劉 寧

全球公共衛(wèi)生融資有兩個目的：一是提高全球衛(wèi)生健康水平，促進全球經(jīng)濟發(fā)展；二是尋求應對國際市場失靈的干預措施。①“Common Goods for Health”，World Health Organization，November 11，2019，pp.1-2，https：//www.who.int/docs/default-source/health-financing/common-good-for-health/common-goodsfor-health-definition.pdf？sfvrsn=b5c9a9f8_2從2000年以來，國際社會就啟動了大規(guī)模的公共衛(wèi)生融資活動，在一些國家和國際慈善機構的帶動下，一些形式多樣的新型國際融資機制開始出現(xiàn)。不過，這些新型融資機制的實際狀況并不盡人意。有學者認為，全球公共衛(wèi)生融資是尚未完成的政治任務，國際社會仍需要加強合作。①George J.Schieber and Pablo Gottret，et al.，“Financing Global Health：Mission Unaccomplished”，Health Affairs，Vol.26，No.4，2007，pp.921-934.2019年末新冠疫情的爆發(fā)，再次將全球公共衛(wèi)生融資問題拉入到了國際公眾視野。2020年9月，世界衛(wèi)生組織（以下簡稱世衛(wèi)組織）總干事譚德賽（Tedros Adhanom Ghebreyesus）表示，確保全球所有人公平獲得檢測、疫苗和藥物的最佳途徑，以保障所有人都能獲得可負擔得起的疫苗，仍有350億美元的資金缺口。②“Coronavirus Global Response：Access to COVID-2019 Tools-Accelerator Facilitation Council Holds Inaugural Meeting”，World Health Organization，September 10，2020，https：//www.who.int/news-room/detail/10-09-2020-coronavirus-global-response-access-to-covid-19-tools-accelerator-facilitation-council-holds-inaugural-meeting本文主要討論的問題是：在全球公共衛(wèi)生治理領域，2000年以來出現(xiàn)的新型國際融資機制有什么特點？它們能否有效解決全球公共衛(wèi)生治理的融資困難？

一、現(xiàn)有研究及其不足

資金不足是全球公共衛(wèi)生治理面臨的重要難題。新千年以來，圍繞融資問題，國際學術界和政策界普遍認為，國際社會需要在現(xiàn)有融資體系之外，尋求并建立新的融資機制，以應對日益復雜的全球公共衛(wèi)生治理形勢。就新型融資機制問題，現(xiàn)有研究主要聚焦于以下兩個問題：一是新型國際融資機制的含義；二是全球公共衛(wèi)生融資方式。

第一，新型國際融資機制的含義。新型國際融資機制是2002年聯(lián)合國在墨西哥蒙特雷召開第一屆國際發(fā)展融資會議時為解決全球可持續(xù)發(fā)展資金不足而提出的一項重要國際發(fā)展政策，其主要目的是在現(xiàn)有全球發(fā)展融資體系之外，為全球可持續(xù)發(fā)展建立額外融資機制。③參考劉寧：《國際發(fā)展援助的轉變：目標、資源與機制》，載《國際展望》2019年第2期，第106頁。聯(lián)合國主導的國際發(fā)展融資會議已舉辦三屆，達成三項會議共識：2002年《蒙特雷共識》，2008年《多哈宣言》，2015年《亞的斯亞貝巴行動計劃》。但是，聯(lián)合國并未就這種新型融資機制給出明確定義。對不同的國際行為體而言，新型國際融資機制有著不同的含義。首先，從增加收入流的角度出發(fā)，一些學者和國際機構認為，新型國際融資機制的主要功能是開辟新的資金來源。新型國際融資機制是匯集公共部門和私人部門收入的新方式，為全球某一類發(fā)展活動連續(xù)提供多年的資金支持。①“Innovative Financing for Development：A New Model for Development Finance”，United Nations Development Programme，January 2012，pp.1-7，https：//www.undp.org/publications/innovative-financing-development-new-model-development-finance比如，世界衛(wèi)生組織建議將全球煙草稅當作是一種新型融資機制。②“Tobacco Taxation and Innovative Health-care Financing”，World Health Organization，2012，pp.3-6，https：//apps.who.int/iris/handle/10665/206014目前，機票團結稅（Air Ticket Solidarity Tax）作為一種重要的新型全球公共衛(wèi)生融資機制已取得了一些積極成效。其次，從擴大市場參與的角度出發(fā)，一些學者和國際機構認為，新型融資機制不能離開私人部門的參與。新型國際融資機制應該調動私人部門參與國際發(fā)展的積極性，通過擴大市場參與，帶動新的資金流。③David Gartner，“Innovative Financing and Sustainable Development：Lessons from Global Health”，Washington International Law Journal，Vol.24，No.3，2015，p.497.從擴大市場參與這一角度出發(fā)，新型國際融資機制有三個判定標準：一是該類機制是否提供了新產(chǎn)品；二是該類機制是否創(chuàng)造了新市場；三是該類機制是否吸引了新的參與者。新型國際融資機制可以通過調動資源、傳遞資源和金融中介三個方面，為全球公共衛(wèi)生融資提供資金支持。④“Innovative Financing for Development：Scalable Business Models that Produce Economic，Social，and Environmental Outcomes”，Citi Foundation，September 2014，pp.1-7，https：//www.citigroup.com/citi/foundation/pdf/innovative_financing_for_development.pdf比如，由主權信用擔保的公共衛(wèi)生債券，此類融資方式不僅為私人部門提供了新產(chǎn)品，創(chuàng)造了新的債券市場，同時吸引了更多的市場參與者。最后，從價值鏈的角度出發(fā)，一些學者和機構認為，新型國際融資機制的真正“新意”在于整合全球公共衛(wèi)生資源，創(chuàng)立綜合性的融資方式，改善和提高受援國的公共衛(wèi)生施政績效。⑤Rifat Atunand Felicia Marie Knaul，et al.，“Innovative Financing for Health：What is truly Innovative”，The Lancet，Vol.380，No.9858，2012，p.2044.新型國際融資機制主要包括調動、集中、傳導、分配、執(zhí)行等幾個層面，現(xiàn)有全球公共衛(wèi)生融資體系的主要問題不是資金不足，而是融資體系過于分散，新型國際融資體系的主要目標是融合全球公共衛(wèi)生資源，提高全球公共衛(wèi)生資金使用效率。所以，不論是從增加收入的角度出發(fā)，還是從擴大市場參與的角度和價值鏈的角度出發(fā)，國際學術界和政策界對新型國際融資機制并無統(tǒng)一概念。各方對新型融資機制的不同看法，不僅影響新型國際公共衛(wèi)生融資形式選擇，而且也在某種程度上影響傳統(tǒng)全球公共衛(wèi)生融資模式。

