王鶴霖，沈紅梅

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，吉林 延吉 133000)

甲狀腺髓樣癌(MTC)在臨床上是一種極其罕見的惡性腫瘤，約占所有甲狀腺惡性腫瘤2%～5%[1]。根據(jù)是否具有遺傳性，MTC可分為散發(fā)性和遺傳性兩大類,散發(fā)性MTC在臨床中最多見，占MTC的75%～80%；遺傳性MTC較為少見，僅占20%～25%[2]。據(jù)研究報(bào)道約70% MTC的患者早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中10%～20%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其惡性程度高于其他類型甲狀腺腫瘤，死亡率占所有甲狀腺惡性腫瘤的13.4%[3]。此外還有預(yù)后較差、對放化療不敏感及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。因此早期診斷對后期治療及預(yù)后有至關(guān)重要的意義。雖然病理活檢是MTC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但高頻彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、無痛、診斷效率高、特異性高等優(yōu)勢，易被患者所接受。近年來，臨床將超聲檢查作為診斷MTC的首選輔助檢查。本文介紹MTC合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，以期能為臨床診斷及手術(shù)治療提供重要價(jià)值。

1 病歷摘要

患者，女，59歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物1 d”來我院檢查。病人于2年前自覺發(fā)現(xiàn)頸側(cè)部腫物，伴有疼痛，于當(dāng)?shù)卦\所就診，行抗炎性反應(yīng)治療(具體不詳)，發(fā)現(xiàn)腫物以來，患者精神狀態(tài)良好，飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mmHg。一般狀態(tài)良好，甲狀腺腫大，右側(cè)為主，結(jié)節(jié)性，質(zhì)硬。查體：頸軟，對稱，氣管居中，頸靜脈無明顯充盈，頸動脈無異常波動，甲狀腺可觸及3.0 cm×3.0 cm大小的結(jié)節(jié)，質(zhì)稍硬，界不清，活動度尚可，隨吞咽動作移動，右頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)區(qū)可觸及2 cm×2 cm大小腫物，質(zhì)硬，移動度差。輔助檢查：超聲檢查見左葉大小46 mm×17 mm×16 mm，右葉大小53 mm×39 mm×33 mm，峽部厚4.5 mm。甲狀腺右葉明顯腫大，腺體輪廓不清晰，邊緣不規(guī)則，右葉見幾個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)融合(幾乎布滿右葉)，成低回聲，最大37 mm×26 mm，圖1可見，形態(tài)欠規(guī)則，縱橫比<1，邊界欠清，內(nèi)無鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)見豐富的血流信號，余腺體內(nèi)部回聲不均勻。圖2可見，CDFI：甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號。甲狀腺右葉下極下方可見低回聲，大小14 mm×12 mm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，與甲狀腺分界不清，內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號，甲狀腺右葉右側(cè)方可見幾個(gè)低回聲，最大24 mm×16 mm，與甲狀腺右葉分界不清，頸靜脈受壓，內(nèi)血流信號較豐富。圖3可見，左側(cè)頸動靜脈之間可見低回聲，大小13 mm×6 mm,邊界尚清，皮髓結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)血流信號增多。超聲提示：①甲狀腺右葉明顯腫大；②甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)(多發(fā))TI-RADS 4類(ACR分類)；③甲狀腺右葉下級下方低回聲——異常腫大淋巴結(jié)？待除外結(jié)節(jié)；④甲狀腺右側(cè)方及左側(cè)頸動靜脈之間低回聲——異常腫大淋巴結(jié)？建議穿刺。2019年11月26日，行頸部CT檢查：右側(cè)甲狀腺形態(tài)不規(guī)則，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見類圓形低密度影，大小約2.1 cm×2.0 cm，其內(nèi)見鈣化，氣管略向左側(cè)推移，頸部見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。2019年12月2日行病理檢查，病理診斷：(右側(cè)，右側(cè)下極)MTC，浸潤生長至周圍脂肪組織內(nèi)，可見脈管癌栓，右側(cè)下極旁可見少量甲狀旁腺組織；送檢淋巴結(jié)內(nèi)見癌轉(zhuǎn)移(11/11)：氣管前1/1、右側(cè)頸部10/10；免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞呈CK19(-),CD56(+),TG(-),TTF-1(+),Syn(+)，CEA(+)，CgA(+),Ki-67(index 5%+)。甲狀腺靜態(tài)顯像：甲狀腺右葉觸及的結(jié)節(jié)為冷結(jié)節(jié)。

