2 條移植物、股骨雙隧道分別重建ALL 或ACL。

4.2.4 移植物固定方式在大多數(shù)文獻(xiàn)中脛骨和股骨都采用同一種固定方式，有的采用界面螺釘固定韌帶［37,40］，有的采用縫合錨釘［36,38］。也有其他的移植物固定方式，如馮華團(tuán)隊(duì)在脛骨端使用“門”型釘固定，在股骨端使用擠壓釘固定［50］；Wagih 和Elguindy［41］采用紐扣鋼板等。

5 ACLR 聯(lián)合ALS 重建術(shù)后的結(jié)果

理論上認(rèn)為聯(lián)合手術(shù)可以減少ACL 移植物受力，起到保護(hù)ACL 移植物的作用。既往的生物力學(xué)研究表明ALS 具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用，因此聯(lián)合手術(shù)可能會(huì)降低移植物撕裂率、提高膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并使患者最終恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平也成為我們的預(yù)期。

5.1 ACLR 聯(lián)合LET的臨床結(jié)果多項(xiàng)研究進(jìn)行了單獨(dú)ACLR 與ACLR 聯(lián)合LET 的結(jié)果比較，其中絕大多數(shù)為小型回顧性研究，為數(shù)不多的前瞻性研究納入的患者數(shù)量也較少。Rezende 等［51］的meta分析發(fā)現(xiàn)單獨(dú)ACLR 和ACLR 聯(lián)合LET 手術(shù)的移植物撕裂率沒有差異。而另有研究表明，當(dāng)同時(shí)進(jìn)行LET，移植物再撕裂率有降低的趨勢(shì)。Noyes 等［52］發(fā)現(xiàn)ACLR聯(lián)合LET 時(shí)表現(xiàn)出明顯較低的移植物再撕裂率。在旋轉(zhuǎn)控制方面，Song 等［53］分析了7 項(xiàng)研究共326 例患者的資料，發(fā)現(xiàn)接受ACLR 聯(lián)合LET 治療患者的殘余軸移陽性率（13.3%）顯著低于僅接受ACLR 治療的患者（27.2%）。Rezende 等［51］還發(fā)現(xiàn)，與接受聯(lián)合手術(shù)的患者相比，接受單獨(dú)ACLR 的患者國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分沒有差異；兩組的Tegner-Lysholm 活動(dòng)評(píng)分或能夠恢復(fù)到先前活動(dòng)水平的患者比例差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從既往研究來看，施行LET 術(shù)往往會(huì)有加速骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的困擾［54］。有報(bào)道稱，LET 尤其是在前外側(cè)關(guān)節(jié)囊完整的情況下［55］會(huì)導(dǎo)致內(nèi)旋過度受限，從而導(dǎo)致脛骨關(guān)節(jié)間隙變小，加速骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。Yamaguchi 等［56］發(fā)現(xiàn)，在ACLR 聯(lián)合LET 術(shù)后24 年的隨訪中，71%的患者出現(xiàn)中度或重度骨關(guān)節(jié)炎，明顯高于單純ACLR 的16%。然而，近年來Ferretti 等［57］對(duì)接受LET 術(shù)的患者進(jìn)行了至少10 年的隨訪，結(jié)果證明聯(lián)合LET 術(shù)不會(huì)增加骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。這也與其他一些研究結(jié)論［58-59］一致，先前報(bào)道的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率增加的可能原因是術(shù)后過于謹(jǐn)慎的康復(fù)方案，如術(shù)后2 個(gè)月石膏固定，其他潛在的因素還包括屈曲位固定、脛骨外旋固定等。

