彭 蕾，方潔瑜，張君燕

上海市同濟醫(yī)院，上海200065

急診危重病人醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)運是病人在急診室就醫(yī)后，需要進一步明確診斷和制定診療方案，通過初步急救救護后，轉(zhuǎn)至磁共振室和重證監(jiān)護室(ICU)、手術(shù)室、醫(yī)院內(nèi)其他科室所采取的轉(zhuǎn)運交接過程，此轉(zhuǎn)運過程時間短暫，只有幾分鐘，乃至十幾分鐘。由于病人本身病情危重，具有既復(fù)雜又驟變的特點，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)急診危重病人轉(zhuǎn)運交接過程出現(xiàn)危及病人生命、病情信息易出錯等多因素的高風險元素[1]。為此，在2015年美國醫(yī)療機構(gòu)把病人轉(zhuǎn)運過程列舉為十大患者安全問題之一[2]。隨之，2017年在我國專家的共同見證下，發(fā)布了《急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識——標準化分級轉(zhuǎn)運方案》。目前醫(yī)院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運方案已達成共識，并需要大量的臨床實踐，達到質(zhì)量持續(xù)改進的目標。本研究就安全轉(zhuǎn)運管理在急診危重病人醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運臨床實踐中的應(yīng)用進行綜述，旨在為提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生的研究提供參考。

1 急診危重病人醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運臨床實踐研究的重要意義

醫(yī)院內(nèi)急診危重癥病人轉(zhuǎn)運的不良事件發(fā)生率高達64%[3]，與轉(zhuǎn)運的距離有很大的關(guān)聯(lián)，資料顯示，即使是最近的距離，醫(yī)院內(nèi)運送也可發(fā)生危害生命的事件[4]。在國內(nèi)轉(zhuǎn)運實踐過程中，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運人員分配不合理、轉(zhuǎn)運儀器過多等均可導(dǎo)致轉(zhuǎn)運風險增加，嚴重威脅病人生命安全[5]。護理人員一直以來都是急診危重癥轉(zhuǎn)運病人的主要責任人，在轉(zhuǎn)運過程中擔負著應(yīng)急急救和調(diào)配人員等重要角色,故安全醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運工作直接威脅到危重癥病人的生命安全。

2 急診危重病人醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運發(fā)生的不良事件

2.1 病人方面

在轉(zhuǎn)運路途中，危重病人可能發(fā)生病情變化，包括血壓過低或過高、心律失常、血氧飽和度下降，甚至死亡，其中以低血壓和低氧血癥最常見[6]；當病人需要搬運時，其環(huán)節(jié)會導(dǎo)致病人出現(xiàn)頭暈、疼痛加劇、惡心嘔吐等不良反應(yīng)；也可造成病人輸液管道、負壓吸引管、導(dǎo)尿管、呼吸通路等管道脫落或堵塞的情況，甚至出現(xiàn)墜床不良事件[7]，造成骨折病人的骨錯位，乃至神經(jīng)血管損傷等再次傷害。專家研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中危重病人總體不良事件發(fā)生率為40%～80%[6,8]，但各研究報道的不良事件發(fā)生率差異較大，考慮與研究場景、不良事件的定義不同有關(guān)。王冬梅[9]的研究結(jié)論顯示，急診危重癥病人在醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運期間墜床意外事件發(fā)生率為8.3%，血壓驟降發(fā)生率為3.3%，各種引流管堵塞發(fā)生率為11.6%，意識改變發(fā)生率為10.0%，血氧飽和度降低發(fā)生率為5.0%，供氧中斷發(fā)生率為11.6%和意外拔管發(fā)生率為3.3%。在轉(zhuǎn)運過程中，不良事件的發(fā)生可能會增加病人痛苦，延長其住院時長，甚至增加病人病死率[10]。

2.2 護士職業(yè)方面

轉(zhuǎn)運過程中，病人需要搬運時，其操作不當易致護士自身受到傷害。搬運病人時，護士的腰部、腕關(guān)節(jié)等部位受到牽拉，會出現(xiàn)腰部及腕部酸痛、腰椎間盤突出等癥狀，造成職業(yè)性肌肉骨骼損傷(OMSI)[7]。顏萍[11]的一項調(diào)查研究表明，護理人員OMSI每年患病率到達77%，并發(fā)現(xiàn)腰部患病率最高為61%；在醫(yī)院各科室中，發(fā)現(xiàn)急診科的護士患病率最高達71%。護士OMSI的發(fā)生，不僅影響護士的日常生活質(zhì)量，且涉及護理工作的效率和質(zhì)量，同時，也會導(dǎo)致護士隱性缺勤和離職率的增高[12]。

