梁越，闕華發(fā)

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

下肢丹毒是乙型溶血性鏈球菌侵襲皮膚造成淋巴管網(wǎng)感染所致的急性非化膿性炎癥[1]，主要臨床表現(xiàn)為皮膚片狀紅斑、稍隆起、色鮮紅、邊界較清楚，伴有燒灼樣疼痛[2]，好發(fā)于老年男性，常見于夏秋季節(jié)[3]。根據(jù)其不同的皮損表現(xiàn)，可分為水皰性丹毒、膿皰性丹毒、游走性丹毒以及壞疽性丹毒等，最常見的發(fā)病部位為下肢，其次為手臂及頭面部。本病會造成淋巴管損害，導致淋巴管阻塞，淋巴液瘀滯，產(chǎn)生淋巴管纖維化及淋巴水腫，增加了細菌易感性，造成反復感染[4]，抗菌治療是西醫(yī)治療本病的主要手段[5]，但易產(chǎn)生耐藥性，并且難以改善淋巴管損害及丹毒復發(fā)，給患者帶來生活困擾與經(jīng)濟負擔。中醫(yī)藥治療下肢丹毒有明顯優(yōu)勢[6]。闕華發(fā)教授師承于中醫(yī)外科名家陸德銘、唐漢鈞教授，認為瘀血為下肢丹毒的關鍵致病因素，將活血化瘀通絡法貫穿治療始終，筆者有幸侍診，現(xiàn)將闕老師采用活血化瘀通絡法治療下肢丹毒經(jīng)驗介紹如下。

1 瘀血為關鍵致病因素

中醫(yī)認為，下肢丹毒為皮膚黏膜破損(如腳癬、臁瘡、毒蟲咬傷、外傷等)，濕熱火毒之邪趁虛而入，瘀阻肌膚所致[7]。闕華發(fā)教授認為，血瘀為本病的關鍵致病因素，可分為濕熱毒蘊證、濕熱瘀阻證、濕邪阻絡證、痰瘀互結(jié)證。

濕熱毒蘊證，以局部皮膚焮紅灼熱疼痛為主，甚則出現(xiàn)紫癜、水皰，伴有發(fā)熱、口干苦、便秘溲赤等癥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，病機為濕熱火毒壅盛，熱入營血。闕老師認為，此期濕熱較盛，血得熱則結(jié)，熱邪煎灼津液導致血脈瘀阻，瘀血為其病理產(chǎn)物。

濕熱瘀阻證，此期皮膚灼熱疼痛稍緩，以局部暗紅腫脹為主，發(fā)熱已退，全身癥狀緩解，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。闕老師認為，此階段火毒漸清但濕邪尚存，以“濕”“瘀”為主，為濕熱瘀互結(jié)之證。

濕邪阻絡證，以下肢腫脹、皮膚厚硬為主要表現(xiàn)，舌苔薄白膩，脈弦。此期皮膚紅熱漸退，徒留腫脹未消，熱邪幾盡，濕邪纏綿阻于脈道，血脈不暢，瘀而化水，故腫脹難除，瘀血為此階段致病因素。

如患者病情反復，局部腫脹難消，皮膚粗糙肥厚，致淋巴水腫及淋巴管纖維化者，屬痰瘀互結(jié)。闕老師認為此期濕濁困阻，凝聚為痰，阻滯氣機，妨礙血行，形成瘀血，而水液不行，痰凝更甚，痰瘀互結(jié)，互為因果，致病情纏綿難愈[8]。

2 活血化瘀通絡法治療下肢丹毒

闕老師認為，外科諸病，雖病因不同，但瘀血貫穿疾病全過程或某些階段[9]?！动兛菩牡眉费裕骸坝杏膳K者，有由腑者，有在皮膚肌骨者，無非血氣壅滯，營衛(wèi)稽留之所致?！钡袝r并無明顯的瘀血征象，凡見患者舌質(zhì)黯，舌下絡脈青紫，闕老師即予活血化瘀之品，每能取效[10]。

