李碧云，韓亞輝，殷楚云，王穎超#（.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，鄭州45005；.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，鄭州 45005）

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是最常見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）[1]。在接受一線治療后，高達10%～15%的DLBCL患者會出現(xiàn)原發(fā)性難治性疾病，20%～35%的患者會在初始反應(yīng)后復(fù)發(fā)，發(fā)展為復(fù)發(fā)/難治性彌漫大B細胞淋巴瘤（relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma，R/R DLBCL）[2]。R/R DLBCL 患者通常預(yù)后不良，尤其是在免疫化療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者[3]。近年來，嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）技術(shù)為R/R DLBCL患者帶來了新的希望。

CD19為B細胞上的一種抗體，其表達幾乎貫穿于整個B細胞的發(fā)育過程，因此CD19成為CAR-T治療B細胞淋巴瘤的理想靶點。CAR-T是合成受體，包含來自單克隆抗體和CD3ζ的抗原識別域以及共刺激因子（如4-1BB或CD28）[4]。目前已有3種第二代抗CD19 CART細胞獲得美國FDA批準用于治療R/R DLBCL，分別是Axicabtagene Ciloleucel（Axi-cel）、Tisagenlecleucel（Tiscel）和 Lisocabtagene Maraleucel（Liso-cel）[5]。其中 Axicel的共刺激因子為CD28，Tis-cel與Liso-cel有相同的共刺激因子4-1BB。已有多項研究證實這3種CD19靶向CAR-T對R/R DLBCL患者具有較好的療效[5-6]。但是，CAR-T治療過程中的不良反應(yīng)不可忽視，其中最為突出的是細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）和神經(jīng)毒性[6]，其安全性如何有待進一步探討。為此，本研究通過Meta分析的方法，系統(tǒng)評價CAR-T治療R/RDLBCL的客觀緩解率（objectiveremissionrate，ORR）、完全緩解率（complete remission rate，CRR）以及不良反應(yīng)的發(fā)生率，旨在為更加合理、高效地應(yīng)用CAR-T提供理論依據(jù)。本研究已在PROSPERO網(wǎng)站（https：//www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/）注冊，編號為CRD42022314990。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型 本研究納入國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于CAR-T治療R/R DLBCL患者的臨床研究，包括隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、單臂試驗及回顧性研究；語種限定為中文或英文。

1.1.2 研究對象 本研究納入年齡為18歲或以上，根據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織的造血和淋巴組織腫瘤分類[1]，患有R/R DLBCL，包括DLBCL、原發(fā)性縱隔B細胞淋巴瘤和轉(zhuǎn)化性濾泡性淋巴瘤的患者。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組治療措施為應(yīng)用CD19靶向的CAR-T細胞進行輸注，對預(yù)處理方案方案沒有限制。對照組的治療措施不限（包括非靶向CAR-T和單純一線化療方案等）。

1.1.4 結(jié)局指標 本研究的療效指標包括：（1）ORR；（2）CRR。本研究的安全性指標包括：（1）CRS發(fā)生率；（2）神經(jīng)毒性發(fā)生率。

1.1.5 排除標準 本研究的排除標準包括：（1）低質(zhì)量文獻或存在嚴重偏倚的文獻；（2）完全沒有提供諸如患者總數(shù)、CAR-T治療后的療效、不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)等Meta分析必要信息的文獻；（3）綜述、個案報道和動物實驗；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane、Clinical Trials.gov、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)中有關(guān)CAR-T治療R/R DLBCL患者的研究，檢索時限均為建庫至2022年4月。采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方法，涉及的檢索字符串包括：lymphoma、diffuse large B cell lymphoma、DLBCL、淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤；chemotherapy-refractory、refractory、relapsed、難治性、復(fù)發(fā) 性 ；chimeric antigen receptor therapy、CAR T-cell therapy、T-Cell therapy、嵌合抗原受體 T 細胞；clinical trial、random、therapeutic use、臨床試驗、隨機等。同時追溯納入研究的參考文獻，進行二次檢索以保證全面獲取數(shù)據(jù)。

