周 文，郭洪花，何海霞，張彩虹，楊 婧

（1.海南醫(yī)學(xué)院國(guó)際護(hù)理學(xué)院，海南 ?？?571199；2.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311）

隨著人口老齡化的不斷發(fā)展及慢性阻塞性肺疾 ?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）風(fēng)險(xiǎn)因素的持續(xù)暴露，預(yù)計(jì)未來(lái)幾十年COPD 的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將會(huì)持續(xù)增加［1］。COPD 是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防治療的疾病，其特點(diǎn)是持續(xù)的呼吸道癥狀和通氣受限。COPD 通常是進(jìn)行性的，并與氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)［2］。COPD 是最主要的慢性呼吸道疾病，極大地限制了患者身體方面的功能，降低了生活質(zhì)量。目前，COPD 是世界上第三大死亡原因，增加了醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3，4］，已成為世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。衰弱是一種重要的老年綜合征，由于年齡增長(zhǎng)、生理儲(chǔ)備下降而導(dǎo)致的機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的一種非特異性狀態(tài)［5］。當(dāng)暴露于應(yīng)激源時(shí)，衰弱的人更容易發(fā)生跌倒、住院甚至殘疾和死亡等多種嚴(yán)重后果［6］。一方面衰弱是COPD 患者病情加重和進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，另一方面COPD患者也更容易衰弱［7］。最近一項(xiàng)meta 分析顯示，COPD 患者伴發(fā)衰弱風(fēng)險(xiǎn)是非COPD 患者2 倍，導(dǎo)致COPD 患者更容易發(fā)生再入院、殘疾、死亡等多種不良臨床結(jié)局［8-10］。本文綜述了COPD 患者衰弱的發(fā)生現(xiàn)狀及不良結(jié)局、評(píng)估工具及預(yù)防或改善衰弱患者的肺康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)治療策略，以期為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 COPD 患者衰弱的發(fā)生現(xiàn)狀及不良結(jié)局

1.1 衰弱與再入院

Bernabeu-Mora 等［9］在2017 年進(jìn)行的前瞻性研究中，運(yùn)用埃德蒙頓衰弱量表對(duì)102 例急性加重期慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic ob‐structive pulmonary disease，AECOPD）住院患者評(píng)估發(fā)現(xiàn)，不衰弱患者占21.7%，輕度衰弱患者占25%，中度衰弱患者占27.8%，重度衰弱患者占66.7%。顯而易見(jiàn)，AECOPD 患者衰弱問(wèn)題比較突出，且對(duì)AECOPD 住院患者出院后90 d 內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)，重度衰弱的COPD 患者比非衰弱的COPD 患者更容易發(fā)生再次入院（45%vs.28%），其再入院次數(shù)是正?；颊叩? 倍。在最終的多變量模型中校正年齡和相關(guān)疾病等因素后，嚴(yán)重衰弱仍然是COPD患者90 d 內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？梢?jiàn)，衰弱與COPD 患者再入院關(guān)系密切。此外，Ehsani 等［11］研究者關(guān)于衰弱對(duì)AECOPD 住院患者再入院的影響也進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，衰弱是AECOPD 患者再入院的重要影響因素，可有效預(yù)測(cè)再入院風(fēng)險(xiǎn)。因此，采取何種有效措施對(duì)衰弱患者進(jìn)行干預(yù)降低其早期入院率顯得尤為必要。

與之相似，我國(guó)學(xué)者王璐等［12］對(duì)COPD 患者再入院情況進(jìn)行了前瞻性研究，運(yùn)用臨床衰弱量表對(duì)117 例AECOPD 患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，并對(duì)所有AE‐COPD 患者進(jìn)行3 個(gè)月再入院情況隨訪。結(jié)果顯示，非衰弱組3 個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)AECOPD 住院率為9.4%，衰弱組84.9%。此外，該研究發(fā)現(xiàn)衰弱組共病數(shù)量（≥4 種）、服藥品種（>5 種）比非衰弱組要多。該研究衰弱組再入院率明顯高于之前的研究，可能與之前研究衰弱分組及衰弱評(píng)估工具不同、不合理用藥等有關(guān)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起重視，對(duì)于衰弱的老年患者，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，合理用藥，盡可能減少用藥種類和用藥數(shù)量［13］。