2.3 醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運中非病情變化類導(dǎo)致的不良事件

在危重癥病人轉(zhuǎn)運過程中，流程管理、轉(zhuǎn)運硬件設(shè)施、各種導(dǎo)管/呼吸管路或者靜脈管路/藥品等方面出現(xiàn)的不良事件類屬于非病情變化類。在各種類非病情變化導(dǎo)致的不良事件中，其轉(zhuǎn)運硬件設(shè)備出現(xiàn)的不良事件發(fā)生率為14.3%，與文獻資料對急診科危重病人不良事件發(fā)生的研究結(jié)果相一致[13-15]。硬件設(shè)備設(shè)置中出現(xiàn)的不良事件，最常見的為氧氣供應(yīng)狀況，涉及供氧裝置內(nèi)氧氣的量、供氧裝置的供氧管道和裝置連接處的脫落或者斷開、氧氣裝置開關(guān)未及時打開，供氧流量錯誤供給。另一個常見的問題則為設(shè)備電量不足。羅艷等[16]研究發(fā)現(xiàn)，確保呼吸機管路安全通暢，保證充足氧氣供給的病人在醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生不良事件明顯減少。良好的組織和流程管理、各種導(dǎo)管/呼吸道管路和靜脈通路/藥品等諸多方面的不良事件發(fā)生率明顯低于急診往年專項研究15.0%～50.4%[9]。Yang等[17]研究報道醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中的不良事件發(fā)生率高達71.4% 的流程和組織管理類事件實施橫斷面析因，從中找出轉(zhuǎn)運前沒有與對接科室進行有效的溝通和確認，是產(chǎn)生不良事件發(fā)生率高的主要風險元素，因此，醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人主要病情和藥品使用狀況在轉(zhuǎn)運之前簡要溝通是重要的措施之一，讓接收科室做好接收工作，包括急救藥品和器械設(shè)施等，以便接收科室充分準備，安全接收病人。王玉琴等[18]采用失效模式的研究，對醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人的流程管理中存在潛在風險進行析因和綜合，病人轉(zhuǎn)運前溝通不完善也是造成不良事件發(fā)生的主要原因，提出了溝通協(xié)調(diào)不到位，會導(dǎo)致病人轉(zhuǎn)運耗時延長，增加了醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運的風險概率。

3 影響急診危重病人醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運的因素

有資料統(tǒng)計，不良事件的發(fā)生與病人醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運相關(guān)的事件還是較常見的，乃至嚴重影響到病人的預(yù)后[19]，其大部分原因為醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中缺少必需的監(jiān)測設(shè)置和急救所需的藥物、環(huán)境的改變、系統(tǒng)管理問題等，且與醫(yī)護人員專業(yè)知識有關(guān)。其中硬件設(shè)置為儀器設(shè)置裝備和管理流程等方面的情況，軟件設(shè)置與醫(yī)護人員的認知失誤、溝通、轉(zhuǎn)運病人前的準備狀態(tài)等有關(guān)[20]。完善的安全轉(zhuǎn)運管理程序為危重病人轉(zhuǎn)運保駕護航，提供了搬運和轉(zhuǎn)運的專業(yè)技能、連續(xù)和動態(tài)的觀察病情措施，降低了病人醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運的風險，保障了病人的生命安全。

3.1 轉(zhuǎn)運病人的管理流程和措施

針對危重病人病情的繁雜性和驟變性，國內(nèi)專家出臺了《急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識——標準化分級轉(zhuǎn)運方案》[21]，要求依據(jù)共識并結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部的硬件設(shè)置制訂適宜的危重病人醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運的操作流程，并以《急診危重病人醫(yī)院院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程的應(yīng)急預(yù)案》來保障危重病人醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全。

3.2 轉(zhuǎn)運藥物急救箱及轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備配備[21]

醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運危重癥病人時，由于病人病情的不同，其轉(zhuǎn)運過程需要的藥品和儀器設(shè)置的準備目前暫無統(tǒng)一的標準。為此，各家醫(yī)院應(yīng)依據(jù)病人病情、轉(zhuǎn)運時長和硬件設(shè)置，設(shè)計出醫(yī)院內(nèi)相對統(tǒng)一的轉(zhuǎn)運急救箱，其式樣為懸掛式，箱內(nèi)物品及藥品應(yīng)與病人的病情相符；并針對急診危重病人的各級病情特點，依據(jù)標準化分級轉(zhuǎn)運方案[21]中有關(guān)儀器設(shè)備的推薦，根據(jù)醫(yī)院的硬件狀況決定急診危重病人在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)配置的相對應(yīng)的轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備。根據(jù)相關(guān)指南[22-23]和共識[24]的要求，在準備轉(zhuǎn)運之前，確保所需的監(jiān)護儀器設(shè)備處于功能狀態(tài)，并電量充足確保轉(zhuǎn)運過程中的使用，儀器設(shè)備的報警器處于正常打開功能狀態(tài)，尤其是氧氣裝置，要充分足夠供全程所需并富余使用30 min 以上。對使用呼吸機轉(zhuǎn)運的病人，必須保證其氧濃度高于60%時，應(yīng)備用2個氧氣裝置(瓶)，以確保整個轉(zhuǎn)運過程氧氣的吸入。