以PubMed為例，檢索式為（（（（（Lymphoma[MeSH Terms]） OR （Lymphomas[Title/Abstract]）） OR （Sarcoma，Germinoblastic[Title/Abstract]）） OR （DLBCL[Title/Abstract]））AND（（（（Immunotherapy[MeSH Terms]）OR（Chimeric Antigen Receptor Therapy[Title/Abstract]））OR（T-Cell Therapy[Title/Abstract]））OR（CAR T-Cell Therapy[Title/Abstract]）））AND（（clinical[tiab]AND trial[tiab]）OR“clinical trials as topic”[mesh]OR“clinical trial”[pt]OR random*[tiab]OR“random allocation”[mesh]OR“therapeutic use”[sh]）。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻，如遇分歧，則雙方協(xié)商或請求第3名研究者協(xié)助解決。由2名研究者按照預(yù)先設(shè)計好的表格獨立提取數(shù)據(jù)，具體包括第一作者、發(fā)表年份、患者總數(shù)、年齡、隨訪時間、干預(yù)措施、病理類型、目標抗原、共刺激因子、預(yù)處理方案、結(jié)局指標等信息。

1.4 納入文獻的質(zhì)量評價

使用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價手冊對納入文獻中的RCT進行偏倚風(fēng)險評估，并采用RevMan 5.4軟件繪制偏倚風(fēng)險圖。Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源等條目，每個條目采用“低度偏倚風(fēng)險”“偏倚不確定”“高度偏倚風(fēng)險”進行判定。

對于單臂試驗及回顧性研究，使用MINORS評價條目進行質(zhì)量評價[7]。評價指標共12條，每一條評為0～2分（0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息）。前8條針對無對照組的研究，最高為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高為24分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本文中所有研究提取的數(shù)據(jù)采用R 4.1.2軟件中的Meta程序包進行綜合分析[8]，合并各組應(yīng)答率及95%置信區(qū)間（95%CI）。通過I2值和q檢驗判斷數(shù)據(jù)的異質(zhì)性，若I2＜50%，且P＞0.1，則認為異質(zhì)性程度較小，對數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機效應(yīng)模型。根據(jù)共刺激因子種類和研究類型進行亞組分析。分別采取隨機效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型對各因素進行合并，并進行敏感性分析，若兩項結(jié)果間未見明顯差異，提示結(jié)果穩(wěn)定。繪制漏斗圖，并應(yīng)用Egger法檢測文獻的發(fā)表偏倚，Egger法的P＞0.05，表示無顯著發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本特征

初檢共獲得相關(guān)文獻853篇，剔除重復(fù)文獻后獲得678篇，經(jīng)閱讀標題、摘要后剔除不符合要求的文獻643篇，閱讀全文后剔除24篇，最終納入11篇文獻[9-19]，共計1 466例患者。其中，2篇文獻[10，14]為隨機對照研究，4篇[9，13，16，18]為單臂試驗，5 篇[11-12，15，17，19]為回顧性研究。納入文獻的基本信息見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

納入的11篇文獻中，2篇RCT[10，14]的質(zhì)量評價結(jié)果如圖1、圖2所示，2項研究均采用隨機序列、盲法并隱藏分配序列。9篇回顧性研究及單臂試驗[9，11-13，15-19]的質(zhì)量評價結(jié)果見表1，其中1篇文獻[9]的MINORS評分為16分，4篇[11，13，16，18]為15分，4篇[12，15，17，19]為14分。

圖1 偏倚風(fēng)險條形圖

圖2 偏倚風(fēng)險總圖

表1 納入文獻的基本信息

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ORR 9 項研究報道了 ORR[9-10，12-18]，合計 1 325例患者。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＝93%，P＜0.01），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果匯總的ORR為72.1%（95%CI：62.3%～81.9%），詳見圖3。

圖3 ORR的Meta分析森林圖

2.3.2 CRR 10項研究報道了CRR[9-18]，合計1 393例患者。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＝92%，P＜0.01），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果匯總的CRR為50.8%（95%CI：41.1%～60.5%），詳見圖4。