第二，全球公共衛(wèi)生融資方式。與新型國際融資機制相比，傳統(tǒng)國際公共衛(wèi)生融資主要依賴國際援助。國際援助的概念要比新型國際融資的概念更清晰。比如，發(fā)達國家主導的官方發(fā)展援助。①劉寧：《國際發(fā)展援助的轉變：目標、資源與機制》，載《國際展望》2019年第2期，第114頁。相關學者和機構所討論的新型國際融資機制，主要圍繞以下四類融資機制進行：一是針對全球性活動的稅收和強制許可費。比如，機票團結稅、全球煙草稅、金融交易稅、碳稅等，都屬于此類融資機制。②David de Ferranti and Charles Griffin，et al，“Innovative Financing for Global Health：Tools for Analyzing the Options”，Brookings Global Health FinancingInitiative Working Paper 2，August 2008，pp.23-25，https：//papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm？abstract_id=1325363不過，在全球范圍內(nèi)征稅的計劃普遍遇到較大的國際政治阻力。目前，除了少部分國家支持此類計劃以外，全球絕大部分國家仍處于觀望狀態(tài)。二是依托于市場和私人的自愿捐贈。三是債務工具，即通過發(fā)債的方式從國際資本市場上獲得融資。③IsabelNovo-CortiandXosePicatoste，“SustainablePublicFinanceandDebtManagement”，in Magdalena Ziolo and Brunos S.Sergi，eds，F(xiàn)inancing Sustainable Development：Key Challenges and Prospects（Palgrave Macmillan，2019），pp.227-240。四是市場激勵。比如，鼓勵私人部門積極開發(fā)新藥，并降低藥品價格。④Trygve Ottersen and Riku Elovainio，et al.，“Towards a Coherent Global Framework for Health Financing：Recommendations and Recent Developments”，Health Economics，Policy and Law，Vol.12，No.2，2017，pp.285-296；Trygve Ottersen and DavidB.Evans，et al.，“Global Health Financing towards 2030 and Beyond”，Health Economics，Policy and Law，Vol.12，No.2，2017，pp.105-111；Nocholas Biekpe and Danny Cassimon，et al.，“Development Finance and Its Innovations for Sustainable Growth：An Introduction”，in Nocholas Biekpe，Danny Cassimon and Andrew William Mulineux，eds.，Development Finance：Innovations for Sustainable Growth，（Palgrave Macmillan，2017），pp.1-14；Julia Walker，Alma Pekmezovic and Gordon Walker，eds.，Sustainable Development Goals：Harnessing Business to Achieve the SDGs Through Finance，Technology，and the Law Reform（Wiley，2019），pp.182-200.目前，上述四類融資機制在全球公共衛(wèi)生融資過程中已有不同程度的應用，且部分緩解了全球公共衛(wèi)生融資壓力。就上述四類機制而言，相關學者和國際機構在新型融資機制政策上的差異很大程度上源于他們對新型融資機制的界定不同。從增加收入的角度看，第一類和第二類融資機制創(chuàng)造了新的收入流，公共部門和私人部門通過稅收和捐贈的方式為全球公共衛(wèi)生提供了“額外”的資金來源。從擴大市場參與的角度看，第三類和第四類機制則創(chuàng)造了新的市場，公共部門通過發(fā)行債券和補貼的方式，與私人部門建立了新的合作方式，并吸引私人部門參與全球公共衛(wèi)生治理。不過，上述融資機制仍然存在矛盾。因為，新型國際融資機制的資金來源與資金提供方式有很大差異。比如，機票團結稅可以被視為是一種新的資金來源，但由政府提供的反周期貸款則很難被視為是一種新的融資機制。因為，這種融資機制并未創(chuàng)造新的資金來源，反而增加了未來需要償還的債務。不過，就具體融資機制而言，仍然需要具體分析。

以上，不同學者和國際機構就概念和方式兩個層面闡明了新型國際公共衛(wèi)生融資機制面臨的基本問題，并增加了我們對全球公共衛(wèi)生融資問題的理解。目前，全球公共衛(wèi)生融資領域內(nèi)出現(xiàn)了不少新型國際融資機制，這些融資機制與傳統(tǒng)融資機制相互交織，使得全球公共衛(wèi)生融資體系更加復雜化。尚未分析的問題是：國際新型融資機制與傳統(tǒng)融資機制相比，具有什么樣的特點？從促進全球可持續(xù)發(fā)展的角度看，這些機制能否解決全球公共衛(wèi)生治理過程中的融資困境？

二、新型國際融資機制的特點

全球公共衛(wèi)生融資主要分為多邊和雙邊兩種。其中，多邊融資機制主要以世界衛(wèi)生組織為主，雙邊公共衛(wèi)生融資主要以官方發(fā)展援助、國際發(fā)展合作融資為主。按照資金供給主體不同，全球公共衛(wèi)生資金主要有四種來源：一是世衛(wèi)組織、世界銀行和地區(qū)開發(fā)銀行等國際機構提供的社會發(fā)展融資。二是發(fā)達國家提供的官方發(fā)展援助。三是發(fā)展中國家之間提供的發(fā)展合作融資。四是國際慈善機構提供的私人捐贈。比如，比爾和梅琳達·蓋茨基金會（Bill&Melinda Gates Foundation，以下簡稱蓋茨基金會）。總體而言，全球公共衛(wèi)生融資機制異常分散，各方相互平行，互不統(tǒng)屬。全球缺乏一體化的公共衛(wèi)生融資安排，制度重疊是全球公共衛(wèi)生治理體系的結構性特征。①王明國：《全球公共衛(wèi)生治理的制度重疊及其應對之策》，載《東北亞論壇》2021年第1期，第76頁。

（一）傳統(tǒng)國際融資機制

傳統(tǒng)國際融資機制是一個與新型國際融資機制相對的概念。傳統(tǒng)全球公共衛(wèi)生融資機制主要有三類：一是世界衛(wèi)生組織的預算；二是發(fā)展援助委員會成員國提供的官方發(fā)展援助；三是發(fā)展中國家提供的國際發(fā)展合作融資。