《外科正宗》言：“凡癰疽……形勢雖出于外，而受病實在于內(nèi)?！本植繗庋郎瑺I氣不通，經(jīng)絡阻隔，以致內(nèi)在臟腑功能失和是外科疾病總的發(fā)病機制，但臟腑、經(jīng)絡、氣血的變化總不離陰陽二字，“陰陽者，天地之道也……治病必求于本。”[11]陰陽失調(diào)是外科疾病發(fā)生、發(fā)展的根本原因，只有辨清疾病的陰陽屬性，才能總體把握外科疾病的發(fā)展變化規(guī)律，從而指導臨床實踐[12]。疾病初期，熱邪壅遏，使用清熱活血法；疾病后期，熱毒漸清，遺留濕邪，濕勝則陽微，在利濕活血的同時兼溫通活血，少佐溫通藥物以少火生氣。若患者體質(zhì)虛寒，更要固護陽氣，采用溫陽散寒通滯之法，調(diào)補陰陽。

急性期除清熱解毒利濕外，還注重和營活血，使氣血和暢，經(jīng)絡疏通。藥用生地黃、赤芍、丹參、虎杖、蒲公英等清熱涼血、解毒化瘀，當歸、川芎、桃仁、澤蘭、牛膝等和營活血，五靈脂、蒲黃化瘀散結(jié)止痛，熱勢較重，血熱煎灼為瘀，應用馬鞭草清熱解毒、散瘀止痛，正是葉天士所謂：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。

緩解期治以清熱利濕，活血通絡，減少涼血清熱藥物，加用萆薢、澤蘭、澤瀉等利濕活血之品。

恢復期，熱、毒已祛，但正氣不足，無力驅(qū)邪，治以益氣健脾、化瘀利濕，藥用黃芪、黨參、白術、茯苓健脾利濕，柴胡、香附理氣解郁，以行濕滯，澤蘭、路路通、益母草活血化瘀利水，必要時可用三棱、莪術破血逐瘀，水蛭、僵蠶等搜剔脈絡化瘀[13-18]。

久病及腎而虛寒者，治療宗“益火之源以消陰翳”之法，治以益氣溫陽，化痰活血，藥用熟附子、桂枝、鹿角片等溫陽活血利水。

闕華發(fā)教授治療下肢丹毒，善用蟲類、藤類及絡類藥物，認為蟲類藥物具搜剔之性，味多咸、辛，性溫或平，有小毒，咸能入血分軟堅散結(jié)，辛則能行能散以通活氣血。葉天士認為，病久余邪難清，草木難以起效，只有蟲類藥物能攻逐邪氣[19]。闕華發(fā)教授使用僵蠶等蟲類藥物清熱解毒、化瘀散結(jié)。藤類、絡類藥物纏繞縱橫交錯，與人體經(jīng)絡相似，為通絡佳品[20-21]，可通血絡而散皮肉絡脈之瘀，藥選忍冬藤、絲瓜絡等，通絡活血而消難消之腫[22]。

3 病案舉隅

金某，男，63歲，于2018年9月29日就診。主訴：左下肢紅腫疼痛伴發(fā)熱1 d?；颊咚赜心_癬病史，兩月前曾因左下肢紅腫診斷為丹毒，于外院抗感染治療后下肢紅腫消退，左下肢成片紅斑轉(zhuǎn)暗但未見明顯消退?？淘\：左下肢紅腫疼痛伴發(fā)熱，無惡寒，口稍干苦，胃納可，大便偏干，夜寐安。舌暗紅質(zhì)尚潤，舌下絡脈粗脹青紫，苔黃厚膩，脈弦。體格檢查：左下肢足背至膝關節(jié)下約5 cm范圍暗紅腫脹，邊界清晰，壓之褪色，指起即復，膚溫偏高，有觸痛，雙足及足趾間見皮膚干燥脫屑。診斷：丹毒病，證型：濕熱毒蘊證，治以涼血清熱、利濕解毒，方選犀角地黃湯合四妙丸加減，藥物組成：生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，半枝蓮15 g，紫花地丁30 g，蒲公英30 g，丹參15g蒼術12 g，黃柏9 g，薏苡仁15 g，土茯苓15 g，虎杖15 g，忍冬藤30 g，牛膝12 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。配合金黃膏外敷左下肢紅腫處。