1.2 衰弱與疾病接受度

接受疾病是病人適應(yīng)疾病的最重要階段之一，它有利于病人更好、更快地適應(yīng)新的疾病生活條件，從而提高慢性病患者的身心健康，而衰弱與疾病接受程度之間存在密切關(guān)系。Uchmanowicz 等［14］采用波蘭版本的“接受疾病量表”和“蒂爾堡衰弱指數(shù)（TFI）”量表首次針對(duì)102 例老年AECOPD 患者衰弱現(xiàn)狀及其對(duì)接受疾病的影響進(jìn)行研究，研究顯示［14］，COPD 患者衰弱患病率為75.5%，對(duì)疾病的平均接受水平僅為20.6；與其他慢性病相比，病情遷延的高齡COPD 患者更容易發(fā)生衰弱，對(duì)疾病的接受程度明顯降低。國(guó)內(nèi)學(xué)者李會(huì)平［15］選取住院治療COPD 患者87 例，采用TFI 和疾病接受程度量表對(duì)COPD 患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，74.7%的COPD 患者存在衰弱，接受疾病總體水平僅為20.6，究其原因在于TFI 軀體和社會(huì)層面衰弱得分權(quán)重較高。由此可見(jiàn)，患者衰弱程度與疾病接受程度呈負(fù)相關(guān)。目前，關(guān)于老年COPD 患者衰弱程度對(duì)疾病接受度影響的相關(guān)研究甚少，在未來(lái)的研究中，仍需對(duì)老年COPD 患者的衰弱程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估及有效干預(yù)，提高COPD 患者對(duì)疾病的接受度，進(jìn)而使患者獲得更好的健康結(jié)局。

1.3 衰弱與死亡

Lahousse 等［16］一項(xiàng)針對(duì)2 142 名居住在社區(qū)的老年人的前瞻性研究，使用Fried 衰弱表型（FFP）評(píng)估了402 名COPD 患者和1 740 名未患COPD 患者，結(jié)果顯示COPD 患者比非COPD 患者更容易發(fā)生衰弱。此外，在對(duì)研究對(duì)象平均805 d 的隨訪中，COPD 衰弱患者病死率比未患COPD 的非衰弱患者高出近3 倍。顯而易見(jiàn)，衰弱是COPD 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。另外，Galizia 等［17］意大利學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，從1992 年開始運(yùn)用衰弱分期系統(tǒng)對(duì)489 例COPD 患者和799 例非COPD 患者進(jìn)行為期12 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)非COPD 組和COPD 組衰弱率分別為36.8% 和48.9%，非COPD 組和COPD 組病死率分別為48.1% 和60.7%；并通過(guò)多因素分析，表明衰弱評(píng)分可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期病死率，對(duì)于非COPD 患者，衰弱會(huì)增加34%死亡率，更是將COPD 患者的病死率提升到80%?？梢?jiàn)，臨床衰弱評(píng)分可顯著預(yù)測(cè)非COPD 患者甚至更能預(yù)測(cè)COPD 患者的病死率。由此，臨床衰弱作為一個(gè)新的預(yù)后因素，可以預(yù)測(cè)COPD 患者的高病死率。

2 COPD 患者衰弱的評(píng)估方法

2.1 預(yù)測(cè)模型

近年來(lái)，衰弱成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，但在國(guó)際上對(duì)衰弱的定義仍存在爭(zhēng)議，僅對(duì)衰弱的概念框架達(dá)成共識(shí)。應(yīng)用最為廣泛的有衰弱的表型模型和缺失累積模型。

2.1.1 衰弱的表型模型 FFP 是評(píng)估COPD 患者衰弱程度最常用的測(cè)評(píng)工具，由Fried 等［18］在2001年提出，包括步速緩慢、握力低、身體活動(dòng)量低、疲乏和不明原因體重下降這5 項(xiàng)指標(biāo)，符合5 個(gè)指標(biāo)中的3 個(gè)及以上為衰弱；滿足其中的1～2 個(gè)指標(biāo)，為衰弱前期；均不符合為非衰弱。大多數(shù)關(guān)于COPD和衰弱之間相互作用研究都是通過(guò)FFP 來(lái)評(píng)估，已成為COPD 患者衰弱測(cè)量最廣泛、最經(jīng)典的測(cè)評(píng)工具，被用于預(yù)測(cè)社區(qū)居住老年人群的病死率和不良臨床結(jié)局［19］；但衰弱表型模型僅從生理層面對(duì)衰弱進(jìn)行評(píng)估，未涉及COPD 患者心理、認(rèn)知和社會(huì)層面等問(wèn)題，因此，F(xiàn)FP 測(cè)評(píng)工具存在一定的不足。