第一，世衛(wèi)組織的融資狀況。世衛(wèi)組織作為聯(lián)合國專門公共衛(wèi)生機構，在全球公共衛(wèi)生治理方面發(fā)揮著不可替代的作用。世衛(wèi)組織的資金來源主要有兩部分：第一部分是會員國的會費，該部分資金約占世衛(wèi)組織預算總額的20%，該部分資金的使用權限相對靈活。第二部分是捐贈，捐贈資金約占世衛(wèi)組織預算總額的80%，該部分資金一般有指定用途。世衛(wèi)組織采取雙年度財政預算，2020-2021年度世衛(wèi)組織總預算為48億美元，世衛(wèi)組織每年的平均開支約為24億美元。世衛(wèi)組織可以靈活使用的資金有限。世衛(wèi)組織需要應對的公共衛(wèi)生問題有很多種，應對傳染性疾病的預算約占其財年預算總額的18%左右。①“Programme Budget 2018-2019”，World Health Organization，May 2017，p.5，https：//www.who.int/publications/i/item/programme-budget-2018-2019世衛(wèi)組織應對傳染性疾病的資金缺口非常大。為了彌補資金缺口，2020年5月，世衛(wèi)組織建立了基金會，開始在全球范圍內(nèi)接受捐贈，以此加強世衛(wèi)組織在資金問題上的機動性。

第二，發(fā)展援助委員會的公共衛(wèi)生融資狀況。發(fā)達國家主導的官方發(fā)展援助一直是全球公共衛(wèi)生資金的主要來源。其中，公共衛(wèi)生援助在整個官方發(fā)展援助中占據(jù)重要地位。以美國為例，根據(jù)美國國際開發(fā)署歷年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，公共衛(wèi)生援助約占美國對外援助總額的20%～40%。美國作為全球最大的官方援助國，其公共衛(wèi)生援助總額僅次于和平與安全項目。美國2021年度對外援助總額約為380億美元，其中，公共衛(wèi)生援助為130.1億美元。①“Dashboard”，USAID，January 20，2022，https：//foreignassistance.gov2018-2019年發(fā)展援助委員會成員國援助總額約為1500億美元，其中，與教育、醫(yī)療和人口相關的援助占比約為18.1%。②“Aid at A Glance Chart”，OECD-DAC，March 1，2022，https：//www.oecd.org/dac/financing-sustainable-development/development-finance-data/aid-at-a-glance.htm整體而言，官方發(fā)展援助距離發(fā)達國家承諾的國際援助水平還有不小的差距。目前，在全球經(jīng)濟處于衰退的境況下，發(fā)達國家在繼續(xù)增加對外援助問題方面普遍不感興趣。

第三，國際發(fā)展合作融資。國際發(fā)展合作融資主要指的是非發(fā)展援助委員會成員提供的國際援助，由于這些援助不符合發(fā)展援助委員會對官方發(fā)展援助的定義，所以也被稱為國際發(fā)展合作融資。③劉寧：《國際發(fā)展援助的轉變：目標、資源與機制》，載《國際展望》2019年第2期，第106頁。比如，中國通過建立合作醫(yī)院、派遣醫(yī)療隊等方式向非洲國家提供公共衛(wèi)生援助。④《〈中國的對外援助〉白皮書》，國家國際發(fā)展合作署，2018年8月8日，http：//www.cidca.gov.cn/2018-08/06/c_129925064_5.htm；參考曾愛平：《全球公共衛(wèi)生治理合作：以中非共建“健康絲路”為視角》，載《西亞非洲》2021年第1期，第26頁。撒哈拉以南非洲地區(qū)公共衛(wèi)生狀況：一是基礎設施差；二是疾病負擔重；三是政府公共衛(wèi)生預算占比低于全球平均水平。資金匱乏是中非共建“健康絲路”的主要難題。與西方發(fā)達國家相比，新興援助國提供的公共衛(wèi)生合作融資的規(guī)模并不大。根據(jù)發(fā)展援助委員會預測，2018年國際發(fā)展合作融資規(guī)模約為160億美元。其中，與教育、公共衛(wèi)生和人口有關的發(fā)展合作融資占融資總額的5.3%。⑤“Aid at A Glance Chart”，OECD-DAC，March 1，2022，https：//www.oecd.org/dac/financing-sustainable-development/development-finance-data/aid-at-a-glance.htm新興援助國更加重視社會、經(jīng)濟和基礎設施方面的投資。⑥有關新興援助國與發(fā)達國家之間的援助差異，參考黃梅波、唐露萍：《南南合作與南北援助：動機、模式與效果比較》，載《國際展望》2013年第3期，第8-26頁。新興援助國有16個，保加利亞、克羅地亞、愛沙尼亞、以色列、哈薩克斯坦、科威特、拉脫維亞、立陶宛、馬耳他、卡塔爾、羅馬尼亞、俄羅斯、沙特阿拉伯、泰國、土耳其、阿聯(lián)酋。整體而言，新型援助國在全球公共衛(wèi)生融資過程中的作用有限。

以上，傳統(tǒng)國際融資機制主要基于各國的年度官方財政預算，這部分預算作為對外轉移，一部分以會費和贈款的方式流入世衛(wèi)組織，另一部分則以國際援助的形式流入受援國。由于各個國家的財政預算受到的約束較大，國際社會很難指望援助國能夠以擴大財政預算的方式增加全球公共衛(wèi)生融資規(guī)模。所以，在此條件下，國際社會需要新型融資機制。

（二）新型國際融資機制

2000年，隨著《聯(lián)合國千年宣言》的發(fā)布，國際“減貧”資金缺口陡然擴大。傳統(tǒng)融資機制很難彌補全球可持續(xù)發(fā)展的資金缺口。在各方相互僵持下，2002年3月，聯(lián)合國在墨西哥蒙特雷召開第一屆國際發(fā)展融資會議通過了《蒙特雷共識》。①“Monterrey Consensus on Financing for Development”，UnitedNations，March 18-22，2002，pp.7-8，https：//www.un.org/en/development/desa/population/migration/generalassembly/docs/globalcompact/A_CONF.198_11.pdf《蒙特雷共識》希望在傳統(tǒng)國際發(fā)展融資體系之外，通過一些“創(chuàng)新方式”為全球可持續(xù)發(fā)展尋求“額外”資金來源。②SuerieMoon，John-Arne Rottingen and Julio Frenk，“Global Public Goods for Health：Weaknesses and Opportunities in the Global Health System”，Health Economics，Policy and Law，Vol.12，No.2，2017，p.203；Jean Bernard Le Gargasson and Bernard Salome，“TheRoleofInnovativeFinancing-MechanismforHealth”，WorldHealth Report，2010，p.3，https：//cdn.who.int/media/docs/default-source/health-financing/technical-briefs-background-papers/innovativebp12final.pdf？ sfvrsn=31f86728_3&download=true由此，全球公共衛(wèi)生融資拉開了序幕。在相關國家和國際組織的帶動和支持下，四個重要的公共衛(wèi)生治理機制得以建立：一是蓋茨基金會；二是全球疫苗免疫聯(lián)盟（The Global Alliance for Vaccines and Immunization，GAVI）；三是全球抗擊艾滋病、肺結核和瘧疾基金（The Global Fund，GF，下簡稱全球基金）；四是國際藥品采購機制（UNITAID）。這些全球公共衛(wèi)生治理機構大都采用了形式各異的新型國際融資機制（見表1），這些新型國際融資機制主要有以下四個特點：

