蔡玲俐，宋元宗，章淑賢，林清然,*

1.暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

先天性膽汁酸合成障礙2型(congenital bile acid synthesis disorder type 2,CBAS 2)是AKR1D1 基因突變影響△4-3-氧固醇5β-還原酶活性而引起的一種常染色體隱性遺傳病[1]，是先天性膽汁酸合成障礙中一種較為罕見的亞型[2]。先天性膽汁酸合成障礙2型常見臨床表現(xiàn)有黃疸不伴明顯瘙癢、黑尿、白陶土樣便、脂肪瀉、脂溶性維生素吸收障礙、肝大、生長發(fā)育落后等。生化檢查可見高膽紅素血癥、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，而總膽汁酸、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶正常等[3]。本病癥狀和體征多在嬰兒期出現(xiàn)，嚴(yán)重者可在新生兒期進(jìn)展為暴發(fā)型肝衰竭[3]。該病尚無根治手段，以對(duì)癥支持治療為主，多數(shù)患兒在早期補(bǔ)充初級(jí)膽汁酸后生化指標(biāo)及臨床癥狀得到明顯改善，藥物治療無效或錯(cuò)過最佳治療時(shí)期者需進(jìn)行肝移植甚至死亡[1-5]。近年來，本病在診斷治療方面已取得積極進(jìn)展，但相關(guān)護(hù)理報(bào)道較少。我院于2016年11月，收治1例先天性膽汁酸合成障礙2型患兒，經(jīng)過15 d住院治療和55個(gè)月隨訪，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患兒，男，8個(gè)月齡，因“皮膚、鞏膜黃染7個(gè)月余”來我院就診?；純荷蠹s半個(gè)月發(fā)現(xiàn)全身皮膚、鞏膜黃染，伴尿黃、白陶土樣大便，家屬未予重視。后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“護(hù)肝、退黃”等藥物治療，黃疸逐漸減輕，但肝功能持續(xù)異常。為進(jìn)一步診治，2016年11月至我院兒科就診，經(jīng)遺傳學(xué)分析確診為先天性膽汁酸合成障礙2型。入院查體：體重6.85 kg，身長65 cm，頭圍42 cm，身長、頭圍均落后于同齡兒童。精神反應(yīng)可，皮膚、黏膜輕度黃染，顏面部可見對(duì)稱性紅色斑丘疹，部分融合成片，伴脫屑。腹壁上部見一約12 cm手術(shù)疤痕，腹稍飽滿，肝右肋下約8 cm，質(zhì)地中等，脾肋下未及。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶29.7 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶156.6 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶35.6 U/L，總膽汁酸5.2 μmol/L，總膽紅素54.9 μmol/L，直接膽紅素26.2 μmol/L，白蛋白49.2 g/L，甲胎蛋白10 497.93 ng/mL，血清鋅4.9 μmol/L，25-羥基總維生素D 5.89 ng/mL。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

首次就診即完善肝功能、微量元素等實(shí)驗(yàn)室檢查及健康體檢，根據(jù)患兒臨床特點(diǎn)及基因分析結(jié)果，確定病因?yàn)橄忍煨阅懼岷铣烧系K2型。首選口服鵝去氧膽酸(chenodeoxycholic acid,CDCA)治療[6-7]，引入富含中鏈三酰甘油(medium chain triglyceride,MCT)配方奶粉，進(jìn)行個(gè)性化輔食添加指導(dǎo)，同時(shí)給予康普力星補(bǔ)充微量元素鋅、口服羅蓋全、維生素A、D和E等脂溶性維生素治療。15 d后患兒皮膚、鞏膜黃染減退，肝功能指標(biāo)逐漸降至正常范圍，予以帶藥出院。出院后隨訪9個(gè)月，患兒生化指標(biāo)達(dá)到正常水平，即丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶43 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶13 U/L，總膽紅素4.3 μmol/L，直接膽紅素0.9 μmol/L，白蛋白39.4 g/L，甲胎蛋白1.74 ng/mL。隨訪55個(gè)月，即至患兒5歲半，除血清鋅、25-羥基總維生素D指標(biāo)時(shí)而低于正常水平外，未發(fā)現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 營養(yǎng)管理