圖4 CRR的Meta分析森林圖

2.3.3 CRS發(fā)生率 10項研究報道了CRS發(fā)生率[9-16，18-19]，合計983例患者。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＝98%，P＜0.01），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果匯總的CRS發(fā)生率為77.5%（95%CI：65.6%～89.4%），詳見圖5。

圖5 CRS發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.3.4 神經(jīng)毒性發(fā)生率 10項研究報道了神經(jīng)毒性發(fā)生率[9-16，18-19]，合計561例患者。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＝98%，P＜0.01），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果匯總的神經(jīng)毒性發(fā)生率為41.4%（95%CI：26.8%～56.1%），詳見圖6。

圖6 神經(jīng)毒性發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.3.5 亞組分析結(jié)果 以O(shè)RR、CRR、CRS發(fā)生率和神經(jīng)毒性發(fā)生率為指標，按CAR-T細胞共刺激因子（CD28和4-1BB）及研究類型（干預(yù)性試驗和觀察性試驗）的不同分別進行亞組分析，結(jié)果如表2所示。共刺激因子亞組分析結(jié)果顯示，CD28亞組患者的ORR、CRR、CRS發(fā)生率、神經(jīng)毒性發(fā)生率均顯著高于4-1BB亞組，提示共刺激因子為CD28的CAR-T細胞對R/R DLBCL具有更好的療效，但不良反應(yīng)發(fā)生率也更高。研究類型亞組分析結(jié)果顯示，觀察性試驗亞組患者的ORR、CRR、CRS發(fā)生率、神經(jīng)毒性發(fā)生率均顯著高于干預(yù)性試驗亞組，提示觀察性試驗中的CAR-T細胞對R/R DLBCL具有更好的療效，但不良反應(yīng)發(fā)生率也更高。

表2 亞組分析結(jié)果

2.4 敏感性分析結(jié)果

分別采用隨機效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型對各合并指標進行敏感性分析，結(jié)果見表3。其中總體CRS發(fā)生率、CRS發(fā)生率下的干預(yù)性試驗亞組和神經(jīng)毒性發(fā)生率下的干預(yù)性試驗亞組的結(jié)果間存在反轉(zhuǎn)，其余Meta分析中兩項結(jié)果間未見反轉(zhuǎn)，提示合并結(jié)果基本穩(wěn)定。

表3 敏感性分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚分析結(jié)果

對本文納入的4個指標通過繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析（圖7），結(jié)果顯示各圖左右基本對稱。再應(yīng)用Egger法檢測漏斗圖的對稱性（表3），結(jié)果顯示CRR在觀察性試驗亞組有顯著的發(fā)表偏倚（P＝0.035 8），總體CRS發(fā)生率有顯著的發(fā)表偏倚（P＝0.020 1），其余各指標無顯著的發(fā)表偏倚。

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

DLBCL是成人NHL中最常見的亞型，呈進展性，臨床通常采用利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松對其進行化學(xué)免疫治療。盡管大多數(shù)DLBCL患者對一線化學(xué)免疫治療有反應(yīng)，但由于DLBCL的高度異質(zhì)性，最終大約有1/3的患者會出現(xiàn)原發(fā)性難治性疾病或復(fù)發(fā)[20]。還有很多患者在造血干細胞移植后1～3年內(nèi)復(fù)發(fā)，進而轉(zhuǎn)變?yōu)镽/R DLBCL。對于R/R DLBCL患者，常規(guī)治療方案療效不佳。而CAR-T在血液腫瘤免疫治療中極具前景，其通過識別腫瘤抗原，誘導(dǎo)T細胞活化的同時募集大量其他免疫細胞，共同清除腫瘤細胞[21]。