表1 全球公共衛(wèi)生融資體系概覽

第一，強化國際慈善。私人部門倡導國際慈善，通過無償援助為全球公共衛(wèi)生提供資金支持。蓋茨基金會是較為典型的公共衛(wèi)生融資機制。該基金會建立于2000年，是全球第二大慈善組織。截至2020年，該基金會累計獲得超過500億美元的私人捐贈。成立以來，蓋茨基金會一直資助其他全球公共衛(wèi)生治理機構，蓋茨基金會通過各種渠道，向全球各類公共衛(wèi)生項目提供資金支持。目前，蓋茨基金會已經(jīng)成為全球風險慈善事業(yè)的領導者。除了私人部門的捐贈以外，不少大型跨國公司也利用RED計劃為全球公共衛(wèi)生提供資金支持，所有帶有“RED”標識的產(chǎn)品，其收益的一部分會被捐贈給全球基金。RED計劃被看作是全球慈善的一部分。

第二，利用價格補貼。公共部門通過價格補貼的方式加強與私人部門之間的合作，鼓勵私人部門提供更多產(chǎn)品。

價格補貼主要指的是國家或者國際機構通過為某一類商品生產(chǎn)者或消費者提供一定金額，以維持一定價格水平的措施。價格補貼是全球疫苗免疫聯(lián)盟的重要新型融資機制之一。根據(jù)相關測算，1美元疫苗研發(fā)投入可以產(chǎn)生16美元的收益。①Sachiko Ozawa and Samantha Clark，et al.，“Return on Investment from Childhood Immunization in Low-and Middle-IncomeCountries，2011-20”，Health Affairs，Vol.35，No.2，2016，p.199；Jenifer Ehreth，“The Global Value of Vaccination”，Vaccine，Vol.21，Issue.7-8，2003，pp.596-600.2005年，全球發(fā)展中心發(fā)布《為疫苗創(chuàng)造市場：從觀念到行動》的報告認為，為了促進全球公共健康的發(fā)展，商業(yè)投資可以彌補公共和慈善機構對研發(fā)的投資，從而為發(fā)展中國家開發(fā)更多的疫苗。②“Making Markets forVaccines：Ideas to Action”，The Report of the Center for Global Development Advance Market Commitment Working Group，2005，pp.6-12，https：//www.cgdev.org/sites/default/files/archive/doc/books/vaccine/MakingMarkets-complete.pdf受該報告啟發(fā)，2007年，加拿大、意大利、挪威、俄羅斯、英國等五國聯(lián)合蓋茨基金會出資15億美元啟動預先市場承諾機制為發(fā)展中國家引入13價肺炎球菌疫苗。③“Advance Market Commitment for Pneumococcal Vaccine”，AMC Secretariat of GAVI，The Vaccine Alliance，Pneumococcal AMC Annual Report，2019，pp.6-15，https：//www.gavi.org/sites/default/files/document/2020/2019-Pneumococcal-AMC-Annual-Report.pdf預先市場承諾機制是一種典型的價格補貼機制。其運作模式是：預先市場承諾機制對國際疫苗生產(chǎn)供應商提供財務擔保，國際疫苗生產(chǎn)供應商需要以一定價格供應一定數(shù)量的疫苗后，才能獲得一定補貼。④“Advanced Market Commitments for Vaccines”，World Health Organization，July 19，2006，https：//www.who.int/immunization/newsroom/amcs/en/總的來說，價格補貼是一種雙贏選擇：一是提高了國際制藥廠商的生產(chǎn)和研發(fā)預期；二是降低了發(fā)展中國家購入疫苗的價格成本。

第三，提供債務擔保。援助國利用國家主權信用做擔保，為相關公共衛(wèi)生治理機構在國際資本市場上提供債務融資，或通過債務重組，將債務國的主權債務轉換為公共衛(wèi)生投資。

與債務有關的全球公共衛(wèi)生融資機制安排主要有四類：一是國際疫苗便利融資機制。國際疫苗便利融資機制是一種提前借貸機制，援助國用其主權信用做擔保，為特定公共衛(wèi)生融資機構提供財務擔保，被擔保機構通過發(fā)債的方式向國際資本市場融資，在債券到期后，捐助國利用其公共財政償還債務。①“Vaccine Bonds Fund CEPI's Fight Against Epidemics”，IFFim，October 2019，pp.1-3，https：//iffim.org/sites/default/files/library/publications/iffim-updates/iffim-newsletter-14/IFFIm%20Newsletter%202019.pdf國際疫苗便利融資機制籌集的資金主要流向全球疫苗免疫聯(lián)盟。二是降式抵押貸款。降式抵押貸款的主要目的是援助國為受援方提供可負擔得起的貸款，受援國主要是撒哈拉以南的非洲國家。②“Loan Buydown”，GAVI，October 8，2020，https：//www.gavi.org/investing-gavi/innovativefinancing/loan-buydown降式抵押貸款通過全球疫苗免疫聯(lián)盟實施。全球疫苗免疫聯(lián)盟幫助受援國制定公共衛(wèi)生投資計劃和疫苗援助方案，以監(jiān)控貸款的使用去向。三是發(fā)展績效債券。發(fā)展績效債券并非真正意義上的債券。發(fā)展績效債券是一種以績效為導向的融資機制，其主要目的是平衡受援方、援助方、國際制藥公司之間的利益沖突。③Rachel Rowe and Niamh Stephenson，“Speculating on Health：Public Health Meets Finance in‘Health Impact Bonds’”，Sociology of Health&Illness，Vol.38，No.8，2016，pp.1203-1216.比如，衛(wèi)生績效債券，資金援助方與投資方達成協(xié)議，投資方在完成目標任務后獲得資金援助方提供的資金和利息。投資方與服務方達成協(xié)議，服務方為特定群體提供服務。然后，由第三方評估機構對服務方的績效進行評估，評估結果將會反饋給資金援助方，資金援助方據(jù)此向投資方提供投資的本金和利息。④“The Health Impact Fund：Pay-for-Performance”，World Health Organization，January 20，2022，pp.1-2，https：//www.who.int/phi/HIF.pdf四是“債務轉健康計劃”?！皞鶆辙D健康計劃”主要涉及中低收入國家的主權債務償還問題。該計劃的運作模式如下：債權國、債務國和全球基金達成一份三方協(xié)議，該協(xié)議要求債務國向全球基金提供其債務總值的50%，全球基金將該部分資金用于對債務國的公共衛(wèi)生投資，作為交換，債權國免除債務國的其余債務。⑤“Innovative Financing of the Global Fund：Debt2Health”，OECD Global Forum on Development，March 29，2016，p.1，http：//www.oecd.org/site/oecdgfd/41466556.pdf；“Innovative Financing of the Global Fund Debt2Health”，The Global Fund，March 30，2022，p.11，https：//www.ccs.gov.eg/ntp/pdf/Debt2Health%20brochure_en.pdf以債務轉換為基礎的融資方式雖然沒有增加全球公共衛(wèi)生資金的凈轉移，但是在某種程度上減輕了債務國的償債壓力。

