李巧巧，于霞，羅映娟，姚海波，林永紅

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指腹壓突然增加導(dǎo)致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓所引起[1]。國際尿控制協(xié)會(International Continence Society，ICS)認(rèn)為 SUI 構(gòu)成了嚴(yán)重的社會和衛(wèi)生問題[2]。目前，疾病負(fù)擔(dān)主要分為流行病學(xué)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)兩個方面，常用評價指標(biāo)包括發(fā)病率、患病率、生活質(zhì)量、質(zhì)量調(diào)整生命年、直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等[3-4]。本文對國內(nèi)外女性SUI疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果進行綜述，以期較為全面地反映SUI對女性人群健康和社會經(jīng)濟的影響，為今后防控策略的制定和衛(wèi)生資源優(yōu)化配置提供依據(jù)。

1 壓力性尿失禁的流行病學(xué)負(fù)擔(dān)

1.1 發(fā)病率及患病率

1.1.1 測量工具 基于客觀準(zhǔn)確性、可操作性及無傷害性，目前量表被認(rèn)為是評估患者尿失禁癥狀的常用標(biāo)準(zhǔn)化方式[5]。2001～2004年ICS根據(jù)信度效度對尿失禁問卷進行了分級，包括高度推薦采用的A級問卷和推薦采用的B級問卷，而缺乏很好心理學(xué)測試的問卷則歸為C級問卷。尿失禁問卷主要包括失禁嚴(yán)重指數(shù)(incontinence severity index，ISI，A級)、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷(International Consultation on Incontinent Questionnaire，ICIQ，A級)及其簡表(ICIQ-SF，A級)等。其中國內(nèi)外較為常用的尿失禁問卷為ICIQ。ICIQ適用于不同年齡、性別以及不同原因的尿失禁，并且可以作為治療干預(yù)的評價指標(biāo)，因而被英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所推薦來量化尿失禁的嚴(yán)重程度[2,6-8]。

1.1.2 發(fā)病率及患病率 SUI發(fā)病率反映了在特定時間段內(nèi)新發(fā)SUI的人數(shù)，但按類型分類的尿失禁發(fā)病率數(shù)據(jù)在文獻(xiàn)中較為少見[9]。Komesu YM等[10]縱向分析了2004～2010年間美國女性尿失禁的新發(fā)病率情況，發(fā)現(xiàn)SUI每年的新發(fā)病率為1.6%左右(n=10 572)。一些縱向調(diào)查和隊列研究報告SUI年發(fā)病率為1.9%～4.2%[9,11]?？v向研究還提供了關(guān)于SUI自然演變史的數(shù)據(jù)。一個由402例尿失禁澳大利亞女性組成的隊列接受了2年隨訪，在未接受治療的條件下，SUI的2年發(fā)病率為6.1%，而在招募時僅患有SUI的患者中，23%因急迫性尿失禁發(fā)作而在研究結(jié)束時被重新分類為混合型尿失禁，只有59%仍被診斷為SUI[12]。這提示SUI的發(fā)生與進展是動態(tài)變化的。

Almousa S等[13]在系統(tǒng)綜述中匯總了來自14個國家使用18個不同問卷的尿失禁研究，SUI患病率在4%～79%，中位值高達(dá)49.4%。同樣基于ICIQ-SF的調(diào)查結(jié)果顯示日本、伊朗、卡塔爾、阿曼女性SUI患病率分別為16.7%、38.2%、10.8%和17.0%[14-17]。美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查研究項目于2005～2018年對美國19 791名20歲以上婦女調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2017～2018年間美國女性SUI的患病率為45.9%(95%CI：42.1%-49.7%) ，2005～2018年間SUI總體患病率保持穩(wěn)定[18]。由此可見，由于SUI的定義、研究設(shè)計、調(diào)查問卷、應(yīng)答率和研究對象的差異，不同研究、不同地區(qū)SUI患病率有較大的不同，但在同一地區(qū)同一研究設(shè)計中SUI患病率較為穩(wěn)定[13]。

我國河北(ICIQ-SF)、安徽(ICIQ-SF)、杭州(ICIQ-FLUTS)、太原(ICIQ-FLUTS)、武漢(ICIQ-SF)等地報道的SUI患病率9.56%～33.5%不等[19-23]。2019年余坤等[24]對國內(nèi)20個成年女性尿失禁患病率研究進行了Meta分析(n=90 126)，結(jié)果顯示中國成年女性的尿失禁患病率為31.1%(95%CI：28.3%-34.0%)，其中SUI是女性尿失禁的主要表現(xiàn)亞型(18.80%，95%CI：16.8%-20.9%)，按人口規(guī)模推算[25]，在我國約有1億成年女性的生活受到SUI影響，其患病率遠(yuǎn)高于我國常見婦科病陰道炎(11.6%)和宮頸炎(5.8%)[26]。

