李盼盼,王永宏,李怡欣
1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410007; 2.長沙學(xué)院,湖南 長沙 410022
子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤,以育齡期女性多見,主要與平滑肌細胞增生有關(guān),臨床以月經(jīng)量多、行經(jīng)時間延長、貧血、下腹部包塊等為主要癥狀[1]。西醫(yī)治療子宮肌瘤的常用方法為手術(shù)治療和非手術(shù)治療,手術(shù)雖能切除一定范圍內(nèi)的病灶,但具有創(chuàng)傷性,對于年輕未生育的子宮肌瘤患者來說,不宜進行宮腔內(nèi)手術(shù)操作[2]。非手術(shù)治療包括口服促性腺激素釋放激素、復(fù)方短效避孕藥,子宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)等,其中激素類藥物雖能縮小肌瘤體積,但對胃腸道及心血管等均會產(chǎn)生不良反應(yīng),帶來一系列雌激素低下癥狀,如骨質(zhì)疏松、失眠、潮熱等,且停藥后肌瘤容易復(fù)發(fā)[3-4]。中醫(yī)注重整體觀念,既重視辨病,又強調(diào)辨證,從整體出發(fā)調(diào)節(jié)機體,將局部病邪各個擊破,達到治病祛邪的目的。
導(dǎo)師王永宏教授師承國醫(yī)大師班秀文,從事中醫(yī)婦科教學(xué)、科研、臨床30余年,在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,積累臨證經(jīng)驗,基于人體“女子胞”生理功能的特殊性,創(chuàng)造性地提出采用“腑以通為用”理論治療子宮肌瘤?!案酝橛谩崩碚摮鲎浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》對六腑生理特點的概括,王教授認為,六腑的中心思想可以歸納為“通”,即六腑生理上通暢、通利,則氣血貫穿流經(jīng)全身,諸竅、四肢、百骸、臟腑、經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)而守常不變。子宮肌瘤的發(fā)生與肝、脾、腎、沖任、胞宮關(guān)系密切,肝氣不順、脾胃升降悖亂、腎氣不足、沖任失調(diào),又或受到外邪內(nèi)侵,虛、瘀、痰、濕與六淫邪氣積聚胞宮,日久則形成癥瘕。因此,王教授治療子宮肌瘤時強調(diào)“通”法,即通過疏通、補通、溫通來疏利肝氣、升降脾胃氣、補益腎氣、調(diào)節(jié)沖任。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),總結(jié)導(dǎo)師治療子宮肌瘤的經(jīng)驗,將“腑以通為用”理論治療子宮肌瘤的經(jīng)驗介紹如下。