2.1.1 引入富含MCT特殊配方奶粉

脂肪的消化吸收依賴膽汁酸。相比長鏈脂肪酸，中鏈脂肪酸易透過腸黏膜且以脂肪酸形式經(jīng)門靜脈直接被吸收，無需膽鹽參與[8]。本例患兒生長發(fā)育落后，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患兒停止母乳喂養(yǎng)，引入富含MCT特殊配方奶粉喂養(yǎng)，促進(jìn)生長發(fā)育。因該特殊配方奶粉口感稍差，味道苦澀，患兒初次引入時(shí)，發(fā)生拒奶行為，哭鬧不止。護(hù)士指導(dǎo)家屬按1∶1將該奶粉與普通奶粉進(jìn)行混合沖配，患兒仍不適應(yīng)，拒奶明顯。經(jīng)營養(yǎng)科醫(yī)生建議，更換另1種口感稍好的強(qiáng)化MCT的配方奶粉。換奶后第1天，患兒哭鬧不安，胃口欠佳，每次飲奶120～150 mL，1 d 3次或4次，家屬擔(dān)憂攝入不足。經(jīng)護(hù)患商議，護(hù)士再次指導(dǎo)家屬采取強(qiáng)化MCT的配方奶粉與普通奶粉混調(diào)的方式，按1∶1或2∶1比例，逐漸過渡為完全強(qiáng)化MCT的配方奶粉喂養(yǎng)。換奶后第4日，患兒逐漸適應(yīng)，胃口漸佳，每次可攝入180～200 mL，每天4次或5次。更換奶粉后，患兒糞便油膩、呈黃綠色，引起家屬疑慮。護(hù)士耐心向家屬解釋此為更換奶粉后的正?，F(xiàn)象，減輕其心理壓力。3個(gè)月后門診復(fù)查，患兒體重7.8 kg，身長69.5 cm，頭圍44.5 cm，體重落后于同齡兒童，身長、頭圍達(dá)到中等偏下水平，護(hù)士建議家屬更換1歲以上的富含MCT配方奶粉繼續(xù)喂養(yǎng)。9個(gè)月后復(fù)查，患兒體重9.3 kg，身長76.5 cm，頭圍46.0 cm，身高、體重基本達(dá)到同齡兒童標(biāo)準(zhǔn)，建議轉(zhuǎn)為普通奶粉喂養(yǎng)。

2.1.2 補(bǔ)充微量元素

該類患兒常伴有脂溶性維生素(A、D、E)和微量元素(鋅、鈣)的缺乏。鋅缺乏對(duì)食欲、免疫功能及蛋白質(zhì)代謝均產(chǎn)生不利影響；維生素D缺乏可使鈣吸收減少，影響兒童骨骼生長。本例患兒亦存在鋅和維生素D的缺乏。故按照元素鋅1 mg/(kg·d)給予補(bǔ)充，并每日給予維生素AD滴劑(膠囊型)1粒、骨化三醇膠丸(羅蓋全)0.25 μg。嬰幼兒因口咽部發(fā)育不成熟及藥物口感不佳，易發(fā)生服藥困難[9]。護(hù)士指導(dǎo)家屬喂藥時(shí)，使用患兒慣用的奶瓶，并將藥物放入奶中或水中一同飲入，提高喂藥質(zhì)量。

2.1.3 制定個(gè)性化飲食計(jì)劃

參考膽汁淤積性肝病患兒的營養(yǎng)指南[8,10-11]，協(xié)助家屬為患兒制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。遵循高熱量、高脂肪、豐富蛋白質(zhì)的飲食原則，總能量達(dá)到嬰幼兒平均需要量的120%～150%。碳水化合物是滿足人體所需能量的主要來源，占總能量的50%～70%，高碳水食物包括米飯、面條、水果、蔬菜等。脂肪是嬰兒食物中重要熱量來源，其中推薦含MCT 30%～50%。MCT除從配方奶粉中獲取外，還可從椰子油、棕櫚仁油等食用油中補(bǔ)充，為保證必需脂肪酸供給，患兒食物中仍需按1∶1比例搭配菜籽油、大豆油、玉米油等植物油。蛋白質(zhì)是機(jī)體生長發(fā)育的基本營養(yǎng)素,患兒每日攝入蛋白質(zhì)需滿足每千克體重2～3 g，可選擇禽獸肉類、魚蝦類、蛋類、奶及奶制品、大豆及其制品等。本例患兒8個(gè)月齡，尚未添加輔食，不利于患兒生長發(fā)育。護(hù)士指導(dǎo)家屬添加泥糊狀輔食，如含鐵米糊、蛋羹、蔬菜泥等，遵從由少到多，由細(xì)到粗，由一種到多種，逐步過渡到固體食物的輔食添加原則。經(jīng)護(hù)士指導(dǎo)，患兒出院時(shí)已成功引入輔食。給予豐富營養(yǎng)支持后，患兒身高、體重逐漸追趕至同齡兒童水平。