圖1 MTC CDFI聲像圖

圖2 MTC CDFI聲像圖點(diǎn)狀血流信號

圖3 頸部腫大淋巴結(jié)聲像圖

2 討論

甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四種病理類型[4]。MTC是一種神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤，起源于甲狀腺C細(xì)胞或?yàn)V泡旁細(xì)胞。C細(xì)胞具有很強(qiáng)的生物學(xué)活性，分泌多種激素及生物胺類物質(zhì)。包括降鈣素、促腎上腺皮質(zhì)激素、組織胺及血管活性肽等。其中最主要的就是降鈣素，因其可作為診斷髓樣癌的標(biāo)志性激素[5]；其惡性程度介于分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌之間，是一種中等程度的惡性腫瘤[6]。多發(fā)生于50歲以上的中老年人，多見于女性。甲狀腺狀乳頭狀癌(PTC)是最常見的甲狀腺癌，來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞。相反，MTC在臨床較為罕見。在臨床診斷中易發(fā)生混淆、誤診。彩色多普勒超聲對于診斷MTC具有一定的特異性，因此超聲檢查已經(jīng)成為臨床醫(yī)生采用的重要診斷依據(jù)。目前，甲狀腺腫瘤的超聲表現(xiàn)、聲像特征、數(shù)據(jù)、臨床價(jià)值多集中于PTC，關(guān)于MTC的研究甚少。將MTC與PTC超聲表現(xiàn)多方面進(jìn)行對比，包括大小、數(shù)目、部位、內(nèi)部回聲、有無鈣化、血流、邊緣、邊界及縱橫比。兩者有相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，根據(jù)腫瘤大小，直徑小于1 cm的MTC的超聲圖像與微小乳頭狀癌的圖像相似，表現(xiàn)為低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，伴有鈣化，縱橫比>1。當(dāng)腫瘤直徑>1 cm時(shí)，MTC聲像表現(xiàn)為卵圓形、邊界規(guī)則、伴粗大鈣化，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PTC的超聲特征：結(jié)節(jié)較小、多位于甲狀腺中部、縱橫比>1、邊緣呈淺分葉、內(nèi)呈實(shí)性低回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)部見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、結(jié)節(jié)呈低血供狀態(tài)。MTC的超聲特征：結(jié)節(jié)較大、多位于甲狀腺中上部、縱橫比<1、邊緣光整、內(nèi)部見粗細(xì)不均強(qiáng)回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)部血供豐富[7]。常規(guī)二維超聲具有一定的局限性，在診斷中可降低某種疾病的特異性。近年來，臨床中廣泛應(yīng)用超聲造影(CEUS)和超聲彈性成像技術(shù)(SWE)兩種新技術(shù)對MTC進(jìn)行診斷。CEUS是通過靜脈注射超聲造影劑，增強(qiáng)人體血流信號，實(shí)時(shí)動態(tài)觀察組織微血管灌注信息。MTC通常表現(xiàn)為造影劑晚進(jìn)、早消退、向心性增強(qiáng)等特征，聲像圖為不均勻增強(qiáng)(伴或不伴充盈缺損)，對MTC進(jìn)行診斷時(shí)，檢出率可達(dá)90%[8]。SWE是對病變組織施加外力，客觀地提供組織硬度信息，從而達(dá)到對甲狀腺惡性腫瘤分型的診斷。髓樣癌主要由透明質(zhì)或纖維血管包繞的增生細(xì)胞構(gòu)成，而乳頭狀癌含有較豐富的以血管和纖維結(jié)締組織為主的間質(zhì)成分。因此MTC比PTC較軟[9]。必要時(shí)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺術(shù)進(jìn)一步診斷。另外，MTC是一種產(chǎn)生降鈣素的惡性腫瘤，含有淀粉樣物質(zhì)。除降鈣素外，它還可合成或分泌其他肽和胺，如癌胚抗原(CEA)和5-羥色胺等[10]。 MTC以手術(shù)為主要治療手段，但具有一定的局限性。近年來，由于靶向治療的發(fā)展，其在MTC晚期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的治療中發(fā)揮重要作用[11]。卡博替尼適用于局部晚期或轉(zhuǎn)移MTC患者，其靶點(diǎn)包括 RET，MET 和 VEGFR 2[12]。范德他尼也是一種多激酶抑制劑，靶點(diǎn)為VEGF受體2和3、RET及EGFR。范德他尼還可與硼替佐米聯(lián)用，可能用于治療成人MTC[13]。

綜上所述，MTC的超聲表現(xiàn)主要為結(jié)節(jié)相對較大，多數(shù)發(fā)生于甲狀腺的中上部，實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；呈圓形或橢圓形，邊界不清；包膜不明顯；邊緣不光整；形態(tài)不規(guī)則；縱橫比<1；常伴微鈣化，血流信號豐富[14-15]。超聲可以對甲狀腺的血流及內(nèi)部回聲情況進(jìn)行實(shí)時(shí)診斷，無輻射，無創(chuàng)傷，特異性高。因此，對MTC的診斷具有重要意義。