子宮肌瘤屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“石瘕”等范疇[5],為病形可征驗之物?!鹅`樞·水脹》曰:“石瘕生于胞中……日以益大,狀如懷子,月事不以時下?!痹缭邳S帝時期就已認識到本病,并從病因病機及疾病外形加以論述,寒邪入侵胞宮,經(jīng)血得寒則凝滯不行,久則形成癥瘕?!吨T病源候論》載:“積聚痼結(jié)者……邪氣重沓,牢痼盤結(jié)者也?!闭撌霭Y瘕病因病機以瘀血為主,飲食情志、外感等均可影響臟腑氣機,而邪氣合并,內(nèi)外相感,最終導(dǎo)致癥瘕形成。《金匱要略》中采用桂枝茯苓丸治療癥瘕療效較好,方中牡丹皮、桃仁活血化瘀散結(jié);桂枝溫經(jīng)通絡(luò);芍藥、茯苓養(yǎng)血和血,益氣健脾。均體現(xiàn)仲景祛邪不忘顧護脾胃以扶正的理念[6]。桂枝茯苓丸治療婦人癥病歷史悠久,與西藥聯(lián)合應(yīng)用治療子宮肌瘤,療效較好[7]。張景岳治療癥病[8],內(nèi)補外散,頗具特色,他認為久癥傷脾腎,以歸脾湯、壽脾煎、六君子湯、八味地黃丸等內(nèi)治補益脾腎,外以阿魏膏或琥珀膏活血散結(jié),攻破峻烈藥不經(jīng)胃腸,從局部吸收發(fā)揮作用,并重視調(diào)暢情志、外避風(fēng)寒、飲食和宜。張錫純治療產(chǎn)后癥瘕,常以天花粉、三棱、莪術(shù)、牛膝、知母、雞內(nèi)金、生水蛭以消癥散結(jié),黃芪、黨參、懷山藥補益脾腎、扶助正氣,其經(jīng)驗方理沖湯常在臨床用于治療子宮肌瘤,發(fā)揮益氣活血化癥的作用[9]。
《素問·五臟別論》曰:“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿?!睂α纳聿±碜鞒鼍唧w介紹,“實”為六腑生理狀態(tài),“滿”為六腑病理表現(xiàn)[10],強調(diào)胃、膽、小腸、大腸、三焦、膀胱六腑生理上以通順為貴,若壅滿不下降則易為病?!巴ā狈ㄔ谂K腑疾病中應(yīng)用廣泛,尤其在胃腸道疾病,其腹痛多以“通”字立法[11]?!夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费裕骸胺蛲▌t不通,理也……若必以下泄為通,則妄矣!”說明“通”法不局限于通利腑氣,凡溫里、補益、升提、理氣、和血等方法均能使機體臟腑生理機能恢復(fù),經(jīng)絡(luò)氣血平和流通,肢體諸竅靈活自如,均能用“通”法概括。六腑是人體受納水谷,吸收營養(yǎng)精華,傳導(dǎo)糟粕之處,一處為病,則傳化功能受到影響,或胃中脹滿,或膽腑郁熱,或大小腸壅滯,或三焦氣化失常,或膀胱不利,五臟連六腑,陰陽相關(guān),表里相系,氣血貫通,則易出現(xiàn)臟腑失調(diào)的變證。胃與脾同居中焦,主受納腐熟水谷,喜通降,倘若脾胃虛寒,胃失和降,出現(xiàn)脘悶腹脹、喜溫喜按等癥,可用建中湯類方溫養(yǎng)脾胃,使脾胃升降協(xié)調(diào)而不滯;膽儲藏排泄膽汁,若肝失疏泄,膽腑郁熱,出現(xiàn)口苦口干、煩躁易怒、脅肋脹痛等癥狀,常用龍膽瀉肝湯瀉肝膽實熱,則肝膽清利,疏泄有常;小腸與心互為表里,心火亢盛,則火勢下延小腸,出現(xiàn)口舌生瘡、小便短赤、尿痛等,可用導(dǎo)赤散清心瀉火以利小便;大腸主津傳導(dǎo)糟粕,若熱結(jié)腸腑,大腸腑氣不降,導(dǎo)致腹部脹滿、大便秘結(jié),可用三承氣湯蕩滌邪熱,恢復(fù)大腸通利之機[12];膀胱為州都之官,腎之氣化關(guān)乎膀胱氣化,腎氣虛弱則膀胱氣化失司,出現(xiàn)尿少、小便不利、水腫,甚至癃閉,常用腎氣丸治之,補腎氣以利水道[13]。