2.2 用藥護(hù)理

CDCA不僅提供人體所需的初級(jí)膽汁酸，還抑制異常膽汁酸的產(chǎn)生，改善肝臟功能[6]。CDCA為膠囊，內(nèi)容物為白色或淡黃色粉末狀，每粒250 mg。最常見的副作用是腹瀉，與劑量有關(guān)，減量后腹瀉可消失?；純嚎诜看?0 mg，每天2次。家屬表示難以把握服藥劑量，護(hù)士指導(dǎo)家屬將CDCA膠囊從中間處分開，倒出粉末藥物于干凈的白紙上，均分為5份，并另用干凈白紙包好，標(biāo)上序號(hào)，每次服用1份。后隨著患兒體重增長，藥量多次進(jìn)行調(diào)整，家屬再次被服藥劑量困擾。護(hù)士指導(dǎo)家屬利用電子秤，取用相對(duì)應(yīng)的藥量，進(jìn)行精準(zhǔn)服用。服用CDCA過程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患兒大便次數(shù)、性狀及服用劑量，謹(jǐn)慎不良反應(yīng)。此外，CDCA是先天性膽汁酸合成障礙2型的特效藥物，需長期服用，護(hù)士向家屬說明口服該藥治療的安全性和有效性[6-7]，并強(qiáng)調(diào)擅自加減藥量的危害，提高用藥依從性?；純悍?5 d，肝功能指標(biāo)逐漸改善。3個(gè)月后，肝功能指標(biāo)明顯改善，肝臟回縮至右肋下2.5 cm，質(zhì)地軟。9個(gè)月后，患兒肝功能指標(biāo)達(dá)到正常水平，肝脾肋下未觸及。

2.3 皮膚護(hù)理

皮膚、鞏膜黃染不伴瘙癢是先天性膽汁酸合成障礙2型的主要臨床表現(xiàn)之一。光療可達(dá)到預(yù)防高膽紅素血癥的作用。光線充足時(shí)，打開窗戶，使患兒四肢進(jìn)行陽光照射，小毛巾遮住眼睛，日光曬10～20 min，每日2次，注意避免受涼，日光浴后及時(shí)補(bǔ)充水分。嬰兒撫觸是一種安全、有效且經(jīng)濟(jì)的做法，可作為物理治療黃疸的輔助手段[12]。其增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，促進(jìn)胰島素、胃泌素的釋放，從而提高患兒食欲、強(qiáng)化胃腸蠕動(dòng)，達(dá)到減少膽紅素肝腸循環(huán)、促進(jìn)膽紅素排泄的作用[13]。向家屬示范并教會(huì)其撫觸手法，撫觸前雙手抹嬰兒潤膚油，順序?yàn)轭^面部-胸部-腹部-四肢-背部，撫觸頭面、背部時(shí)采用指揉法，四肢采用擠捏法，撫觸胸腹部時(shí)避開乳房、臍部，每日進(jìn)行2次，每次5～10 min。觀察并記錄尿液的顏色、大便的性狀及皮膚、鞏膜黃染變化等判斷黃疸消退情況，若患兒尿液變淺黃、大便變金黃、面色轉(zhuǎn)紅潤、鞏膜轉(zhuǎn)白，則減黃治療有效。本例患兒治療10 d后，鞏膜逐漸轉(zhuǎn)白，隨訪1個(gè)月后，患兒皮膚、鞏膜黃染完全消退。患兒顏面部出現(xiàn)破損，護(hù)士指導(dǎo)家屬用溫水輕輕擦拭臉部皮膚，吸干水后，用棉簽蘸取鹵米松乳膏，均勻薄涂在皮膚破損部，每日2次；已結(jié)痂皮膚使用棉簽蘸取植物油后輕輕拭去，保持面部清潔干燥。同時(shí)為患兒剪平指甲，防止患兒抓撓破損引起感染。1周后，患兒濕疹逐漸消退，出院時(shí)已恢復(fù)正常。