第四，開辟新稅源。相關國家通過征收國際團結稅的方式為特定公共衛(wèi)生項目提供資金支持。2006年，法國總統(tǒng)雅克·希拉克（Jacques Chirac）提議，國際社會應該建立一個藥品集中采購機制，主要為購買抗逆轉病毒療法（Anti-retrovirus Treatment）提供資金支持。國際藥品采購機制的主要目的有二：一是向中低收入國家提供可負擔得起的藥物；二是為新藥、診斷和預防提供資金支持。國際藥品采購機制的資金來源主要有兩種：一是各國的贈款；二是機票團結稅。機票團結稅是一種新型融資機制。目前，機票團結稅已在十個國家生效。其中，法國是機票團結稅的主要來源。目前，國際藥品采購機制超過60%資金來源于機票團結稅。①“Audited Financial Statements for the Year Ended 31 December 2019”，UNITAID，June 2020，p.42，https：//unitaid.org/assets/Unitaid-Audited-Financial-Report-for-the-year-ended-31-December-2019.pdf一般來說，征收機票團結稅的國家會在本國航空公司售賣的每張機票上加征一定稅額，該稅額主要用于國際轉移。截至2019年末，國際藥品采購機制累計獲取超過33.4億美元的捐助，法國和英國是主要的捐贈國。

總體來看，2000年以后，為了實現(xiàn)聯(lián)合國國際減貧目標，促進全球可持續(xù)發(fā)展，包括國際慈善機構、發(fā)達國家和發(fā)展中國家在內(nèi)的主要國際援助方，通過一些新方式，構建了更加復雜的全球公共衛(wèi)生融資體系。這一融資體系與傳統(tǒng)全球公共衛(wèi)生融資體系既有區(qū)別，又相互聯(lián)系。這些新型融資機制既涉及國際團結稅，同時也涉及價格補貼和債務融資。不過，不同類型的融資機制面臨的困境各不相同，這些融資機制能否解決全球公共衛(wèi)生融資困境仍有待分析。

三、國際公共衛(wèi)生融資機制的困境及其成因

目前，盡管國際社會通過一些新方式構建了復雜的國際公共衛(wèi)生融資機制，但這些融資機制仍面臨兩個基本困境：一是新型國際融資機制的資金來源呈現(xiàn)出高度分散化；二是在實際運作過程中，新型融資機制與傳統(tǒng)融資機制難以區(qū)分。傳統(tǒng)融資機制可能通過一些使用方式的轉換，變成了“新型融資機制”，國際公共衛(wèi)生實際融資規(guī)模并未增加（見表2）。

表2 全球公共衛(wèi)生融資的類型① 參考De.Ferranti David and Charles Griffin，et al。，“Innovative Financing for Global Health：Tools for Analyzing the Options”，Brookings Health Financing Initiative Working Paper，2008，p.3。

（一）分配沖突與融資機制選擇

任何國際機制都面臨著一個基本問題：如何協(xié)調分配沖突。分配沖突主要指的是：在建立國際機制的過程中，各個行為體對自身付出成本和獲得收益的衡量。因為，國際融資實踐會通過大量的國際互動，影響不同國家之間的利益分配。當國際發(fā)展融資實踐的分配優(yōu)勢大于集體目標的實現(xiàn)時，國際行為體會更加注重成本和分配問題，這也是國際公共衛(wèi)生融資機制面臨的困境所在。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示，2018年全球公共衛(wèi)生開支達到了83，000億美元，約占全球生產(chǎn)總值的10%。②“Global Spending on Health：Weathering the Storm”，World Health Organization，2020，p.2，https：//www.who.int/publications/i/item/9789240017788全球人均每年在醫(yī)藥衛(wèi)生上的開支約為1000美元。由于不同國家和地區(qū)之間發(fā)展差異巨大，按世界銀行對低收入國家的界定，全球仍有26個國家國民收入低于1025美元，③“Classifying Countries by Income”，WorldBank，September 9，2019，pp.1-5，https：//datatopics.worldbank.org/world-development-indicators/stories/the-classification-of-countries-by-income.html也就是說，全球至少有10%的人口是無法有效獲得公共衛(wèi)生安全保障的，而一些發(fā)達國家人均每年在醫(yī)藥衛(wèi)生上的投入超過了1萬美元。全球公共衛(wèi)生融資意味著，要在國際發(fā)展政策上拉平全球人均在醫(yī)藥衛(wèi)生上的開支，發(fā)達國家在全球公共衛(wèi)生融資中將會分攤更多的融資成本。

2015年，在聯(lián)合國確立2030年可持續(xù)發(fā)展目標以后，聯(lián)合國秘書長安東尼奧·古特雷斯表示，要實現(xiàn)2030可持續(xù)發(fā)展目標，國際社會每年需要投入50，000到70，000億美元的資金，全球每年生產(chǎn)總值的10%應該用于可持續(xù)發(fā)展投資。①“Sustainable Development Agenda”，United Nations，August 20，2021，https：//www.un.org/sustainabledevelopment/development-agenda/發(fā)達國家作為國際發(fā)展資金的主要來源，每年大約提供1600億美元的官方發(fā)展援助。目前，大部分發(fā)展援助委員會成員國的對外援助規(guī)模約占其國民生產(chǎn)總值的0.3%，②劉寧：《國際發(fā)展援助的轉變：目標、資源與機制》，載《國際展望》2019年第2期，第114頁。想要發(fā)達國家繼續(xù)將該值提升到0.7%是不現(xiàn)實的。近二十年來，發(fā)達國家提供的官方發(fā)展援助一直處于較低水平。