2018年10月6日二診：患者服上方后左下肢紅腫疼痛較前減輕，左足背延至左小腿下1/3處暗紅腫脹，稍有疼痛，無口干口苦，胃納可，大便暢，夜寐安。舌暗紅質(zhì)尚潤，舌下絡脈青紫，苔黃膩，脈弦。診斷：丹毒病，濕熱瘀阻證。治以清熱利濕，化瘀通絡，方選四妙丸合萆薢滲濕湯加減，藥物組成：蒼術12 g，黃柏9 g，薏苡仁15 g，萆薢15 g，虎杖 15 g，當歸6 g，赤芍15 g，丹參15 g，忍冬藤15 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，牛膝12 g，生甘草6 g。7劑，水煎服，早晚分服，每日1劑。繼續(xù)予金黃膏外敷。

2018年10月13日三診：患者服上方后病情較前明顯好轉(zhuǎn)，左下肢膚色膚溫正常，稍有腫脹，胃納可，大便暢，夜寐安。舌暗紅，舌下絡脈青紫，苔薄膩，脈弦。診斷：丹毒病，濕邪阻絡證。治以活血通絡、利濕消腫。方用補陽還五湯合四妙丸加減，藥物組成：生黃芪30 g，黨參9 g，白術9 g，茯苓9 g，當歸9 g，赤芍15 g，丹參15 g，蒼術9 g，薏苡仁15 g，澤蘭15 g，路路通15 g，益母草30 g，澤瀉15 g，牛膝15 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，早晚分服，每日1劑。配合外治予三七粉、玄明粉外敷?；颊叻戏胶竽[脹漸退，后予補陽還五湯加減續(xù)服，鞏固而瘥。

按：該患者為老年男性，素有腳癬病史，皮膚破損，邪毒趁虛而入，加之患者年過半百，五臟氣衰，脾胃虧虛失于運化而生濕，濕邪郁久化熱，外邪與內(nèi)在濕熱相合而發(fā)病?；颊呤自\時舌暗紅，舌下絡脈青紫，濕熱之中夾有瘀象，故兼活血通絡，終使毒解、熱清、濕祛、瘀化而病瘥。

4 小結(jié)

對于下肢丹毒的治療，西醫(yī)常規(guī)采用抗感染治療，但臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，抗感染治療對初發(fā)型丹毒療效明顯，對復發(fā)型丹毒療效欠佳，且局部暗紅腫脹疼痛消退緩慢[23]。中醫(yī)認為，本病是由于血熱火毒加濕熱下注所致，內(nèi)治以清熱涼血解毒[24]，外敷金黃膏以直達病所，清熱解毒，散瘀消腫，能較快消除局部暗紅、腫脹、疼痛，減少復發(fā)，縮短病程[25]。

闕老師認為，在下肢丹毒發(fā)病、發(fā)展中，血脈瘀阻是關鍵環(huán)節(jié)。急性發(fā)作期兼有濕熱，緩解期合并水飲，熱、水、瘀相互影響，正如《血證論》所言：“水病而不離乎血……血病而不離乎水也?！薄把e既久，亦能化為痰水?！睂τ诒静〉闹委?，闕華發(fā)教授在基礎辨證施治基礎上靈活運用活血化瘀之法。急性期，熱毒瘀結(jié)，用瀉熱通瘀之法，病久氣虛血滯則運用益氣化瘀法，腫脹難消又有祛痰化瘀、軟堅破瘀、溫陽活血之變化。此外，注重“消而勿伐”，適當配伍補血養(yǎng)血藥物，寓補于消之中，祛邪而不傷正，化瘀而不傷血。