2.4 心理護(hù)理

目前罕見疾病相關(guān)信息獲取渠道少，無專門的信息平臺(tái)可供咨詢、追蹤病情及用藥情況[14]，使罕見病患兒父母易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理。本例患兒黃疸持續(xù)未退、肝功能持續(xù)異常、家屬輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院均未查明病因，加重了家屬焦慮、恐懼的不良情緒。護(hù)士保持同理心耐心傾聽家屬的疑慮，向其詳細(xì)解釋本病的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及治療方式，加深家屬對(duì)該病的了解，減輕其焦慮情緒。同時(shí)，護(hù)士介紹患兒家屬相互認(rèn)識(shí)，建立醫(yī)護(hù)與病人、病人與病人間的兩重聯(lián)系，鼓勵(lì)老病友向新病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享和信息提供。

2.5 延續(xù)性護(hù)理

2.5.1 健康教育

以家庭為中心的健康教育可提高患兒父母的疾病知識(shí)水平，提高家庭生活質(zhì)量[15]。護(hù)士指導(dǎo)家屬居家注意觀察患兒皮膚、鞏膜的顏色、大小便的性狀及顏色、精神狀態(tài)以及腹瀉的發(fā)生情況，謹(jǐn)慎高膽紅素血癥和CDCA藥物的不良反應(yīng)。膽汁淤積患兒易出現(xiàn)脂溶性維生素D缺乏，而太陽光中的紫外線有助于維生素D的合成，促進(jìn)鈣的吸收，故補(bǔ)鈣期間護(hù)士向家屬強(qiáng)調(diào)陽光照射的重要性，保證患兒每日陽光照射20～30 min。

2.5.2 監(jiān)測(cè)生長發(fā)育

指導(dǎo)家屬正確測(cè)量體重、身長。操作方法:盡量選擇上午排盡大小便后，調(diào)整合適的室溫，脫去患兒衣物和尿褲，連續(xù)測(cè)量2次，取體重平均值；測(cè)量身長時(shí)，患兒仰臥，挺直背部，家屬輕壓膝蓋使患兒腿伸直，測(cè)量出頭頂至足底的垂直距離。至少每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，并做好記錄。本例患兒于出院后9個(gè)月，身高、體重追趕至同齡兒童標(biāo)準(zhǔn)，其后隨訪期間，未發(fā)生生長發(fā)育落后。

2.5.3 定期復(fù)查

該類患兒需長期服藥，且易發(fā)生脂溶性維生素缺乏，影響食欲及生長發(fā)育，因此出院后，隨訪護(hù)士通過電話或短信提醒家屬帶患兒門診復(fù)查。復(fù)查時(shí)間為出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及每年，復(fù)查內(nèi)容包括肝功能、微量元素、體格發(fā)育及營養(yǎng)指標(biāo)等。

3 小結(jié)

先天性膽汁酸合成障礙2型是一種較為罕見的常染色體隱性遺傳病，尚無根治手段，以對(duì)癥支持治療為主。本例患兒入院時(shí)生長發(fā)育落后明顯、食欲欠佳，實(shí)施營養(yǎng)管理尤為重要。護(hù)理人員通過積極評(píng)估，采取更換富含MCT特殊配方奶粉、補(bǔ)充脂溶性維生素A及D和鋅、鈣等微量元素，制定高熱量、高脂肪、豐富蛋白質(zhì)的飲食計(jì)劃等措施給予營養(yǎng)支持。同時(shí)落實(shí)CDCA的用藥監(jiān)測(cè)和服藥指導(dǎo)，改善肝功能；實(shí)施有效心理干預(yù)，緩解家屬焦慮、恐懼等不良情緒；開展院外延續(xù)護(hù)理，提高患兒生存質(zhì)量。