女子胞又稱“子臟”“血室”“胞臟”,即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的子宮?!端貑枴の迮K別論》曰:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞……名曰奇恒之府”。女子胞形態(tài)似腑,功能似臟,屬“奇恒之腑”,其生理作用主要與月經(jīng)和孕育胎兒有關(guān)。女子胞“通”,則月經(jīng)按時而潮,胎兒順利娩出;“不通”則月經(jīng)不調(diào),無法順利妊娠或分娩,導(dǎo)致經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等出現(xiàn)病變。女子胞作用與心、腎、肝、脾、沖任等密不可分?!缎WD人良方》曰:“腎氣全盛,沖任流通,經(jīng)血即盈,應(yīng)時而下?!蹦I為生殖之本,主天癸產(chǎn)生與衰竭,腎精充盈則經(jīng)水按時下而不愆期?!豆沤襻t(yī)鑒》中提出:“帶下者,榮衛(wèi)滯氣之所成也?!逼⒕又兄輰偻粒喔人陌?,為一身之運斡,脾胃之氣納運飲食水谷,化生氣血,榮衛(wèi)即氣血之分也,帶病病機離不開脾。《薛氏醫(yī)案》謂:“婦女之不孕,亦有因六淫七情之邪,有傷沖任。”七情本屬無形,情志為病則氣機紊亂,易傷肝用,從而影響肝體,藏血功能失用,氣血受累,沖任失調(diào),故致婦人不孕。張錫純謂:“處境不順,心多抑郁……結(jié)成癥瘕?!毙臍獠豁?,子病及母,肝氣郁結(jié),胞脈氣機阻滯,血行不暢,癥瘕遂成。如此,說明女子胞的“通”與“不通”取決于心、腎、肝、脾、沖任的功能正常與否。
4.1 疏通法“女子之性多執(zhí)拗、偏急、忿怒、妒忌,致傷肝氣”[14],子宮肌瘤源于肝者,多為情志起病,疏泄功能失常則血液運行功能受到影響,胞宮氣血凝滯,形成癥瘕。從臟腑方面闡述,肝木克脾土,脾胃氣機逆亂,或母病及子,心失所養(yǎng)所主,或肝木侮金,肺失宣發(fā)肅降,或肝腎同源,腎精藏泄失用,故從肝論治意義重大。從經(jīng)絡(luò)方面來說,足厥陰肝經(jīng)循經(jīng)下腹、脅肋[15],而胞宮正位于下腹正中部位,肝經(jīng)循行不暢,氣血經(jīng)絡(luò)阻滯,則無法榮養(yǎng)少腹及小腹之臟器,于胞宮易生滯形成癥瘕。本病患者在就診時,多訴長期承受生活或工作等多方面壓力,情志抑郁或煩躁多怒,導(dǎo)致肝氣逆亂之變,故宜治肝。王教授自擬疏肝消瘤方治療此類病患,以通利肝氣為主,柴胡、川楝子、香附為君藥,疏利厥陰之肝氣,肝氣疏利,則肝藏血功能正常發(fā)揮,全身氣機平調(diào);同時配伍三棱、莪術(shù)、黃芪、黨參,三棱、莪術(shù)活血破血,為體用同治。黃芪、黨參健運脾胃氣以達培土生金之效,同時寓通于補,防止一派攻伐之品傷人正氣,以上四味共為臣藥;又加炮穿山甲、制水蛭、路路通、皂角刺、昆布、荔枝核行胞絡(luò)氣,散胞中結(jié)聚。疏肝消瘤方對于肌瘤體積較大且氣滯血瘀重者尤為適宜,具體用量應(yīng)考慮患者體質(zhì)強弱等方面因素。體質(zhì)強健厚者,可酌情加大活血藥三棱、莪術(shù)、水蛭、炮穿山甲的用量,逐瘀消瘤效果更佳;痰濕重肥胖者,可加法半夏、浙貝母、全瓜蔞豁痰祛濕。疏通法主要從治肝出發(fā),臨證如法時應(yīng)辨證施治,心肺脾腎四臟兼顧。
