于鳳英 李翠萍 莊金玲

（1.濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)面治療中心，山東 濰坊， 261200；2.濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，山東 濰坊， 261200；3.濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院門診護(hù)理組，山東 濰坊， 261200）

12型糖尿病是常見慢性內(nèi)分泌紊亂性疾病，常見于35歲以上的成年人群，糖尿病足是其嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病并發(fā)足部感染不僅嚴(yán)重影響患者的肢體功能及生活質(zhì)量，甚至有約40%的患者面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及生命。多年來，Wagner分級(jí)系統(tǒng)被視為傷口評(píng)估的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但該系統(tǒng)未包括傷口的缺血狀態(tài)。因此，在過去20年中已經(jīng)提出并驗(yàn)證了一系列新的糖尿病足部傷口分類系統(tǒng)，一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，TEXAS分類系統(tǒng)在預(yù)測(cè)結(jié)果方面被證明優(yōu)于Wagner系統(tǒng)，該研究還表明，傳統(tǒng)的Wagner系統(tǒng)的預(yù)測(cè)結(jié)果是準(zhǔn)確的[1]。因此，在足潰瘍?cè)u(píng)估中選擇Wagner分級(jí)系統(tǒng)和TEXAS分類系統(tǒng)都是可行的。研究顯示，截肢率隨潰瘍深度和分期的嚴(yán)重程度增加而增高，潰瘍深及骨組織，截肢率增高11倍；若合并感染和缺血，截肢率增高近90倍[2]。清創(chuàng)后新鮮的創(chuàng)面假如運(yùn)用傳統(tǒng)干性換藥辦法，會(huì)使新鮮的創(chuàng)面枯燥結(jié)痂，對(duì)感染病灶造成不良影響，而濕性愈合換藥辦法能保護(hù)肉芽組織、促進(jìn)表皮成長(zhǎng)，有助于促進(jìn)感染傷口盡早愈合，提升預(yù)后[3]。通過對(duì)傷口感染情況進(jìn)行綜合診斷，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，能夠降低感染后截肢的風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析對(duì)2型糖尿病并發(fā)足部感染的傷口評(píng)估及濕性換藥護(hù)理效果，為臨床研究提供循證證據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2021年6月濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院收治的70例2型糖尿病并發(fā)足部感染患者，以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組男20例，女15例；年齡40～80歲，平均年齡（58.62±7.13）歲。對(duì)照組男22例，女13例；年齡42～78歲，平均年齡（59.45±6.58）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者及家屬對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均出現(xiàn)不同程度的足部皮膚破潰，傷口分布在足底受力處或足趾間者；②符合《2型糖尿病基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》對(duì)2型糖尿病及足部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③Wagner分級(jí)1～3級(jí)[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重2型糖尿病并發(fā)癥者；②干性壞疽；③合并惡性腫瘤疾病者；④診斷為局部壞死需要截肢或者截趾者；⑤肝、腎、心等重要臟器功能異常者；⑥精神、智力異常等不能配合研究者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干性護(hù)理。由專業(yè)的護(hù)理人員詳細(xì)檢查足部，主要是對(duì)足部皮膚是否出現(xiàn)紅腫、皸裂以及潰瘍、創(chuàng)傷、足癬等情況以及足背動(dòng)脈是否搏動(dòng)異常等進(jìn)行觀察。進(jìn)行足部皮膚護(hù)理，將潤(rùn)膚膏涂抹在皮膚皸裂及干燥的部位，注意避開足趾間。進(jìn)行足部按摩，幫助血液循環(huán)，重點(diǎn)按摩足部及小腿，5 min/次，早晚各1次。指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，以抬腳尖、提腳跟等方式促進(jìn)腓腸肌活動(dòng)。實(shí)施干性換藥護(hù)理，準(zhǔn)備好碘伏紗布，將傷口妥善覆蓋，潛行傷口應(yīng)以碘伏紗布填塞。換藥后以無菌紗布或者棉墊將創(chuàng)面包扎好，根據(jù)滲液情況，每1～2天換藥1次。

