劉泳 蘇曉婷 羅楠 趙迎東 徐慧軍

[摘要] 目的 分析超聲引導(dǎo)下瘢痕妊娠清宮術(shù)中出血量的相關(guān)影響因素，為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。

方法 選取2018年1月—2021年6月我院和青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的瘢痕妊娠病人76例。所有病人均在術(shù)前行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，手術(shù)方式是超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。記錄病人年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時間、人工流產(chǎn)次數(shù)及術(shù)中出血量，并記錄術(shù)前超聲影像學(xué)特征（孕囊最大直徑、子宮前壁下段肌層厚度、彩色多普勒血流成像Adler分級）。應(yīng)用單因素和多因素Logistic回歸模型分析超聲引導(dǎo)下瘢痕妊娠清宮術(shù)中出血量的影響因素。

結(jié)果 單因素分析顯示，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)中出血量與Adler分級、孕囊最大直徑和子宮前壁下段肌層厚度相關(guān)，而與年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)及距末次剖宮產(chǎn)時間均無關(guān)。多因素分析顯示，Adler分級（Ⅰ級：OR=0.011，P＜0.001；Ⅱ級：OR=0.141，P=0.035）、孕囊最大直徑（OR=2.846，P=0.007）和子宮前壁下段肌層厚度（OR=0.004，P=0.041）均是影響超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)中出血量的因素。

結(jié)論 Adler分級、孕囊最大直徑和子宮前壁下段肌層厚度是超聲引導(dǎo)下瘢痕妊娠清宮術(shù)中出血量的危險因素。術(shù)前經(jīng)陰道彩色多普勒超聲準確測量孕囊最大直徑和子宮前壁下段肌層厚度，同時結(jié)合彩色多普勒血流Alder分級法半定量評估血流，有助于臨床治療方案的制定，避免術(shù)中大出血。

[關(guān)鍵詞] 妊娠，異位；瘢痕；超聲檢查，多普勒，彩色；失血，手術(shù)；危險因素

[中圖分類號] R714

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2022）05-0703-05doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.154

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20221021.1359.002.html;2022-10-24 10：00：18

INFLUENCING FACTORS FOR INTRAOPERATIVE BLOOD LOSS DURING ULTRASOUND-GUIDED CURETTAGE FOR CESA-

REAN SCAR PREGNANCY

LIU Yong， SU Xiaoting， LUO Nan， ZHAO Yingdong， XU Huijun

（Function Examination Department， Qingdao Hospital of Traditional Chinese Medicine （Qingdao Hiser Hospital）， Qingdao 266033， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the influencing factors for intraoperative blood loss during ultrasound-guided curettage for cesarean scar pregnancy （CSP）， and to provide a basis for developing clinical treatment regimens.

Methods A total of 76 CSP patients who were admitted to our hospital and The Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2018 to June 2021 were enrolled. All patients underwent transvaginal color Doppler ultrasound examination before surgery， and the surgical procedure was ultrasound-guided curettage. Related data were recorded， including age， the number of cesarean sections， the interval between current CSP and the last cesarean section， the number of induced abortions， intraoperative blood loss， and preoperative radiological features （the maximum diameter of gestational sac， muscular layer thickness of the anterior uterine wall， and Adler grade on color Doppler flow imaging）. Univariate and multivariate logistic regression analyses were used to investigate the risk factors for intraoperative blood loss during ultrasound-guided curettage for CSP.

Results The univariate analysis showed that intraoperative blood loss during ultrasound-guided curettage for CSP was associated with Adler grade， the maximum diameter of gestational sac， and muscular layer thickness of the lower anterior uterine wall， while it was not associated with age， the number of cesarean sections， the number of induced abortions， and the interval between current CSP and the last cesarean section. The multivariate regression analysis showed that Adler grade （grade Ⅰ： OR=0.011，P<0.001; grade Ⅱ： OR=0.141，P=0.035）， the maximum diameter of gestational sac （OR=2.846，P=0.007）， and muscular layer thickness of the lower anterior uterine wall （OR=0.004，P=0.041） were influencing factors for intraoperative blood loss during ultrasound-guided curettage for CSP.

Conclusion Adler grading， the maximum diameter of gestational sac， and muscular layer thickness of the lower anterior uterine wall are the risk factors for intraoperative blood loss during ultrasound-guided curettage for CSP. It is necessary to perform an accurate mea-surement of the maximum diameter of gestational sac and muscular layer thickness of the lower anterior uterine wall by preoperative

transvaginal color Doppler ultrasound and a semi-quantitative evaluation of blood flow by Adler grade on color Doppler flow imaging， so as to support the development of clinical treatment regimens and avoid massive intraoperative blood loss.

