朱 成 邢周祺 吳媛媛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/南京市婦幼保健院/口腔科 江蘇 南京 210004)

1 材料和方法

1.1一般資料：病例選擇收集2021年1月-2021年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)兒童口腔科科就診的3～13歲兒童舌系帶過短病例20例，其中男11例，女9例。無智力障礙和聾啞患兒，口腔及全身術(shù)前無炎癥。

1.2手術(shù)方法

采用FotonaXD-2激光口腔治療機，使用輸出功率3W，頻率為20Hz，配合300um光纖進(jìn)行治療。誘導(dǎo)患兒開口，迅速將咬合墊放入患兒口內(nèi)頜間，偏置于一側(cè)口角。用0.5%碘伏棉簽消毒舌系帶及舌底組織。用蘸有復(fù)方甘菊利多卡因凝膠的棉簽貼附于舌系帶上2分鐘，向舌腹內(nèi)注射阿替卡因腎上腺素0.5ml，退針。用蚊式血管鉗夾住舌系帶上1/2處，向上、向前牽拉，充分暴露舌系帶，用激光光纖頭接觸舌系帶中部掃描切割，3-4分鐘逐漸離斷牽拉的舌系帶，至舌系帶完全松解，創(chuàng)面呈菱形。切口邊緣組織凝固變白，無需縫合，術(shù)后無需特殊處理。

1.2.1術(shù)前護(hù)理

兒童牙科的臨床工作中，所遇到的患兒大致可分為三種類型。一是緊張型，這類患兒往往性格柔弱，緊張膽小，初次就診時顯出恐懼感。有的在治療過程中，表現(xiàn)出雖哭但不抗拒和亂動。二是嬌養(yǎng)型，往往是處于嬌生慣養(yǎng)之環(huán)境中，就診時不愿意離開家長，撒嬌又會使家長顯出難舍難分，難以開始診療工作。第三種類型是驕橫型，多為任性，較壯的患兒，以男性為多。此類患兒常是曾在牙科診治的接觸史中留下劇烈疼痛的印象，往往極力抗拒醫(yī)護(hù)人員的診治，表現(xiàn)為拒不張口，大吵大鬧等?；純涸诰驮\時的表現(xiàn)和其患病狀況，生活環(huán)境和家庭教育等有一定關(guān)系。如果家長曾以“你再不聽話，就給你打針”，“用老虎鉗把你牙齒拔掉”等類似的恐嚇語言試圖讓孩子聽話，那可想而知他對就診會有什么反應(yīng)。在接待患兒的責(zé)任護(hù)士尤應(yīng)以親切，和藹，耐心的態(tài)度處之，在交談中盡可能用一些兒童喜歡的有親切感和易理解的語言，而不是以生硬的，命令式的和適用于成人的語言。讓患兒無緊張感，能懷有興趣地去接受治療。除此，在治療操作前，可以和患兒聊聊，讓他回答一些喜歡什么樣的玩具等。這樣交談的氣氛能增加雙方的親近。

① 協(xié)助醫(yī)生檢查患兒，哄患兒張口、伸舌、卷舌，認(rèn)真檢查患兒舌系帶過短的程度，舌系帶的厚度，以及對發(fā)音的影響程度。手術(shù)前詢問家長患兒有無禁食及最后一次進(jìn)食、進(jìn)水的時間，確認(rèn)患兒嚴(yán)格執(zhí)行禁食醫(yī)囑。詢問患兒近期有無感冒、咳嗽、流鼻涕等上呼吸道感染，仔細(xì)核查患兒的血常規(guī)檢驗結(jié)果，排除急性炎癥。

② 由于患兒年齡小，自制力差，手術(shù)時需要家長配合。責(zé)任護(hù)士與患兒溝通感情，用通俗易懂的語言讓患兒知道將要發(fā)生什么并告知該如何配合醫(yī)生，根據(jù)患兒的特點給與不同形式的表揚和鼓勵。使患兒較快適應(yīng)環(huán)境，解除恐懼心理，以便配合治療。做好解釋工作，使家長能了解手術(shù)的大概過程及情況，消除家長顧慮。

③ 針對“非合作患兒”，使用物理束縛法。告知患兒家長治療方案及相關(guān)注意事項，簽署知情同意書，予以口頭與書面告知束縛治療相關(guān)知識，獲得同意后，對患兒采取束縛下治療。備好患兒換用干凈衣褲，操作前6-8小時禁食禁飲，避免操作過程中患兒因為嘔吐引起的誤吸。束縛前囑咐家長做好患兒上廁所，脫外衣褲等準(zhǔn)備工作。根據(jù)患兒年齡身長選擇大小合適的束縛板，用治療巾包裹患兒四肢。在對患兒進(jìn)行束縛時，動作要輕柔，用“兒語”與患兒交流，比如說，蓋上小被子，躺在小床上，做個小游戲等。盡量避免用“捆”，“綁”之類的字眼，避免加重患兒的恐懼心理。