觀察組實(shí)施科學(xué)的傷口評(píng)估及濕性換藥護(hù)理。（1）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。在對(duì)糖尿病足患者展開相關(guān)護(hù)理干預(yù)前，需要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)，通過講座或權(quán)威專家講解的方式宣傳關(guān)于糖尿病足部感染的相關(guān)知識(shí)，對(duì)應(yīng)的預(yù)防和處理措施，確認(rèn)所有醫(yī)護(hù)人員都能夠掌握內(nèi)容。（2）傷口評(píng)估。了解足部感染的程度，對(duì)傷口形成的原因以及影響愈合因素進(jìn)行分析，測(cè)量傷口大小及深度，確定傷口部位。評(píng)估傷口嚴(yán)重程度，對(duì)傷口床的組織存活情況進(jìn)行判斷，以傷口顏色、組織活性及滲出物氣味、滲出量進(jìn)行觀察。每次進(jìn)行傷口評(píng)估，均需要詳細(xì)記錄換藥時(shí)間、血糖水平、用藥時(shí)長(zhǎng)及致傷原因等。評(píng)估后，進(jìn)行傷口的初步清理，采用機(jī)械法進(jìn)行蠶食清創(chuàng)處理，必要時(shí)輔以具有自溶清創(chuàng)效果的敷料，如藻酸鹽類、親水纖維或水凝膠敷料，逐漸將壞死組織清除。（3）濕性換藥護(hù)理。在濕性換藥護(hù)理過程中，傷口周圍皮膚用0.5%的碘伏消毒，使用0.9%氯化鈉溶液徹底清洗傷口床，傷口嚴(yán)重感染者應(yīng)用具有抗感染能力的消毒液清洗。根據(jù)傷口評(píng)估的實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的敷料，感染的傷口選擇含銀離子敷料局部控制感染，滲出液多的傷口選擇能良好控制滲液的敷料，如藻酸鹽類或親水纖維敷料，干燥傷口選擇具有補(bǔ)水作用的水凝膠類敷料，并根據(jù)不同情況選擇次級(jí)外層敷料，如水膠體類敷料、泡沫敷料或紗布等。根據(jù)滲液情況，每1～5天換藥1次。（4）輔助護(hù)理。配合醫(yī)生積極處理原發(fā)病，控制血糖，糾正貧血，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及多種維生素。傷口感染嚴(yán)重的患者，需要進(jìn)行針對(duì)性的抗感染治療。2型糖尿病并發(fā)足部感染患者足部出現(xiàn)壓瘡傷口的，首先評(píng)估危險(xiǎn)因素，做好減壓處理，達(dá)到壓力再分布，避免傷口受壓。其次按照傷口濕性愈合的TIME原則進(jìn)行傷口的處理。一般在護(hù)理4周后傷口可逐漸愈合。傷口愈合后，需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該部位的護(hù)理，使用減壓貼或者薄型水膠體敷料貼敷在創(chuàng)口上，以保護(hù)傷口，避免受到創(chuàng)傷。指導(dǎo)患者或家屬每天進(jìn)行足部的自我檢查及足部護(hù)理以及定期進(jìn)行專業(yè)的足部檢查和評(píng)估，避免復(fù)發(fā)。

兩組均干預(yù)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①疼痛癥狀。在干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后對(duì)患者應(yīng)用視覺疼痛模擬評(píng)分（VAS）方式評(píng)估足部疼痛，在紙上劃一標(biāo)注0～10的直線，讓患者根據(jù)感覺標(biāo)記，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛程度越嚴(yán)重[6]。

②臨床療效。干預(yù)1個(gè)月后依據(jù)《中國糖尿病足診治指南》中糖尿病足療效標(biāo)準(zhǔn)，療程后患者潰瘍面積縮小，幅度＞80%甚至完全愈合，為優(yōu)；療程后患者潰瘍面積縮小，幅度40%～80%，為良；療程后潰瘍面積無改善甚至擴(kuò)大，為差[7]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③潰瘍面積。在干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后對(duì)患者足部潰瘍面積進(jìn)行測(cè)量。

④護(hù)理效率。統(tǒng)計(jì)換藥頻率及換藥間隔時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

干預(yù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者疼痛情況比較 （±s，分）

表1 兩組患者疼痛情況比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.3 兩組患者潰瘍面積比較

干預(yù)前，兩組患者潰瘍面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者潰瘍面積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者潰瘍面積比較 （±s，cm2）

表3 兩組患者潰瘍面積比較 （±s，cm2）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組患者護(hù)理效率比較

觀察組換藥頻率較對(duì)照組低，換藥間隔時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理效率比較 （±s）