[KEY WORDS] pregnancy， ectopic; cicatrix; ultrasonography， Doppler， color; blood loss， surgical; risk factors

瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎著床于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊的異位妊娠。CSP 的發(fā)生率為1/（1 800～2 216）。隨著我國二胎、三胎生育政策的放開，CSP的發(fā)病率顯著升高。隨著妊娠進展，CSP可發(fā)生胎盤植入、兇險性前置胎盤、子宮破裂、失血性休克等一系列嚴重并發(fā)癥，故一經(jīng)確診CSP應(yīng)盡早終止妊娠。中華醫(yī)學(xué)會CSP診治專家共識建議，CSP治療方法需要依據(jù)影像學(xué)分型、發(fā)生出血的危險因素以及病人的生育要求提供個性化診療方案。美國母胎醫(yī)學(xué)會制訂的CSP指南建議盡可能地采用經(jīng)陰道或腹腔鏡手術(shù)切除妊娠組織或行超聲引導(dǎo)下負壓吸引術(shù)。因此，術(shù)前預(yù)測術(shù)中大出血的潛在風(fēng)險對臨床決策至關(guān)重要。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能夠準確地觀察孕囊的著床位置，測量瘢痕處肌層厚度，有效地評估孕囊周圍血流情況，是診斷CSP的有效工具。但該超聲對超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)中出血量的預(yù)測價值尚不清楚。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下CSP清宮術(shù)中出血量的相關(guān)影響因素，為CSP臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2021年6月我院和青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷為CSP的76例病人為研究對象。納入標準：①超聲診斷為CSP的病人，CSP超聲診斷標準參照相關(guān)文獻；②行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)并隨訪。排除標準：①病人既往有除剖宮產(chǎn)術(shù)外的其他婦科手術(shù)史；②病人在清宮術(shù)前使用甲氨蝶呤或者行子宮動脈栓塞術(shù)；③病人臨床或者超聲資料不完整及失訪。所有病人均記錄年齡、孕囊最大直徑、子宮前壁下段肌層厚度、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時間、人工流產(chǎn)次數(shù)及術(shù)中出血量等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

超聲檢查應(yīng)用GE Voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0～9.0 MHz。①經(jīng)陰道灰階超聲檢查：病人排空膀胱和直腸，取膀胱截石位，對病人子宮、宮頸、雙側(cè)附件進行檢查，重點觀察宮腔內(nèi)有無孕囊與混合性團狀回聲，若有孕囊，明確其位置，測量孕囊最大直徑、子宮前壁下段肌層厚度。②彩色多普勒超聲檢查：啟用彩色多普勒血流成像模式，彩色多普勒scale值為8～20 cm/s，觀察 CSP孕囊周圍血流情況，采用Adler半定量法分級。彩色多普勒血流Alder分級：Ⅰ級（乏血供），子宮瘢痕處妊娠孕囊周圍僅可見點狀或短條狀分布稀疏的血流信號，血流管徑小于1 mm；Ⅱ級（中等血供），子宮瘢痕處妊娠孕囊周圍可見多支條狀血流；Ⅲ級（血供豐富），子宮瘢痕處妊娠孕囊周圍可見血管明顯增粗，相互連通成網(wǎng)狀。流產(chǎn)手術(shù)過程中出血量≥200 mL者判定為術(shù)中大出血。本研究將術(shù)中出血量分為＜50 mL、50～＜200 mL和≥200 mL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量、計數(shù)資料分別以±s和頻數(shù)（百分比）表示，應(yīng)用單因素Logistic回歸模型分析超聲引導(dǎo)下CSP清宮術(shù)中出血量的影響因素，對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行多因素有序多分類Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本文76例病人，年齡25～44歲，平均（36.96±3.32）歲；距上次剖宮產(chǎn)時間2～12年，平均（4.94±3.40）年；孕囊最大直徑及子宮前壁下段肌層厚度分別為（2.79±1.44）和（0.35±0.16）cm。病人的剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)及Adler分級等的構(gòu)成情況見表1。

2.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲特征

超聲檢查示子宮前壁下段切口處可見孕囊回聲，子宮前壁下段肌層明顯變薄。彩色多普勒檢測子宮瘢痕處孕囊周圍血流情況，根據(jù)Adler 分級分為Ⅰ～Ⅲ級：Ⅰ級21 例，子宮瘢痕處孕囊周圍僅可見點狀或短條狀分布稀疏的血流信號；Ⅱ級26 例，子宮瘢痕處孕囊周圍可見多支條狀血流；Ⅲ級29例，子宮瘢痕處孕囊周圍可見血管明顯增粗，相互連通成網(wǎng)狀。見圖1。

2.3 影響超聲引導(dǎo)下CSP清宮術(shù)中出血量的單因素分析

以超聲引導(dǎo)下CSP清宮術(shù)中出血量為因變量（賦值如下：出血量＜50 mL=1，50～＜200 mL=2，≥200 mL=3），以年齡、孕囊最大直徑、子宮前壁下段肌層厚度、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時間、人工流產(chǎn)次數(shù)為自變量（賦值見表1）進行單因素有序多分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)中出血量與Adler分級（Ⅰ級：OR=0.001，P＜0.001；Ⅱ級：OR=0.041，P＜0.001）、孕囊最大直徑（OR=6.767，P＜0.001）和子宮前壁下段肌層厚度（OR=0，P＜0.001）相關(guān)，而與年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)及距末次剖宮產(chǎn)時間無相關(guān)性（P＞0.05）。見表2。