本Meta分析結(jié)果顯示，CD19靶向的CAR-T細胞治療R/R DLBCL的ORR為72.1%，CRR為50.8%，進一步證實了CAR-T對DLBCL具有較好的療效。本文探討了3種第二代CD19靶向的CAR-T細胞，與第一代相比，第二代CD19靶向的CAR-T細胞加入了不同的共刺激因子，即CD28或4-1BB[5]。Axi-cel利用CD28共刺激因子，而Tis-cel和Liso-cel均使用4-1BB。CD28共刺激因子使CAR-T細胞依靠糖酵解代謝，促使CAR-T細胞向效應(yīng)T細胞分化，導(dǎo)致早期CAR-T細胞快速擴增，但持久性較差[22]。4-1BB共刺激因子能促進線粒體生成，增強呼吸作用和脂肪酸氧化，受到CD19抗原刺激后，CAR-T細胞優(yōu)先分化為中央記憶T細胞，導(dǎo)致CAR-T細胞量逐漸達到峰值，并持續(xù)更長時間[23]。然而，這些共刺激因子對臨床療效的影響程度尚不清楚。

CAR-T治療DLBCL患者最主要的兩種毒性反應(yīng)分別是CRS和神經(jīng)毒性[24]。CRS被認為是由CAR-T細胞和其他免疫細胞釋放炎癥細胞因子引起的，常見的癥狀為發(fā)熱、竇性心動過速、低血壓、缺氧、心功能低下和其他器官功能障礙等[25]。神經(jīng)毒性的臨床表現(xiàn)是異質(zhì)性的，患者從失語癥到腦神經(jīng)麻痹可能各不相同，癥狀通常包括頭痛、震顫、語言障礙、癲癇和譫妄[26]。本文結(jié)果顯示，CD19靶向的CAR-T細胞治療R/R DLBCL患者的CRS發(fā)生率為77.5%、神經(jīng)毒性發(fā)生率為41.4%，提示CAR-T治療過程中CRS和神經(jīng)毒性均有較高的發(fā)生率，應(yīng)該予以重視?；诠泊碳ひ蜃拥膩喗M分析結(jié)果顯示，CD28亞組R/R DLBCL患者的ORR更高，且不良反應(yīng)發(fā)生率也更高。這種差異可能是由4-1BB和CD28共刺激因子之間的結(jié)構(gòu)和CAR-T作用后的藥動學(xué)差異造成的，但具體原因有待進一步研究證實?；谘芯款愋偷膩喗M分析結(jié)果顯示，觀察性試驗中的ORR及不良反應(yīng)發(fā)生率均較高，這可能是由于回顧性研究并未隨機化，患者的基線信息存在差別，對于結(jié)局指標的判斷也可能存在差異，且本文結(jié)果基于較少的研究數(shù)量，仍需要更多RCT的驗證。

本研究存在的局限性包括：（1）納入的文獻數(shù)量較少，且納入研究的CAR-T種類不同，給藥劑量也不盡相同，可能會增加結(jié)果的異質(zhì)性。（2）共納入了5項回顧性研究，患者的基線信息如樣本量、隨訪時間、CAR-T輸注前的干預(yù)措施、結(jié)局指標的評判方法等均可能存在差異，這種臨床異質(zhì)性可能會影響Meta分析的結(jié)果。（3）Meta分析依賴原始文獻的數(shù)據(jù)，本研究的分組標準是參照原始文獻分組標準來制定的，這一環(huán)節(jié)可能造成匯總結(jié)果與實際情況之間存在偏差。（4）多數(shù)文獻并未提供生存分析的原始資料數(shù)據(jù)，故本文未進行CAR-T患者的生存分析。

綜上，CD19靶向CAR-T對改善R/R DLBCL患者的預(yù)后有很大的潛力，但它也具有明顯的毒性。目前還有很多針對B細胞淋巴瘤的多靶點CAR-T臨床試驗在進行中，隨著嵌合抗原受體細胞工程的進展，CAR-NK（自然殺傷細胞）也開始用于血液腫瘤的治療[27]。筆者將持續(xù)追蹤嵌合抗原受體細胞治療淋巴瘤的最新進展，為更加合理地使用CAR-T細胞提供理論依據(jù)。