聯(lián)合國發(fā)展融資會議提議，發(fā)達國家和一些發(fā)展中國家可以通過一些“新型”方式開辟融資渠道。但大部分發(fā)達國家對該提議的態(tài)度模棱兩可。以國際團結稅為例，由于國際團結稅的轉移力度過大，國際金融交易稅和貨幣交易稅會提高美國資本市場的交易成本，美國政府堅定地反對一切將國際團結稅作為國際發(fā)展融資的提議。③“Report to Congress on Private-Sector Financing in Global Health”，USAID，November 27，2020，https：//www.usaid.gov/open/reports-congress/usaid-report-private-sector-financing-globalhealth也正是由于分配沖突的存在，一些學者認為，國際社會不應該只是強調發(fā)達國家在全球公共衛(wèi)生融資中的責任，發(fā)展中國家也不應該坐享其成，聯(lián)合國在強調國際發(fā)展融資時，需要平衡各方的收益和成本。④John Barugahare and Reidar K.Lie，“Obligation of Low-income Countries in Ensuring Equity in Global Health Financing”，BMC Medical Ethics，Vol.16，No.1，2015，pp.2-10；Pablo Gottret and George Schieber，“Health Financing Revisited：A Practitioner's Guide”，World Bank Published，2006，pp.249-273，https：//openknowledge.worldbank.org/handle/10986/7094基于對分配沖突的考慮，全球公共衛(wèi)生融資呈現(xiàn)出多元化的機制安排。不同的融資主體通過不同的管理機構，支持不同的融資方式。

資金來源的分散化反映了國際公共衛(wèi)生融資領域內(nèi)出現(xiàn)了嚴重的機制碎片化現(xiàn)象。一些學者將某一國際問題領域內(nèi)“碎片化”的機制安排現(xiàn)象稱為機制復合體。國際機制復合體主要指的是，在某一國際問題領域內(nèi)，存在眾多專門、相對狹窄的機制，各個機制相互平行，沒有普遍權威，各個機制自行其是。⑤王明國：《機制復雜性及其對國際合作的影響》，載《外交評論》2012年第3期，第144頁；卓曄：《國際制度復合性何以走向分散化》，載《世界經(jīng)濟與政治》2021年第7期，第104頁。羅伯特·基歐漢（Robert Keohane）和戴維·維克托（David Victor）指出，機制復合體出現(xiàn)的原因有三：一是各方利益分散；二是各方對遵約的不確定；三是各方對國際機制強加義務的擔憂。①Robert Keohane and David Victor，“The Regime Complex for Climate Change”，Perspectives on Politics，Vol.9，No.1，2011，pp.12-14.所以，各方出于自身利益的需要，更加傾向于選擇那些更具有彈性的融資方式。這種方式賦予了發(fā)達國家在選擇融資機制方式更大行動空間的同時，也嚴重削弱了全球公共衛(wèi)生的融資能力。

以上，新型國際融資機制是現(xiàn)有全球發(fā)展融資體系不足的產(chǎn)物。新型國際融資機制在本質上是全球公共資源再分配的過程。由于各方復雜的利益博弈關系，各方傾向于選擇對自身有利的融資機制安排，以規(guī)避更多的國際發(fā)展融資責任。正是在此情況下，新型融資機制與傳統(tǒng)融資機制相互糾纏，難分彼此。這也使得全球公共衛(wèi)生融資形勢更加復雜化。

（二）傳統(tǒng)融資機制與新型融資機制的關聯(lián)

傳統(tǒng)融資機制主要基于各國的官方財政預算，官方財政預算的去向有二：一是作為會費和贈款轉移給世衛(wèi)組織這樣的全球公共衛(wèi)生治理機構；二是作為對外援助轉移支付給受援國。新型國際融資機制試圖在傳統(tǒng)融資機制外，創(chuàng)造新的資金流。但是，在具體實踐過程中，新型融資機制很難與傳統(tǒng)融資機制相分離。

第一，公私合作與價格補貼。價格補貼是促進全球公共衛(wèi)生公私合作的主要方式之一。以價格補貼為基礎的新型融資機制，其基本出發(fā)點是通過降低國際藥品的價格，以增強中低收入國家進口國際藥品的能力。目前，正在運行的預先市場承諾機制有兩種：一是2007年由英國等國建立的以推廣13價肺炎球菌疫苗為目標的預先市場承諾機制（PCV13-ACM）；二是由世界衛(wèi)生組織和全球疫苗免疫聯(lián)盟等機構推動的以推廣新型冠狀病毒疫苗為目標的預先市場承諾機制（COVAX-ACM）。顯然，該類機制具有專門性和臨時性。

以COVAX-ACM為例，聯(lián)合國秘書長安東尼奧·古特雷斯強調，該計劃有350億美元的資金缺口。2021年七國集團分會上，美國、德國、日本等國先后承諾為該機制提供約80億美元的資金。除了七國集團以外，COVAX-ACM也接受來自世界其他國家和跨國公司的捐贈，到目前為止，COVAX-ACM累計獲得的援助資金約為98億美元。②“What is the Gavi COVAX ACM”，GAVI，March 30，2022，https：//www.gavi.org/gavi-covax-amc2021年2月，COVAX-ACM開始為加入該計劃的中低收入國家提供疫苗。非洲國家加納成為第一個接受COVAX-ACM疫苗的國家。不過，COVAX-ACM能否實現(xiàn)其總體目標，仍然嚴重依賴各類國際援助。其實，無論是PCV13-ACM，還是COVAX-ACM，預先市場承諾機制的核心是援助方的財務承諾。國家作為預先市場承諾機制的主要承諾方，國家對預先市場承諾機制的援助資金仍然來自于其官方財政預算。換而言之，這部分資金能否被視為是一種新型融資方式仍有爭議。因為，不少學者擔心，部分國家通過所謂預先市場承諾機制提供的資金，實質上是一種改頭換面的傳統(tǒng)國際融資方式。從額外性的角度看，國際社會很難判斷預先市場承諾機制究竟創(chuàng)造了多少新的資金流。