2.1.2 衰弱的缺失累積模型 2005 年，Rockwood等［20］提 出 累 積 損 傷 衰 弱 指 數(shù) 模 型（frailty index，F(xiàn)I），F(xiàn)I 是在加拿大健康與老齡化研究的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，是一種多維度的衰弱測(cè)量工具，共涉及20～70 個(gè)年齡相關(guān)健康指標(biāo)的積累，包括合并癥、癥狀、疾病、殘疾或任何健康的缺陷。FI 模型可利用從醫(yī)療記錄中收集的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行衰弱評(píng)估，從而對(duì)識(shí)別出身體衰弱的老年人進(jìn)行干預(yù)。盡管如此，F(xiàn)I 的計(jì)算非常耗時(shí)，使得FI 在臨床上不易普及。我國(guó)學(xué)者在此基礎(chǔ)上研制出包括癥狀、日?；顒?dòng)、疾病、心理問(wèn)題和簡(jiǎn)易智力精神量表5 個(gè)維度的衰弱指數(shù)評(píng)估工具［21］，共35 個(gè)條目，兼顧有效性及穩(wěn)固性，彌補(bǔ)了FFP 表型模型對(duì)患者心理、認(rèn)知、社會(huì)層面評(píng)價(jià)不足的缺點(diǎn)。

2.2 評(píng)估工具

目前，已發(fā)展出多種衰弱評(píng)估工具，既有單純基于生理的衰弱評(píng)估，也有對(duì)生理、認(rèn)知、社會(huì)等層面的綜合衰弱評(píng)估，但這些衰弱評(píng)估工具幾乎建立在Fried 衰弱表型和衰弱指數(shù)的基礎(chǔ)之上［7，22］。

Limpawattana 等［6］研 究 者 使 用FRAIL 量 表 對(duì)COPD 患者衰弱情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，顯示COPD患者的衰弱患病率為6.6%，衰弱患者的各項(xiàng)量表指標(biāo)均高于非衰弱患者，而疲乏是這些人群衰弱的主要因素。針對(duì)COPD 患者疲乏采取何種有效措施讓患者獲益是今后需要重點(diǎn)探究的問(wèn)題。田剛等［23］采用FRAIL 量表對(duì)在門診就診和病房住院的378 例COPD 患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，發(fā)現(xiàn)衰弱的患病率為44.7%。陳培等［24］在一項(xiàng)橫斷面調(diào)查中，運(yùn)用FRAIL 量表對(duì)363 例穩(wěn)定期COPD 患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，發(fā)現(xiàn)衰弱的患病率為8.3%，衰弱前期患病率為27.8%。由此可見(jiàn)，由于FRAIL 簡(jiǎn)便且便于使用，可用來(lái)快速篩查COPD 衰弱高危人群，得到國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)的肯定［6，25］，但目前使用FRAIL 量表對(duì)住院患者進(jìn)行衰弱評(píng)估的研究尚有限。

Kusunose 等［26］利 用Kihon checklist（KCL）衰 弱評(píng)估工具對(duì)日本79 名穩(wěn)定期COPD 門診患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)34%的COPD 患者處于衰弱前期，21.5%的COPD 患者處于衰弱期。此外，一篇針對(duì)KCL 的系統(tǒng)綜述表明［27］，KCL 對(duì)社區(qū)老年人的依賴和死亡率具有預(yù)測(cè)性，但KCL 對(duì)住院COPD患者衰弱情況的評(píng)估價(jià)值，仍需進(jìn)一步研究探討。

有研究運(yùn)用TFI 量表對(duì)102 例AECOPD 住院患者衰弱情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，COPD 患者衰弱發(fā)生率為75.5%，顯著高于其他慢性病患者［14］。李會(huì)平等［15］對(duì)該量表也完成了信效度研究，選用TFI 量表對(duì)COPD 患者衰弱進(jìn)行評(píng)估，衰弱患病率為74.7%。可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)漢化的TFI 量表在我國(guó)的COPD 患者中具有良好的適用性，今后可通過(guò)增加樣本量及在門診或社區(qū)中普及來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前，針對(duì)COPD 患者衰弱評(píng)估的工具很多，關(guān)于COPD 患者最佳衰弱評(píng)估工具仍存在爭(zhēng)議，一些衰弱評(píng)估工具適用于篩選社區(qū)人群的健康狀況，而其他工具則適用于評(píng)估門診或住院患者。因此有必要對(duì)COPD 患者衰弱評(píng)估工具進(jìn)行進(jìn)一步研究，針對(duì)特定的COPD 群體，以建立更有效的評(píng)估工具，從而提高篩查和識(shí)別不同病程的COPD 患者的有效性，指導(dǎo)衛(wèi)生保健工作者采用個(gè)性化的治療方案。

3 COPD 患者衰弱的預(yù)防或改善策略

研究發(fā)現(xiàn)［28］，肺康復(fù)可以逆轉(zhuǎn)對(duì)治療反應(yīng)良好的COPD 合并衰弱患者。同樣，與衰弱有關(guān)的許多因素也可以通過(guò)預(yù)防和支持性治療加以改善，如運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。因此，對(duì)COPD 衰弱患者采取干預(yù)策略顯得尤為重要。2012 年美國(guó)及歐洲老年醫(yī)學(xué)專家共識(shí)［29］中明確提出，所有≥70 歲的老年人均應(yīng)進(jìn)行衰弱篩查，尤其是伴有心力衰竭、腎衰竭、糖尿病及慢性病的患者，能從衰弱的早期篩查和干預(yù)中獲益。肺康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是目前預(yù)防或改善COPD患者衰弱最有效的措施。