3.3 轉(zhuǎn)運物品管理

目前，臨床常見將裝有藥品和儀器設(shè)備的專用箱放置于轉(zhuǎn)運車，或者固定于急救室的專用位置，每班次清點和檢查，確保儀器設(shè)備處于備用功能狀態(tài)。并建立清點藥品種類、效期等項目的登記本、儀器設(shè)備種類、功能狀態(tài)的檢查本等，但在實際操作過程中，這些程序又確實耗時和耗費人力資源。

3.4 風險告知書

目前各大醫(yī)院尚未建立統(tǒng)一模板的風險告知書，主要包含了病人的姓名、年齡、疾病、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的科室等基本信息，簡要的轉(zhuǎn)運風險和防范措施，要求患方是否同意的意見和簽名。但少見針對急診危重癥病人需要明確診斷和確立治療方案，而進行醫(yī)技部門相關(guān)轉(zhuǎn)運的風險告知書，且記錄無統(tǒng)一標準的現(xiàn)狀，常出現(xiàn)漏簽名的現(xiàn)象。同時，要逐條解釋和告知家屬，易耽擱時間。

3.5 危重病人轉(zhuǎn)運交接單

醫(yī)院管理者為了確保急診危重病人醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全，依據(jù)轉(zhuǎn)運共識，明確轉(zhuǎn)運人責任，各醫(yī)院設(shè)計了書寫簡便的急診危重病人轉(zhuǎn)運交接單，總體內(nèi)容包括3個維度。①轉(zhuǎn)運前的準備：對危重中病人病情的評估，轉(zhuǎn)運所需一起設(shè)備和藥品的準備，家屬告知書，聯(lián)系接收科室，告知專用電梯，相關(guān)的醫(yī)療護理文書。②轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測和記錄：生命體征、血氧飽和度、各種導(dǎo)管引流液等。③病情交接：體溫、心率和呼吸等生命體征的數(shù)據(jù)，病人的意識狀態(tài)，瞳孔大小的觀察，病人全身皮膚情況，有人工氣道者和管路通暢情況，病人是否有過敏史，正在治療的用藥情況，病人疾病是否需要采取進一步隔離等措施。通常采用雙人核查、確認打勾的方式實施轉(zhuǎn)運交接單的記錄。一般一式2份，由轉(zhuǎn)出科室與轉(zhuǎn)入科室護士確認后進行雙簽名，確保轉(zhuǎn)運的質(zhì)量，并轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室各保持有一份，納入醫(yī)療文件資料的管理，以備醫(yī)院進行醫(yī)療護理質(zhì)量管理檢查，納入考核指標之一。

3.6 轉(zhuǎn)運人員的資歷要求

文獻表明，轉(zhuǎn)運病人人員其處理應(yīng)急急救的能力影響到病人的生命安全[25]。Kue等[26]研究發(fā)現(xiàn)，由專業(yè)人員進行轉(zhuǎn)運危重癥病人，病人嚴重不良事件的發(fā)生率相對較低，轉(zhuǎn)運團隊的人員資質(zhì)與不良事件的發(fā)生率相關(guān)已經(jīng)得到大家的認可。預(yù)防急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運途中意外顯得尤其重要，為此，各級醫(yī)院依據(jù)《急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運》規(guī)范供醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)運病人過程中應(yīng)用，且配備相應(yīng)的轉(zhuǎn)運儀器，依托安全轉(zhuǎn)運為基石，開展預(yù)防急診危重病人醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理活動，對降低不良事件的發(fā)生有一定的積極作用。

4 小結(jié)

成功轉(zhuǎn)運對降低急危重癥病人病死率有積極意義。一方面，保障病人安全轉(zhuǎn)運需要專業(yè)的轉(zhuǎn)運人員、完備的轉(zhuǎn)運設(shè)備以及標準的轉(zhuǎn)運流程；另一方面，保障護士職業(yè)安全不僅是對護士權(quán)益的維護，也是對優(yōu)質(zhì)護理的保障。目前，我國盡管研究確定了與安全轉(zhuǎn)運程序管理相關(guān)的一系列措施，但在實際工作中，轉(zhuǎn)運人員容易忽視對技巧與設(shè)備的使用，探索障礙因素以期提高轉(zhuǎn)運技術(shù)(如專病專用箱、信息化數(shù)據(jù)導(dǎo)入的轉(zhuǎn)運單、風險告知書和機器人的介入等措施)是今后需要進一步研究的內(nèi)容。