第二，債務融資。債務融資是新型國際融資機制的主要特征之一。債務融資的基礎是債權國的主權信用擔保。具體而言，該類融資機制主要有三類形式：一是債權國利用自身的主權信用，在國際資本市場上為某一類全球公共衛(wèi)生融資項目提供債務融資。以國際疫苗便利融資機制為例，該機制由英國政府提議，其初衷是：在各國年度公共財政預算有限的情況下，各個國家可以通過主權債務擔保的方式在國際資本市場進行融資，在未來某一時間償還所融資金。需要特別指出的是，這種融資方式是建立在援助國未來官方發(fā)展援助的基礎之上的。聯(lián)合國開發(fā)計劃署認為，以主權債務擔保為基礎的債務融資機制可能會擠占國際社會未來的可用資金。國際便利融資機制本質在于應急，而非構建長效融資機制。①“Innovative Financing for Development：A New Model for Development Finance”，United Nations Development Programme，January 2012，p.45，https：//www.undp.org/publications/innovative-financing-development-new-model-development-finance國際疫苗便利融資機制在2030年結束。此類融資實踐能否持續(xù)下去，很大程度上將會取決于是否有新的國家加入擔保計劃。二是債權國以自身財政為基礎，為受援國提供具有優(yōu)惠性質的公共衛(wèi)生項目貸款，這類貸款在本質上仍屬于受援國的債務，免除的利息才能算作是全球公共衛(wèi)生融資的凈轉移。目前，降式抵押貸款主要集中在法國與中非國家和西非國家之間。大部分中非和西非國家是法國的前殖民地。②“Low Buydown”，GAVI，March 30，2022，https：//www.gavi.org/investing-gavi/innovativefinancing/loan-buydown援助國通過全球疫苗免疫聯(lián)盟向中低收入國家提供公共衛(wèi)生貸款，這種方式仍存在很多爭論。因為，受援國的公共衛(wèi)生開支水平取決于其經(jīng)濟社會發(fā)展水平，超前的公共衛(wèi)生投資可能會加重受援國的債務水平。三是債權國免除債務國的主權債務，并將免除的主權債務轉換為是對債務國的公共衛(wèi)生投資。債務轉換雖然減輕了受援國的外債負擔，債務轉換同樣沒有增加國際凈轉移。債務轉換是2008年全球金融危機后新出現(xiàn)的公共衛(wèi)生融資方式。其主要目的是，通過主權債務減免，將債務轉換為是債權國對債務國的公共衛(wèi)生投資。德國、西班牙、澳大利亞等國先后與其對應的債務國簽署債務轉換協(xié)議，并將價值2億歐元的債務轉換為是對債務國的公共衛(wèi)生投資。①“Spain，Three African Countries and the Global Fund Launch New Debt2Health Initiative”，The Global Fund，November 29，2017，https：//www.theglobalfund.org/en/news/2017-11-29-spainthree-african-countries-and-the-global-fund-launch-new-debt2health-initiative/不過，無論是巴黎俱樂部還是二十國集團，考慮到債權國之間復雜的利益關系，國際社會在主權債務安排上并沒有達成一致。目前，采取債務轉換計劃的債權國少之又少。②Danny Cassimon and Robrecht Renard，et al.，“Assessing Debt-to-Health Swaps：A Case Study on the Global Fund Debt2Health Conversion Scheme”，Tropical Medicine and International Health，Vol.113，No.9，2008，p.1194.2019年全球新型冠狀病毒疫情爆發(fā)之后，伴隨全球經(jīng)濟衰退以及中低收入國家外債規(guī)模的持續(xù)增長，全球基金又將債務轉換計劃拋了出來，試圖勸說巴黎俱樂部成員國將更多的債務轉換為債務國的公共衛(wèi)生投資。不過，全球基金的這一倡議并未獲得西方債權國的支持。

第三，團結稅機制。機票團結稅被認為是一種具有潛在融資能力的機制。征收機票團結稅不存在技術問題。從機票團結稅的運作模式看，其實施過程并不復雜。國際航空業(yè)和發(fā)達國家是反對機票團結稅的主要對象。國際航空運輸協(xié)會（International Air Transport Association）認為，國際機票團結稅對國際航空業(yè)具有強烈的負面影響。機票價格的需求彈性高，全球范圍內(nèi)機票平均價格上漲1%，市場需求會降低2.03%。③“Estimating Air Travel Demand Elasticities：Final Report”，IATA，December 28，2007，p.37，https：//www.iata.org/en/iata-repository/publications/economic-reports/estimating-air-travel-demandelasticities---by-intervistas/；“Solidarity Tax”，IATA，June 20，2019，p.1，https：//www.iata.org/policy/Documents/solidarity-tax.pdf某些國家和國際組織提議征收國際機票團結稅的主要理由是航空業(yè)的“負外部性”。比如，噪音和環(huán)境污染。但是，全球需要糾正負外部性的行業(yè)實在太多。奧蘭·揚（OranYang）指出，國際稅收涉及的根本問題是誰為誰支付什么，而不是通過國際稅收糾正某一類負外部性問題。①［美］奧蘭·揚，陳玉剛等譯：《世界事務中的治理》，上海人民出版社2007年版，第48-54頁。美國、加拿大和澳大利亞為首的發(fā)達國家普遍反對國際機票團結稅。因為，航空業(yè)對這些地域廣闊的國家而言至關重要。法國雖然在機票團結稅方面做出了卓有成效的貢獻，但是，法國征收機票團結稅并不是為了增加全球公共衛(wèi)生融資，其主要目的是彌補法國官方發(fā)展援助資金缺口，提高其國際政治聲望。因為，法國對國際藥品采購機制的財政援助，仍然被視為是法國的官方發(fā)展援助。在法國官方發(fā)展援助總額沒有增長時，國際機票團結稅實際上充當了法國填補其官方發(fā)展援助資金缺口的工具。機票團結稅作為國家稅收，該部分稅收仍然在官方財政預算范圍之內(nèi)。所以，機票團結稅這種所謂的新型融資機制實質上與傳統(tǒng)融資機制的差異很難區(qū)別開來。國際社會其實很難判斷，機票團結稅究竟為全球公共衛(wèi)生融資提供了多少額外資金。

以上，就新型融資機制的運作方式而言，國際社會很難區(qū)分新型融資機制與傳統(tǒng)融資機制兩者之間的差別。目前，正在運行的新型融資機制或多或少都對傳統(tǒng)融資機制具有依賴關系。這也反映了全球公共衛(wèi)生融資的現(xiàn)實，即發(fā)達國家不愿在傳統(tǒng)融資機制之外建立新的融資系統(tǒng)，新型融資機制也沒有完全脫離傳統(tǒng)融資機制。事實上，新型融資機制的融資能力非常有限。

（三）私人部門的復雜角色

目前運行的新型國際融資機制大部分與疫苗有關，私人部門在此過程中演著極為復雜的角色。一是制藥業(yè)是全球疫苗和藥品研發(fā)的主力，追求利潤最大化是國際制藥業(yè)的主要目的；二是疫苗和藥品作為特殊商品，制藥業(yè)面臨復雜的商業(yè)和道德問題。