表4 兩組患者護(hù)理效率比較 （±s）

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3 討論

近年來，糖尿病發(fā)病率隨著人們生活節(jié)奏、飲食習(xí)慣及作息等問題而呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，當(dāng)前并無徹底有效的治療手段，在長(zhǎng)期生活調(diào)整及藥物治療中患者依從性不足或者重視程度較低，導(dǎo)致血糖指標(biāo)反復(fù)波動(dòng)并引發(fā)系列并發(fā)癥，威脅患者生命及生活質(zhì)量，糖尿病足是其中發(fā)生率較高及威脅性強(qiáng)的并發(fā)癥[5-6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，觀察組針對(duì)傷口感染部位、面積、深度以及缺血情況、神經(jīng)病變等進(jìn)行科學(xué)的傷口評(píng)估，對(duì)創(chuàng)面的具體情況進(jìn)行整體描述，通過傷口評(píng)估為后續(xù)治療方案提供科學(xué)的指導(dǎo)，有助于提升預(yù)后[7-8]。而在2型糖尿病并發(fā)足部感染的換藥護(hù)理過程中，既往研究認(rèn)為保持創(chuàng)面干燥有助于創(chuàng)面愈合。而近些年的臨床實(shí)踐顯示，干燥的創(chuàng)面敷料，能夠吸收滲出液，發(fā)揮保護(hù)創(chuàng)面的作用，但難以保證傷口溫度及濕度[9-11]。且換藥過程中使用碘劑清潔傷口，會(huì)對(duì)傷口部位的成纖細(xì)胞造成破壞，還可導(dǎo)致傷口部位缺水，造成傷口與敷料粘連[12]。在更換敷料過程中，會(huì)引發(fā)疼痛及對(duì)新生肉芽組織的牽拉，破壞已經(jīng)愈合的創(chuàng)面，進(jìn)而延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間。濕性換藥護(hù)理采用濕性敷料進(jìn)行護(hù)理，選擇新型水膠體敷料及水凝膠敷料覆蓋在傷口位置，可維持有效的溫度及濕度，為創(chuàng)面提供較好的供血及供氧條件，可降低溫度變化造成的疼痛[13-14]。濕性敷料的應(yīng)用，可加速組織細(xì)胞再生，通過與干燥結(jié)痂的傷口壞死組織水合后，可發(fā)揮自溶清創(chuàng)作用[15-17]。

此外本研究顯示，干預(yù)前，兩組患者潰瘍面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者潰瘍面積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，濕性換藥護(hù)理可有效清除壞死組織，因而能夠發(fā)揮較好的吸收滲液作用。采用活性親水水膠體敷料護(hù)理，通過外層柔軟的隔水膜，可保證創(chuàng)面處于微酸環(huán)境中，可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，降低感染加重的風(fēng)險(xiǎn)。在2型糖尿病并發(fā)足部感染的護(hù)理過程中，通過對(duì)傷口進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，并根據(jù)不同傷口的感染程度進(jìn)行分析，選擇合適的敷料[18-19]。通過對(duì)原發(fā)病、潛在病及影響愈合的因素進(jìn)行干預(yù)，能促進(jìn)創(chuàng)面盡早愈合。陳秋香等[20]研究采用濕性敷料在老年糖尿病足患者換藥護(hù)理中應(yīng)用，結(jié)果顯示乙組總有效率為95.00%，高于甲組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；乙組每次換藥時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于甲組，換藥次數(shù)少于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲乙兩組在第7天時(shí)的創(chuàng)面愈合速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;乙組在第14、21、28天的創(chuàng)面愈合速度快于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究也顯示，觀察組換藥頻率較對(duì)照組低，換藥間隔時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行科學(xué)的傷口評(píng)估，并結(jié)合濕性換藥護(hù)理，能夠充分保證干預(yù)的針對(duì)性及合理性，并通過保證傷口部位的溫濕度，可保證良好的供氧及供血，讓敷料藥效持續(xù)時(shí)間更久，換藥頻率更低，為創(chuàng)面愈合提供保障，最終提升治療效果。

綜上，2型糖尿病并發(fā)足部感染采用科學(xué)的傷口評(píng)估并進(jìn)行濕性換藥護(hù)理，能夠顯著提升創(chuàng)面愈合效果，提升換藥頻率，應(yīng)用效果顯著。值得注意的是，并不是所有傷口都適合濕性換藥，對(duì)于干性壞疽，以及穩(wěn)定的焦痂，應(yīng)注意保持清潔干燥，切不可盲目采取濕性換藥。此外由于本研究樣本有限，對(duì)于濕性換藥護(hù)理的作用機(jī)制研究不夠深入，接下來有待擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步探討。