2.4 影響超聲引導(dǎo)下CSP清宮術(shù)中出血量的多因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Adler分級（Ⅰ級：OR=0.011，P＜0.001；Ⅱ級：OR=0.141，P=0.035）、孕囊最大直徑（OR=2.846，P=0.007）和子宮前壁下段肌層厚度（OR=0.004，P=0.041）均是影響超聲引導(dǎo)下CSP清宮術(shù)中出血量的因素。見表3。

3 討 論

CSP的治療以清除妊娠物為主，要盡可能減少出血，保留子宮。主要的治療方法有藥物治療和手術(shù)治療，或兩者聯(lián)合。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)可以降低盲吸導(dǎo)致的大出血及子宮穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險，且具有創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)勢，是CSP常見的安全有效的治療方式。

CSP的發(fā)病是多因素的，目前比較公認的危險因素包括多次手術(shù)史（剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮肌瘤切除術(shù)）、子宮手術(shù)和后續(xù)妊娠間隔時間短等，剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加導(dǎo)致切口瘢痕表面積的增加，使胚胎著床于瘢痕處的概率增加。子宮前壁下段肌層厚度、孕囊直徑及孕囊周圍血流信號均為CSP出血相關(guān)的風(fēng)險因素。WANG等的回顧性研究結(jié)果表明，妊娠囊大小、妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度以及局部血流信號是影響手術(shù)治療效果的主要因素。因此，本研究納入孕婦年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時間4個臨床指標和子宮前壁下段肌層厚度、孕囊直徑、孕囊周圍血流Alder分級3個超聲觀察指標進行單因素和多因素Logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示，Adler分級、孕囊最大直徑、子宮前壁下段肌層厚度均是CSP清宮術(shù)中出血量的影響因素，而術(shù)中出血量與年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)及距末次剖宮產(chǎn)時間無關(guān)。分析原因可能與CSP發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)，剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處肌層連續(xù)性中斷而被纖維組織包繞，子宮內(nèi)膜基底層受損傷，在子宮內(nèi)膜腔與剖宮產(chǎn)瘢痕間形成微導(dǎo)管，再次妊娠時絨毛通過此微管道侵入愈合不良的肌層而形成CSP。隨著孕囊增大，絨毛量逐漸增多，絨毛可能植入子宮壁與之發(fā)生粘連，子宮前壁下段肌層變薄，妊娠物與瘢痕接觸的面積更大，侵入肌層的概率就更高，同時能促使更多的新生血管形成，血流信號表現(xiàn)更豐富，從而CSP術(shù)中出血量增多。MRI可清晰、直觀地觀察孕囊與周圍組織的關(guān)系。

曾飄娥等研究表明，應(yīng)用MRI測量的子宮下段瘢痕厚度是CSP術(shù)中出血的獨立危險因素，可較準確地預(yù)測術(shù)中大出血風(fēng)險。但MRI檢查費用昂貴，不宜作為首選診斷方法。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，掃描視角廣闊，可更清晰直觀地觀察孕囊回聲及血流分布，具有無創(chuàng)、操作方便、重復(fù)性好等優(yōu)點，是診斷CSP最常用的檢查方法。對于CSP病人，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可以判斷胚胎著床位置、滋養(yǎng)動脈的類型、血液供應(yīng)是否豐富，為CSP診治提供重要參考。因此，在CSP的術(shù)前超聲檢查中，準確地測量孕囊最大直徑、子宮前壁下段肌層厚度，應(yīng)用Adler半定量法進一步評價瘢痕處孕囊血流情況，可以預(yù)測術(shù)中出血的風(fēng)險并為臨床治療方案的制定提供重要參考。

Adler分級可半定量地判斷異常血流的分布情況，在乳癌、甲狀腺癌、宮頸癌、卵巢妊娠等多種疾病的診斷中廣泛應(yīng)用。WANG等研究結(jié)果表明，血流因素是CSP術(shù)中大出血的獨立影響因素。李康寧研究認為，血流分級在一定程度上反映新生血管的密度，決定了病灶內(nèi)部血管破裂的概率，從而影響術(shù)中出血及治療方案的選擇。

馬新群等研究認為，孕囊血流分級可用于評估子宮肌層新生血管密度，血管密度越大，血流分級越高。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，隨著Adler分級的增高，清宮術(shù)中出血量逐漸增多，說明Adler分級可以半定量反映CSP的血流豐富程度，并可以進一步預(yù)測術(shù)中出血量的多少，與康秀梅等的研究結(jié)果相一致。

本研究的局限性：Adler分級為半定量評價血流的方法，其判斷受到主觀因素的影響，因此結(jié)果可能會產(chǎn)生一定的偏倚；此外，影響CSP術(shù)中出血的潛在因素很多，本研究并不能完全涵蓋這些因素。

綜上所述，Adler分級、孕囊最大直徑和子宮前壁下段肌層厚度是超聲引導(dǎo)下CSP清宮術(shù)中出血量的危險因素，術(shù)前應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲準確地評估孕囊大小、子宮前壁下段肌層厚度以及孕囊周圍血流情況，有利于臨床決策的制定，避免術(shù)中大出血。

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（本文編輯 馬偉平）