20世紀90年代后期，國際疫苗免疫計劃停滯不前。與發(fā)達國家的兒童相比，中低收入國家的兒童幾乎沒有接觸過任何疫苗。國際疫苗市場發(fā)展的困惑在于：一是效果更好的疫苗已大規(guī)模面世；二是中低收入國家根本買不起疫苗。國際疫苗市場似乎存在市場失靈的狀況。國際市場無法有效調配疫苗資源，將疫苗配送到那些需要疫苗的國家中去。關于國際疫苗市場失靈的解釋有很多種。一種解釋認為，國際疫苗市場價格過高的主要原因與藥品開發(fā)成本有關。國際制藥業(yè)屬于資本技術密集型行業(yè)。在過去數(shù)十年間，國際制藥業(yè)的投資一直在增長，但收益卻很少。根據(jù)美國生物制藥開發(fā)和外包服務商艾昆緯（IQVIA）提供的報告顯示，在2018年全球藥物研發(fā)投入在過去五年增長了35%。但是，從Ⅰ期臨床試驗到提交監(jiān)管申請的臨床開發(fā)階段的綜合成功率卻下降到了11.4%。在過去十年間，綜合成功率平均值為14%。①“The Changing Landscape of Research and Development：Innovation，Drivers of Change，and Evolution of Clinical Trial Productivity”，IQVIA Institute for Human Data Science，2019，pp.2-18，https：//www.iqvia.com/insights/the-iqvia-institute/reports/the-changing-landscape-of-research-and-development國際高價藥可以被看作是對高風險投資的回報。另一種解釋認為，疫苗價格過高并不完全是制藥公司造成的。疫苗從生產(chǎn)到最終被消費，期間會經(jīng)過運輸、倉儲、分銷、診斷、注射等多個環(huán)節(jié)，在不同國家，各個環(huán)節(jié)的價格千差萬別。國際社會要降低疫苗價格，必須從其他環(huán)節(jié)尋找原因，而非將目光集中在生產(chǎn)環(huán)節(jié)上。②Logan Brenzel and Darwin Yong，et al.，“Cost and Financing of Routine Immunization：Approach and Selected Finding of a Multi-Country Study（EPIC）”，Vaccine，Vol.13，Supplement.1，2015，p.A18.還有一種解釋認為，國際貿(mào)易制度對全球公共衛(wèi)生融資有負面影響。因為，與藥物生產(chǎn)有關知識產(chǎn)權擴散限制了全球公共衛(wèi)生治理的成效。比如，2020年10月，南非和印度駐世界貿(mào)易組織代表提議，世界貿(mào)易組織應該放寬《與貿(mào)易有關的知識產(chǎn)權協(xié)定》，支持或暫時豁免與新冠疫苗相關的知識產(chǎn)權保護。③《美國新冠疫苗知識產(chǎn)權表態(tài)惹爭議》，新華網(wǎng)，2021年5月8日，http：//finance.people.com.cn/n1/2021/0508/c1004-32097446.html一些學者認為，知識產(chǎn)權豁免可以促進全球公共衛(wèi)生公平。也有學者認為，疫情大流行與疫苗不應該混為一談。迫使國際制藥業(yè)在利潤和全球健康之間做出選擇是不適當?shù)?。④“What It Will Take to Vaccinate the World Against COVID-19”，Nature，March 25，2021，https：//www.nature.com/articles/d41586-021-00727-3；John Zarocostas，“What Next for a COVID-19 Intellectual Property Waiver”，The Lancet，Vol.397，No.10288，2021，pp.1871-1872.因為，從長期來看，放寬知識產(chǎn)權豁免會削弱國際制藥業(yè)研發(fā)新藥的積極性。因為，藥品研發(fā)是一個高投入、高風險的行業(yè)。在得不到足夠利潤支持的情況下，國際制藥業(yè)是不會冒著巨大的風險從事新藥開發(fā)的。從2000年以來，大型國際制藥公司每年開發(fā)新疫苗的數(shù)量已經(jīng)從9種下降到了4種，⑤David Kaslow and Steve Black，et al.，“Vaccine Candidates for Poor Countries are Going to Waste”，Nature，Vol.564，December 2018，p.339.這對全球公共衛(wèi)生治理而言絕對不是一件好事。

基于全球疫苗生產(chǎn)研發(fā)的復雜形勢，一些學者和國際機構從市場運行的角度，就新型融資機制提出了自己的看法，即通過公私合作的方式激發(fā)私人部門的積極性，以引導私人部門朝著全球可持續(xù)發(fā)展的方向努力。2000年以后，在相關國家、世衛(wèi)組織和蓋茨基金會的支持下，國際藥品采購機制、全球疫苗免疫聯(lián)盟和全球基金等國際組織強化了公私合作，這三個機制已經(jīng)達到了全球規(guī)模，對全球公共衛(wèi)生治理起著愈加重要的作用。①Rifat Atun and Felicia Marie Knaul，et al.，“Innovative Financing for Health：What is truly Innovative”，The Lancet，Vol.380，No.9858，2012，p.2044.其中，財務承諾是促進公私合作的主要方式。總體而言，這些機制穩(wěn)定了國際制藥業(yè)的生產(chǎn)研發(fā)預期，緩和了私人部門與公共部門之間的利益沖突。不過，需要特別指出的是，公私合作嚴重依賴公共部門向私人部門提供的財務承諾，如果公共部門缺乏穩(wěn)定的資金來源，全球公私合作將會受到限制。

以上，資金問題只是全球公共衛(wèi)生融資困境的表象，全球公共衛(wèi)生融資過程中的分配沖突才是問題的根本。新型融資機制在本質上是全球發(fā)展資源再分配的過程。發(fā)達國家在建立新型融資機制的過程中并不積極。在此情況下，新型融資機制很難完全脫離傳統(tǒng)融資機制。新型融資機制實際上是傳統(tǒng)融資機制在使用方式上的更新。進一步而言，新型融資機制是在玩一種“拆東墻補西墻”的游戲。此外，考慮到私人部門在全球公共衛(wèi)生融資過程中的重要性，私人部門與公共部門之間的張力也會繼續(xù)困擾全球公共衛(wèi)生融資進程。

四、結論

本文主要討論了全球公共衛(wèi)生融資的基本路徑及其面臨的主要難題。為了應對日益嚴峻的全球公共衛(wèi)生治理形勢，2000年以后，國際社會啟動了大規(guī)模的公共衛(wèi)生融資活動?？偟膩碚f，為了擴大融資規(guī)模，一些國家和國際慈善機構建立了不少新型融資機制。不過，這些新型融資機制形式分散、融資能力弱，根本無法滿足全球公共衛(wèi)生可持續(xù)發(fā)展的資金需求。在全球公共衛(wèi)生融資實踐中，各方的成本和收益難以平衡。發(fā)達國家與發(fā)展中國家，公共部門與私人部門之間存在嚴重利益沖突。碎片化的全球公共衛(wèi)生融資實踐難以被有效統(tǒng)合起來。從目前的發(fā)展趨勢看，全球公共衛(wèi)生融資仍然任重道遠。