1.2.2術(shù)中護(hù)理

在兒童牙科的臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員的操作技術(shù)是獲取患兒信賴的重要關(guān)鍵之一。責(zé)任護(hù)士應(yīng)熟悉診治中有關(guān)的組織，生理等知識，操作輕巧，盡可能避免使患兒疼痛，難以接受的動作。在診治過程中尤應(yīng)注意將器械等置于患兒視線之外，切忌手持金屬器械在其眼前晃動，進(jìn)入其口內(nèi)，以免增加不必要的心理負(fù)擔(dān)。責(zé)任護(hù)士協(xié)助家長擺好患兒體位，必要時束縛患兒，以防患兒受傷。在治療過程中由家長陪同并盡可能地對其進(jìn)行安撫。責(zé)任護(hù)士坐在患兒左側(cè)，調(diào)好光源，教會家長固定頭部，以免術(shù)中患兒哭鬧亂動，導(dǎo)致手術(shù)困難，拖延時間或造成感染。術(shù)中醫(yī)護(hù)佩戴護(hù)目鏡，配合醫(yī)生幫助患兒張大及固定口腔，保護(hù)好患兒的唇部及舌體，防止灼傷。責(zé)任護(hù)士要用開口器撐開患兒口腔，要求責(zé)任護(hù)士動作利索且輕柔，避免開口器蹭破患兒口腔粘膜同時還要滿足醫(yī)生操作空間的需要。另一只手還需要責(zé)任護(hù)士用吸唾管吸取口腔內(nèi)唾液，同時還要輔助醫(yī)生適度牽拉口角，避免損傷口腔粘膜。在進(jìn)行FotonaXD-2激光治療舌系帶過短時，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，還要注意避免生理鹽水棉球掉入氣道造成窒息。及時觀察患兒反應(yīng)，不斷鼓勵患兒，分散其注意力，避免因患兒亂動而造成不必要的傷害。責(zé)任護(hù)士在術(shù)中配合中還要密切觀察患兒臉色，哭聲及手術(shù)進(jìn)展情況，及時準(zhǔn)確地傳遞器械，及時有效吸唾液。使醫(yī)生能夠得心應(yīng)手。整個手術(shù)過程穩(wěn)而快，避免并發(fā)癥發(fā)生。治療中，責(zé)任護(hù)士要根據(jù)醫(yī)生的不同習(xí)慣進(jìn)行默契配合，利用行為管理的各種方法轉(zhuǎn)移注意力，配合醫(yī)生進(jìn)行輕，快，準(zhǔn)確地操作，避免各種影響患兒情緒的不良刺激，爭取在較短的時間內(nèi)順利完成治療。雖然手術(shù)時間短暫，因在嬰幼兒口腔內(nèi)進(jìn)行，護(hù)理風(fēng)險較高。及時吸唾，避免刺激咽喉部引起患兒惡心，患兒如發(fā)生嘔吐時，及時告知醫(yī)生，停止操作把患兒頭部側(cè)轉(zhuǎn)，吸出嘔吐物，避免誤吸。手術(shù)結(jié)束時檢查患兒口咽部有無分泌物及傷口滲血，應(yīng)清理干凈。

1.2.3術(shù)后護(hù)理

治療結(jié)束后，如為束縛治療完畢的患兒，協(xié)助患兒家長更換衣服避免感冒，檢查患兒身體情況，在患兒還未爬下牙椅時注意防止患兒墜落牙椅。對患兒進(jìn)行安撫，讓患兒明白束縛治療是避免患兒受傷的一種保護(hù)性手段而不是懲罰。對患兒在治療過程中一些良好表現(xiàn)進(jìn)行肯定，可以通過贈送小禮物，如貼紙，小戒指的方式增進(jìn)與患兒的交流。術(shù)后責(zé)任護(hù)士對患兒及家長交待，口腔護(hù)理、飲食指導(dǎo)及早期功能鍛煉。術(shù)后二小時可以進(jìn)食半流質(zhì)或軟食，術(shù)后三天患兒不刷牙，進(jìn)食后擦洗干凈牙齒，保持口腔衛(wèi)生。每日早中晚三次，活性銀離子抗菌液局部噴涂，持續(xù)3-5天，做好口腔護(hù)理。術(shù)后10天指導(dǎo)家長對患兒進(jìn)行語言訓(xùn)練。FotonaXD-2激光治療舌系帶過短的患兒，絕大多數(shù)是語言障礙，吐詞不清的患兒。手術(shù)是給患兒創(chuàng)造條件，語言訓(xùn)練是關(guān)鍵。手術(shù)雖然能改善患兒的語言功能，但單純手術(shù)并不能及時提高患兒發(fā)音清晰及發(fā)音速度。通過語言治療的早期及時介入，針對患兒語言障礙進(jìn)行個體化語言治療。重點發(fā)音器官訓(xùn)練主要內(nèi)容：訓(xùn)練時，按發(fā)音部位歸為舌尖前音，舌尖音，舌尖后音，舌面音，舌根音。訓(xùn)練時對聲母，韻母，字，詞，句進(jìn)行交叉訓(xùn)練，舌的伸出、抬高、交替運動、環(huán)形運動等。頻率為4次/天，30-45分鐘/次。在語音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，配合舌靈活度的訓(xùn)練，訓(xùn)練方法分為舌的刺激，舌的強化及舌運動三個步驟進(jìn)行。舌系帶延長術(shù)后的語音康復(fù)訓(xùn)練對恢復(fù)患兒語音功能，提高發(fā)音準(zhǔn)確度是非常必要的，語音訓(xùn)練重點應(yīng)鍛煉舌尖及舌前部的靈活度，提高肌肉的收縮力和舌體的運動力度及速度，解除不良發(fā)音習(xí)慣。