1.2 生活質(zhì)量及質(zhì)量調(diào)整生命年

患者生活質(zhì)量與健康和功能狀態(tài)密不可分。SUI可能引發(fā)許多心理問題，例如尷尬、恐懼、自尊喪失、擔(dān)憂、易受傷害和羞恥等[27]。國內(nèi)外多個研究表明，患有SUI的女性的生活質(zhì)量明顯低于未患SUI的女性，尤其是在角色限制和身體/社會限制方面，部分病患會擔(dān)心因身上的尿味被人歧視，因感到自己很臟、自我形象的毀壞，還會產(chǎn)生極大的罪惡感。一些患者因為心理問題而遠(yuǎn)離社會生活，不愿與人交流，嚴(yán)重阻礙了患者的社會聯(lián)系[20,27-30]。Steibliene V等[28]發(fā)現(xiàn)SUI女性的焦慮和抑郁癥狀的患病率顯著高于對照組(50% vs 11% 和 29% vs 3.1%；均P<0.001)，并且健康相關(guān)生命質(zhì)量(health related quality of life，HRQOL)在各維度均明顯低于對照組。Krhut J等[31]開展的尿失禁嚴(yán)重程度對女性生活質(zhì)量影響的研究發(fā)現(xiàn)，尿失禁對生活質(zhì)量的影響更多的是定性(有無漏)，而不是定量的，這提示不論患有何種程度的尿失禁均會對患者生活質(zhì)量造成巨大影響。

質(zhì)量調(diào)整生命年(quality adjusted life years，QALYs)是用生活質(zhì)量來調(diào)整期望壽命或生存年數(shù)而得到的一個指標(biāo)，但只有極少數(shù)研究描述了尿失禁患者的QALYs損失情況。Villoro R等[32]的研究顯示，與同齡健康女性相比，尿失禁組中每名60歲或以上的女性平均損失0.49 QALYs；與患其他慢性病的女性相比，平均損失0.31 QALYs。如果將60歲及以上女性的尿失禁患病率(12.5%)外推至2014年西班牙估計人居(38,726,948名)，尿失禁每年僅在60歲及以上女性人口中就造成約351,675 QALYs的總損失。

2 壓力性尿失禁的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)測算主要由直接費用和間接費用構(gòu)成。直接費用包括門診費、住院費及檢查費等醫(yī)療費用和因就醫(yī)所額外花費的營養(yǎng)費、住宿費、交通費等非醫(yī)療費用，而間接成本更難量化，如患者和看護人的工資損失以及由于缺勤造成的工作生產(chǎn)力損失等[33]。由于直接成本的測量比較明確且數(shù)據(jù)較易獲得，因此現(xiàn)有SUI疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的研究絕大多數(shù)集中在直接費用上，但間接成本的經(jīng)濟影響不應(yīng)被低估[34-35]。

2.1 個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

SUI患者的個人直接費用主要分為非手術(shù)治療費用、手術(shù)治療費用及常規(guī)護理費用。在非手術(shù)治療方面，各國婦科會診費用及住院費用差異較大，婦科會診費用從法國的30歐元(按當(dāng)年歐元兌美元的匯率換算為34美元，后同)到英國的每小時228歐元(258美元)不等，婦科住院費則在82到1 292歐元/天之間(93～1 460美元/天)[36]；Imamura M等[37]對SUI非手術(shù)治療的成本效益進行了系統(tǒng)綜述，3個月的基礎(chǔ)盆底肌肉訓(xùn)練(pelvic floor muscle training，PFMT)、PFMT+生物反饋和PFMT+電刺激的價格分別為291、345和612美元；陰道失禁陰道栓的費用通常在40到60美元之間，另外還需支付藥費和定期陰道檢查費用。手術(shù)治療方面，隨著對SUI發(fā)病機制的深入研究，SUI的手術(shù)治療取得極大進步和發(fā)展，無張力陰道吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape，TVT)是目前治療SUI的一線手術(shù)方法[38]。Imamura M等[37]的綜述研究顯示，在歐洲TVT耗材費為431～994歐元(572～1 319美元)，手術(shù)費為每分鐘25～82歐元(33～109美元)，TVT治療平均住院天數(shù)為2 d，住院費用在1 140～2 088美元之間；住院2 d的開放陰道鏡檢查花費范圍為1 555～1 960美元。在美國，恥骨后吊帶和經(jīng)閉孔吊帶平均手術(shù)費用分別達(dá)到了9 579美元和9 017美元[39]。在常規(guī)護理費用上，2007年美國SUI女性患者僅在吸水性用品(如尿墊、尿布)和衣物干洗上每周平均花費3.91美元，每年平均花費204美元[40]。

