安 琦,楚 軼,任 彬,張 倩,陳慧蕓

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038)

重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病狀態(tài)發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，是實踐性與應(yīng)用性極強(qiáng)的交叉性綜合學(xué)科，其疾病特點是急、危、重，所以重癥醫(yī)學(xué)的實踐教學(xué)更具有難度和挑戰(zhàn)性[1]。八年制醫(yī)學(xué)生是醫(yī)院人才的中堅力量，如何有效提高他們對危重病綜合救治能力和解決臨床實際問題的能力成為培養(yǎng)實用型高素質(zhì)人才的關(guān)鍵[2]。

以往對八年制重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程是以教師為中心“幻燈講授+模型訓(xùn)練”的培訓(xùn)模式，學(xué)生在這種灌輸式教學(xué)下，只是模仿教師的思維，按部就班接受知識，缺乏學(xué)習(xí)興趣及獨立思考能力，不利于教學(xué)質(zhì)量的提高。為此，我們研究目前應(yīng)用廣泛的幾種教學(xué)方法，分析利弊，最終將整合的CST(CBL-SSL-TBL)培訓(xùn)模式引入八年制醫(yī)學(xué)生重癥醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中，取得了良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取2016級在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院實習(xí)的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)24名學(xué)生為研究對象，所有研究對象均已知情同意。

(二)研究方法。

本研究采用試驗對照方法，將24名學(xué)生按姓氏順序隨機(jī)分為實驗組和對照組，各12人。實驗組與對照組學(xué)生平均年齡分別為(23.17±0.83)歲和(23.58±1.00)歲，t=1.110，P=0.279，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。培訓(xùn)前，實驗組與對照組學(xué)生基礎(chǔ)理論考核成績分別為(83.42±4.66)分和(85.08±5.73)分，t=0.782，P=0.443，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；基本技能考核成績分別為(77.17±5.92)分和(76.42±6.60)分，t=0.293，P=0.772，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

(三)教學(xué)實施。

培訓(xùn)前，統(tǒng)一對兩組學(xué)生進(jìn)行理論授課，課程設(shè)置是依據(jù)2020版《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》相關(guān)基本技能要求，開展心臟驟停的救治、心動過速和過緩的緊急處置以及單項技能如氣管內(nèi)插管術(shù)、電除顫操作、靜脈輸液操作等課程，由心內(nèi)監(jiān)護(hù)室一位具有豐富經(jīng)驗的副主任醫(yī)師講授。

1.實驗組教學(xué)。將12名學(xué)生隨機(jī)分成3個小組，每組4名，采用CST培訓(xùn)模式(CBL-SSL-TBL)，教學(xué)步驟如下：(1)CBL教學(xué)：每小組下發(fā)典型重癥病例3個(A：陳某，女，27歲，剛從產(chǎn)房自然分娩，已觀察2小時無異常送回病房，患者突然頭暈、出汗、口渴、全身怕冷；B：張某，男，68歲，主因“發(fā)作性胸悶、心痛、氣短3年，加重2天”收入院，既往有“冠心病”病史；C：王某，男，55歲，正在透析病房等待透析，突然自訴心慌、惡心想吐、嘴唇麻木、四肢濕冷，心電圖顯示心動過緩)。作為主治醫(yī)生該如何處置？患者可能會引發(fā)什么后果？并制定相關(guān)救治預(yù)案。(2)SSL教學(xué)：在醫(yī)院技能培訓(xùn)中心的模擬ICU實訓(xùn)室，由授課的副主任醫(yī)師操控高仿真智能模擬患者，讓其呈現(xiàn)不同的危重癥情況，每小組學(xué)生根據(jù)自擬的救治預(yù)案進(jìn)行必要的心肺復(fù)蘇、氣管內(nèi)插管、吸氧、吸痰、靜脈輸液等技能操作，通過使用臨床真實監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等設(shè)備，完成患者的救治。如流程和操作正確則患者病情恢復(fù)，計為小組救治成功；否則將惡化、死亡，計為小組救治失敗。(3)TBL教學(xué)：下發(fā)病例后，小組成員分工查找相關(guān)資料，3名學(xué)生各查1個病例的相關(guān)理論知識并寫出救治預(yù)案，1名學(xué)生查相關(guān)技能操作的適應(yīng)癥、禁忌癥與操作要點等，最后小組成員之間相互討論、修改完善相關(guān)知識點。在情景模擬演練中，小組成員每人輪流擔(dān)任主治醫(yī)生負(fù)責(zé)整體救治工作，同時合理分配其他3名學(xué)生職責(zé)，該主治醫(yī)生要遵循分工明確、流程規(guī)范、操作到位、有效協(xié)作的原則，對危重“患者”實施高質(zhì)量的團(tuán)隊救治。

2.對照組教學(xué)。將12名學(xué)生分為3小組，每組學(xué)生依次在常規(guī)模型上練習(xí)各單項操作技能，由1名資深的帶教老師分別指導(dǎo)，并在訓(xùn)練結(jié)束后，3組統(tǒng)一點評糾錯。

(四)效果評價。

1.理論知識考核。包括兩部分內(nèi)容：(1)相關(guān)疾病的生理、病理以及臨床診療等理論知識(分值50分)。(2)相關(guān)技能操作的適應(yīng)癥、處置原則、并發(fā)癥等理論知識(分值50分)。由兩組資深的指導(dǎo)教師統(tǒng)一出題。