3.1 肺康復(fù)

2017 年COPD 全球倡議報(bào)告指出，肺康復(fù)是減少呼吸困難和改善身體狀況、提高生活質(zhì)量最為有效治療干預(yù)措施［30］。Maddocks 等［28］依據(jù)英國(guó)胸科學(xué)會(huì)肺康復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［31］，對(duì)COPD 患者進(jìn)行為期8周的門診鍛煉和多學(xué)科教育計(jì)劃，包括每周兩次有監(jiān)督的和至少一次以家庭為基礎(chǔ)的培訓(xùn)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練遵循個(gè)性化和漸近性，最初的步行速度處方基于遞增穿梭行走試驗(yàn)預(yù)測(cè)耗氧量峰值的80%，而最初耐力騎行設(shè)定了10 min 持續(xù)負(fù)荷訓(xùn)練。下肢阻力訓(xùn)練包括2 組10 個(gè)坐姿的腿部重復(fù)按壓，以60%的初始訓(xùn)練負(fù)荷最多重復(fù)一次，以及進(jìn)行坐姿到站立、膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲和髖外展運(yùn)動(dòng)。上肢阻力訓(xùn)練包括二頭肌卷曲、肩壓和自由負(fù)重直立劃船。教育是由一個(gè)多學(xué)科小組提供［28］。其研究結(jié)果顯示，在完成肺康復(fù)的115 名衰弱患者中，完成肺康復(fù)后61.3%處于衰弱前期的COPD 患者不再符合衰弱標(biāo)準(zhǔn)，只有10%的人符合衰弱標(biāo)準(zhǔn)，患者的身體、心理和整體健康情況都得到了改善，對(duì)衰弱患者具有積極的治療意義。此外，劉泓［32］對(duì)50 例穩(wěn)定期COPD 患者進(jìn)行12 周家庭肺康復(fù)并電話隨訪發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后COPD 患者衰弱得分和軀體活動(dòng)能力顯著高于干預(yù)前，可見(jiàn)，家庭肺康復(fù)能改善或延緩COPD 穩(wěn)定期患者的衰弱情況，值得推廣。雖然該研究對(duì)衰弱程度較重患者采取低強(qiáng)度訓(xùn)練方案，但COPD 患者運(yùn)動(dòng)依從性仍然不足，因此，肺康復(fù)鍛煉的依從性需重點(diǎn)關(guān)注，但目前尚缺乏這方面的研究，未來(lái)應(yīng)就如何有效提高COPD 患者肺康復(fù)鍛煉依從性進(jìn)行深入研究。

3.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生的影響因素之一，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善能在能夠有效改善衰弱程度，從而延緩軀體功能衰弱［33］。研究表明，持續(xù)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)穩(wěn)定型COPD 患者的肺功能、呼吸肌力量和功能鍛煉能力無(wú)顯著影響［32］。若干預(yù)不及時(shí)，則個(gè)人營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可能無(wú)法逆轉(zhuǎn)肌肉力量和功能的下降［34］?？梢?jiàn)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在延緩COPD 患者衰弱進(jìn)程中的重要性，而有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施尚需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

4 展望

目前，國(guó)外研究者對(duì)COPD 患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行了大量研究，但對(duì)COPD 患者衰弱的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具尚未達(dá)成共識(shí)，也沒(méi)有提出標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)性措施。我國(guó)對(duì)COPD 患者合并衰弱研究尚處探索階段，尚缺乏對(duì)全國(guó)各地區(qū)大樣本的COPD 患者合并衰弱的橫斷面調(diào)查，且對(duì)于COPD 患者這一數(shù)量逐漸增多的特殊群體，其衰弱的評(píng)估及干預(yù)應(yīng)成為治療的關(guān)注點(diǎn)。但目前COPD 患者衰弱測(cè)評(píng)工具的不一致，導(dǎo)致測(cè)出的COPD 患者的衰弱患病率差異比較大。建議研究者今后研發(fā)適用于我國(guó)COPD 患者使用的衰弱測(cè)評(píng)工具，制定出具有可操作性、針對(duì)性較強(qiáng)的干預(yù)措施，從而預(yù)防或延緩COPD 患者的衰弱情況，減少不良結(jié)局的發(fā)生，進(jìn)而改善健康結(jié)局。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

周文、郭洪花、何海霞進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；周文、楊婧進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理；周文撰寫論文；周文、張彩虹、郭洪花進(jìn)行論文的修訂；張彩虹、楊婧進(jìn)行英文的修訂；郭洪花、何海霞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校；張彩虹對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督與管理。