綜合來說，SUI所帶來的個人直接花費巨大。Birnbaum HG等[41]研究發(fā)現(xiàn)，SUI患者的人均直接費用為5 642美元，比對照組高134%；人均間接費用約為4 208美元，比對照組高163%。2006年，德國、西班牙、英國/愛爾蘭尿失禁患者(非手術(shù)+手術(shù))治療的人均年費用分別達(dá)到了515(675)、655(858)和359歐元(470美元)，其中用于SUI治療的費用分別為349(457)、466(610)和271歐元(355美元)。2008年美國SUI女性患者的每周平均治療費用為15美元，每年總計939美元，相當(dāng)于家庭年收入中位數(shù)(50 000～59 999美元)的1%，且治療費用會隨癥狀加重而增加[42]。段春波等[43]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2008年天津薊縣農(nóng)村老年人尿失禁的直接醫(yī)療費用在80～12 000元之間(12～1 800美元)。此外，雖然SUI治療費用較高，但為了避免生活質(zhì)量大幅受損，女性患者愿意為癥狀緩解而支付更多的治療費用。Subak LL等[42]于2008年評估了女性患者對SUI癥狀緩解的支付意愿，研究發(fā)現(xiàn)如果能使尿失禁發(fā)生頻率減少25%(如每日漏尿次數(shù)從4次減少到3)，女性愿意每月支付31美元；如果能使癥狀完全緩解，其支付意愿甚至可以增加到每月118美元。

2.2 社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

1995年美國用于尿失禁女性患者的直接費用約為124億美元，SUI占總費用的85%(105.4億美元)，該支出甚至超過乳腺癌(89億美元)。其中，70%用于常規(guī)護理(如初級護理訪視和購買護墊)，14%用于療養(yǎng)院護理，9%用于治療，6%用于治療并發(fā)癥，1%用于診斷。并且尿失禁直接費用從1984年66億美元上升到1995年163億美元，在10年間增加了150%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)療通貨膨脹所能解釋的數(shù)額[44]。另外，美國用于治療尿失禁的醫(yī)療保險支出也在持續(xù)大幅增加，1992年到1998年間尿失禁的醫(yī)療保險支出由1.28億美元增加到2.34億美元[35]。歐洲的SUI直接費用同樣處于較高水平。2005年，法國每年僅照料女性尿失禁患者的費用約10億美元，購買尿失禁護理用品約50億美元[45]。2011年德國SUI的直接醫(yī)療和直接非醫(yī)療費用超過10億歐元(14億美元)，另有10億歐元(14億美元)用于護理和療養(yǎng)院的住宿[46]。隨著患病人數(shù)增加、醫(yī)療保健可及性的提高以及對改善生活質(zhì)量的迫切、對病情的認(rèn)識提高，SUI治療和護理的系統(tǒng)成本也在不斷上升。因此，SUI不僅增加個人經(jīng)濟支出，還給整個社會帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[35]。

綜上所述，女性SUI的疾病負(fù)擔(dān)主要表現(xiàn)為以下三個特點：一是發(fā)病率高、患病率高、患病群體基數(shù)大，在我國其影響人群規(guī)模遠(yuǎn)超其他常見婦科病，如陰道炎和宮頸炎；二是患者生活質(zhì)量較差：SUI是一個重要的多因素健康問題，患者存在較大的HRQOL負(fù)擔(dān)和QALYs損失，SUI癥狀盡管不會對病患構(gòu)成生命威脅，但是作為一種“社交癌”[20]，將給患者生理及心理帶來巨大影響；三是個人、社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重：SUI在國內(nèi)外女性中十分常見，加之其對患者長期的疾病威脅和隨疾病進展醫(yī)療成本的增加，給患者個人和社會帶來了沉重的醫(yī)療經(jīng)濟成本。隨著社會人口老齡化的加劇以及人民群眾對改善生活質(zhì)量的愿望增加，采取行動減緩和控制SUI已成為當(dāng)務(wù)之急，更為深入的病因研究以探索有效的防治手段是當(dāng)前亟需開展的重要工作。