2 結(jié)果

20例術(shù)后一月完成隨訪，患兒舌系帶均愈合良好，舌尖能伸出口外或抵達(dá)上腭，舌尖呈弧形，發(fā)音準(zhǔn)確?；純杭议L對治療及手術(shù)中的護(hù)理滿意情況。

詳見表1

表1 患兒及家長舌系帶矯形術(shù)的滿意度調(diào)查(例%)

3 討論

舌系帶過短是臨床常見病之一，病因以胚胎發(fā)育異常引起，極少數(shù)患兒由局部慢性刺激，感染或外傷后疤痕形成所導(dǎo)致，臨床查體為一般患兒舌不能外伸至唇外，當(dāng)外伸舌時，因舌系帶的牽拉舌尖不能外露，舌中央反面凹入，或不能上卷到上唇，有些患兒舌不能上舔上顎，舌平伸時舌尖呈“W”型。舌尖，舌體的靈活度，長度以及舌根的正常形態(tài)，使得舌可以自如而靈活的做上下，伸縮，卷曲及圓周運動，其對各種復(fù)雜語音的產(chǎn)生起相當(dāng)重要的作用。舌系帶過短導(dǎo)致患兒舌的伸縮，卷曲等運動受限，在發(fā)元音時常采用固定的舌前低位發(fā)音，同時因通過聲門進(jìn)入口腔的氣流方向發(fā)生改變，使患兒的舌尖音，卷舌音及舌背音等語言的清晰度明顯降低，甚至發(fā)生明顯或嚴(yán)重異常。舌系帶過短既影響了兒童正確的發(fā)音部位，也引起了兒童發(fā)音方式的錯誤。兒童語音系統(tǒng)的形成是一種神經(jīng)-肌肉運動模式的逐步形成過程。一旦不良發(fā)音形成了牢固的異常神經(jīng)-肌肉運動模式，則常常難以在短期內(nèi)予以糾正，并將直接影響到兒童知識的接收，并形成其自卑，不愿講話等心理障礙。因此，對舌系帶過短的兒童應(yīng)盡早手術(shù)治療。用FotonaXD-2激光技術(shù)治療兒童舌系帶過短，治療精確，手術(shù)時間短，安全，無痛苦，無出血的特點。激光還有高溫消毒作用。另外，激光切開的創(chuàng)口表面為變性組織，不易重新再愈合，保證了治療效果。但手術(shù)治療的成功離不開護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合，責(zé)任護(hù)士在FotonaXD-2激光治療兒童舌系帶過短術(shù)的過程中，具備良好的主動服務(wù)意識，能夠充分考慮患兒手術(shù)治療期間的心理、生理需求及患兒家屬的需求，并為其提供一系列個性化護(hù)理，如術(shù)前的心理護(hù)理，健康宣教護(hù)理，術(shù)后口腔護(hù)理，飲食指導(dǎo)護(hù)理及早期功能鍛煉指導(dǎo)護(hù)理。通過這些護(hù)理措施，不僅提高患兒手術(shù)配合度和縮短手術(shù)時間，還能降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和加快其語言功能恢復(fù)，提高患兒術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著人們生活水平和全民素質(zhì)的提高，要求責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的過程中，不僅要向患兒提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理技術(shù)服務(wù)，同時還要體現(xiàn)“以人為本”的思想，開展人性化護(hù)理服務(wù)。依照我科的實際情況及工作特點，我們護(hù)士在實際工作中，充分重視患兒的心理特征，參照其應(yīng)有年齡段的社會文化需求，將人性化的護(hù)理服務(wù)理念貫穿于整個醫(yī)療過程中，尊重患兒，關(guān)心患兒，方便患兒，即使是在患者極不配合的科室-兒童口腔科，也能取得極高的滿意率。提升了兒童口腔科和南京市婦幼保健院的聲譽，取得了良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。