5.2 ACLR 聯(lián)合ALLR的臨床結(jié)果Sonnery-Cottet 等［60］對(duì)502 例 患 者 進(jìn) 行 的 一 項(xiàng) 前 瞻 性對(duì)照研究結(jié)果表明，平均隨訪38.4 個(gè)月，單純ACLR 中腘繩肌腱移植的撕裂率為10.77%（范圍6.60%～17.32%），骨-髕腱-骨移植的撕裂率為16.77%（范圍9.99%～27.40%），聯(lián)合ACLR和ALLR（腘繩?。┮浦驳臄嗔崖蕿?.13%（范圍2.17%～7.80%），認(rèn)為聯(lián)合ALLR 可顯著降低ACLR 術(shù)后移植物的撕裂率。93%的患者在最后1 次隨訪中恢復(fù)了運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)至傷前自我描述運(yùn)動(dòng)水平的患者比例為64.6%（272/421）。他們的另一項(xiàng)至少2 年隨訪的觀察研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前41 例患者有Ⅰ度軸移，23 例有Ⅱ度軸移，19 例有Ⅲ度軸移；術(shù)后76 例患者軸移陰性（0 度），7 例為Ⅰ度（P＜0.000 1），證明聯(lián)合ALLR 可以有效降低術(shù)后軸移陽性率［61］。有報(bào)道指出在目前的研究中，ACLR 聯(lián)合ALLR 未觀察到既往聯(lián)合LET 術(shù)相關(guān)的膝關(guān)節(jié)僵硬和高再手術(shù)率［62］。

5.3 ACLR 聯(lián)合LET與ACLR聯(lián)合ALLR術(shù)后臨床結(jié)果比較Ra 等［63］的一項(xiàng)meta 分析結(jié)果表明，ACLR 聯(lián)合LET 術(shù)后Ⅱ度或Ⅲ度軸移的患者比例高于ALLR 聯(lián)合ACLR（10.8% vs 1.5%），但兩組Lysholm 評(píng)分的改善相似（32.3 分 vs 25.7分），說明這2 種術(shù)式均能有效改善膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能，但ALLR 在術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上較LET 更具有優(yōu)勢(shì)。

6 小結(jié)與展望

總的來看，ACLR 聯(lián)合ALS 重建術(shù)在控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、降低移植物撕裂率和提高術(shù)后功能恢復(fù)等方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。但由于對(duì)ALS 的認(rèn)識(shí)及相應(yīng)重建技術(shù)的不統(tǒng)一，需要對(duì)ALS 尤其是ALL 行進(jìn)一步的解剖學(xué)和生物力學(xué)研究，這將有助于提高重建技術(shù)水平。更多長(zhǎng)期高水平的臨床隨訪研究也是必要的，以更加明確ACL 聯(lián)合ALS 重建是否能改善目前ACL 手術(shù)的效果。各種文獻(xiàn)表明，ACLR 聯(lián)合 ALLR 的臨床效果要優(yōu)于ACLR 聯(lián)合LET，且后者在既往報(bào)道中有較多的并發(fā)癥，如過度限制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、加速骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展等，雖然近年來有些研究提出了不同意見，但這些并發(fā)癥仍成為外科醫(yī)師不敢輕易使用ACLR 聯(lián)合LET 的原因，也使得外科醫(yī)師更多地轉(zhuǎn)向?qū)LL 的研究，但LET 在控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上的作用不應(yīng)被忽視，在手術(shù)技術(shù)的開發(fā)過程中為我們提供了借鑒，提示我們術(shù)中應(yīng)當(dāng)同時(shí)注重ALL 的解剖、功能和類等長(zhǎng)點(diǎn)。同時(shí)術(shù)前要嚴(yán)格適應(yīng)證的選擇，在固定移植物時(shí)應(yīng)盡量減小膝關(guān)節(jié)屈曲的角度、避免脛骨外旋時(shí)固定，建立術(shù)后快優(yōu)康復(fù)方案，以減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、過度限制內(nèi)旋等并發(fā)癥的發(fā)生，改善聯(lián)合重建術(shù)后的效果。此外，在移植物的選擇上，絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道采用的是自體髂脛束和腘繩肌腱，極少提及人工韌帶的使用，更沒有人工韌帶重建ALS 后的隨訪報(bào)道。但我們看到人工韌帶在ACLR中的成功應(yīng)用，具有侵入性小、沒有額外的移植物供體相關(guān)發(fā)病率、移植物較少松弛、固定方法安全、術(shù)后預(yù)防干預(yù)措施少等優(yōu)點(diǎn)，我們是否可以效仿這種應(yīng)用，結(jié)合自體韌帶重建ALL 的方式，采取一體或分開的方式進(jìn)行ACL 和ALS 的人工韌帶重建。總之，ACL 聯(lián)合ALS 重建為進(jìn)一步提高ACL損傷患者的功能恢復(fù)提供了思路和方向，也有很多問題需要進(jìn)一步的研究。相信隨著實(shí)踐的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)會(huì)不斷優(yōu)化，使患者更好、更快地回到社會(huì)生活。