2.技能操作考核。包括兩大部分內(nèi)容：(1)單項技能。每人隨機(jī)抽考兩個單項技能項目，每項100分，兩項的平均值為該學(xué)生的單項技能操作成績，同時記錄兩次考核時間，其平均值為該學(xué)生單項技能的操作時間。(2)綜合技能。利用高仿真智能“患者”模擬危重病情，小組每一名學(xué)生輪流當(dāng)主治醫(yī)生進(jìn)行團(tuán)隊救治(對照組學(xué)生已進(jìn)行此模擬“患者”功能應(yīng)用的培訓(xùn))，考查點有團(tuán)隊協(xié)作性、指揮能力、應(yīng)急能力、職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷、心肺復(fù)蘇術(shù)、通氣技術(shù)、監(jiān)護(hù)儀使用、除顫器使用、藥物應(yīng)用、搶救記錄等，同時記錄每組完成的救治時間和救治成功率。

(五)統(tǒng)計學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)兩組學(xué)生理論考核成績比較。

兩組學(xué)生在疾病知識方面差異無顯著性，但在技能知識方面，實驗組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組總成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體結(jié)果詳見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考核成績比較(分，

(二)兩組學(xué)生技能考核成績、時間比較。

兩組單項技能考核成績差異無顯著性，但實驗組的操作時間小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組的綜合技能成績、救治時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體結(jié)果詳見表2。

表2 兩組學(xué)生技能考核成績、時間比較

(三)兩組學(xué)生救治成功率比較。

實驗組的救治成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體結(jié)果詳見表3。

表3 兩組學(xué)生救治成功率比較[n(%)]

三、討 論

CBL(case-based learning)案例教學(xué)法是一種啟發(fā)探究的知識教學(xué)法，以臨床案例為前提、學(xué)生為中心，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨立思考、綜合分析能力。在涉及跨學(xué)科、領(lǐng)域多的重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識教學(xué)中，應(yīng)用CBL法有利于學(xué)生打破學(xué)科的界限，將龐雜的知識融會貫通，鍛煉以案例為診治中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高對所學(xué)知識的運用能力[3]。SSL(scene-simulated learning)情境模擬教學(xué)法是一種角色扮演的實踐教學(xué)法，以真實案例再現(xiàn)為基礎(chǔ)、身臨其境為核心，培養(yǎng)學(xué)生崗位責(zé)任、動手操作、應(yīng)急應(yīng)變能力。在涉及危、急、重的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中，應(yīng)用SSL法有利于學(xué)生整合相關(guān)重要基礎(chǔ)知識，構(gòu)建救治完整體系，提高危機(jī)處置能力[4]。TBL(team-based learning)小組教學(xué)法是一種任務(wù)分工的合作教學(xué)法，以解決同一問題為目標(biāo)、協(xié)同完成任務(wù)為策略，培養(yǎng)學(xué)生之間互學(xué)互教、人際交往、組織協(xié)調(diào)能力；在涉及搶救時限性、高效性的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中，應(yīng)用TBL法有利于快速提升小組指揮者的急危重癥綜合診治思維、合理高效分配任務(wù)、團(tuán)隊系統(tǒng)性評估和引導(dǎo)性反饋能力[5]。

CST培訓(xùn)是將CBL、SSL和TBL有機(jī)整合，即以臨床典型真實病例為先導(dǎo)，利用與客觀環(huán)境近似一致的教學(xué)場所，依據(jù)重癥患者實施救治的團(tuán)隊原則而創(chuàng)設(shè)的一種新型多元化教學(xué)模式。CST培訓(xùn)集3大教學(xué)法的優(yōu)勢于一體，能在調(diào)動學(xué)生積極性的基礎(chǔ)上，使其身臨其境充分鍛煉，不僅培養(yǎng)實踐操作能力、解決問題能力，還更好地強(qiáng)化探究性思維、溝通交流能力、團(tuán)隊協(xié)作意識等，促進(jìn)學(xué)生將課堂理論知識與臨床實踐相融合[6-8]。

近年，隨著國家重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的襲來，危重癥醫(yī)學(xué)的重要性進(jìn)一步凸顯，這個跨專業(yè)綜合性學(xué)科的壯大需要大量各方面能力過硬的醫(yī)學(xué)人才[9-10]，而八年制醫(yī)學(xué)生無疑是最有基礎(chǔ)和條件來應(yīng)對跨領(lǐng)域復(fù)合型人才的需求[11]。為推進(jìn)八年制醫(yī)學(xué)生重癥醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革，造就未來重癥醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍人才，本研究將CST培訓(xùn)模式應(yīng)用于其中，取得了良好的教學(xué)效果。研究顯示，實驗組學(xué)生的理論總成績、單項技能操作時間、綜合技能成績及綜合救治時間明顯優(yōu)于對照組，救治成功率也顯著提高，并且學(xué)生能主動積極探索，興趣濃厚，該培訓(xùn)模式普遍得到了教師和學(xué)生認(rèn)可。

此外，本研究對綜合救治失敗的病例進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生由于心理緊張，將氣管導(dǎo)管誤插入食道，至“患者”未及時有效通氣而致病情惡化；有些小組閉環(huán)式溝通不到位，導(dǎo)致主治醫(yī)師口頭醫(yī)囑無人執(zhí)行，耽誤治療時機(jī)使“患者”死亡，等等。在今后的教學(xué)中，這些非技能操作也是實踐教學(xué)體系中不容忽視的重要內(nèi)容。

綜上所述，CST培訓(xùn)模式能激發(fā)八年制學(xué)生自主學(xué)習(xí)熱情，有利于全面提高學(xué)生重癥救治的綜合能力，有效提升重癥醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的質(zhì)量，適應(yīng)當(dāng)今八年制精英教育的培養(yǎng)理念[12]，是值得提倡和推廣的臨床實踐教學(xué)模式。