4.2 補通法邪盛正衰是人體發(fā)病的總病機,實邪侵襲人體致病,是在正氣虛的前提下,子宮肌瘤的形成同樣如此[16]。所謂治病求本,就是虛實同治,以使機體陰陽平衡?!侗孀C錄》曰:“人有脾氣虛寒……久不能消,遂成硬塊?!标枤馓撍ト缛颂幱陉幒睦渲兀菽究菸?,無萌發(fā)生長之勢,人身之脾陽不足,飲食水谷無陽火腐熟停于中焦,氣血無以生,又脾陽虛易聚濕生痰,痰凝血瘀結(jié)于胞宮,逐漸積聚形成癥塊。王教授認為,補虛應(yīng)以脾腎為先,脾為后天氣血生化之源,化生的精微物質(zhì)營養(yǎng)全身;腎為先天本源,五臟陰陽皆賴腎陰腎陽充養(yǎng)。自擬補虛消瘤方治療此類疾病療效確切,方中用茯苓、白術(shù)、黨參顧護脾胃,一能助后天氣血化生,二使脾胃健運,善消飲食,能運化藥力直達病所,使藥性盡顯。在《丹溪心法》中人參、白術(shù)、茯苓常作為藥對[17]出現(xiàn),三藥能強健脾胃,解除脾疾,合而為用,療效倍增;山藥、山茱萸、菟絲子、肉蓯蓉能補腎填精,健固機體先天腎氣;鱉甲、龜板生用需先煎,軟堅散結(jié)效力更甚;水蛭、重樓、路路通、昆布為通絡(luò)散結(jié)佳品;桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍為桂枝茯苓丸組方,是張仲景經(jīng)典方劑,將既攻既補盡現(xiàn),起到補虛活血化癥的作用。因此,當運用補益法治療癥瘕時,治療上應(yīng)平衡補瀉,則氣血詳和,結(jié)聚盡散。
4.3 溫通法《濟陰綱目》曰:“婦人血海虛寒,外乘風(fēng)冷,搏結(jié)不散,積聚成塊?!痹趮D人經(jīng)行、產(chǎn)后,臟腑氣弱,此時或貪食生冷,或外邪寒氣入侵,內(nèi)與血氣摶結(jié),遂成堅塊。臨床表現(xiàn)為下腹部包塊,小腹冷痛,喜溫喜暖,形寒肢冷,手足不溫,月經(jīng)后期,量少,色暗,有血塊等寒凝血瘀積聚下焦胞宮之象,應(yīng)以溫經(jīng)散寒、祛瘀消癥為治療大法,導(dǎo)師常用少腹逐瘀湯加減,寒象重者可加重干姜、肉桂的用量;小腹冷痛甚者,可加桂枝、白芍調(diào)和陰陽止痛,同時結(jié)合外治法,中藥熱奄包外敷下腹部,內(nèi)外兼治。關(guān)于外治法治療子宮肌瘤的研究也有較多報道,許小紅[18]采用溫針灸治療子宮肌瘤,觀察組以子宮穴為主穴,氣海、陰陵泉、三陰交、關(guān)元、中極為配穴,采用溫針灸作用于子宮穴,治療2個月后,觀察組有效率為93.3%。結(jié)果表明,溫針灸通過針感疏通經(jīng)絡(luò),同時使溫?zé)嶂畾獾竭_病變組織,能起到散寒通滯的作用。除溫針灸外,外治法還包括隔姜灸[19]、中藥熱熨[20]等等。
張某,女,38歲,于2019年3月16日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1年余。平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期30~32 d,4 d干凈,經(jīng)量中等,色暗紅,有血塊,輕微痛經(jīng),無腰酸?;颊咴?年前體檢查婦科B超時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,大小為40 mm×45 mm×35 mm,未進行相關(guān)治療。1個月前于復(fù)查彩超時發(fā)現(xiàn),子宮肌瘤有增大趨勢,子宮肌瘤大小50 mm×44 mm×46 mm,內(nèi)膜7 mm?;颊咦栽V近1年來由于換新的工作,壓力較大,精神緊繃。末次月經(jīng):2019年2月27日,月經(jīng)量色質(zhì)同以往,有痛經(jīng),無明顯腰酸,帶下可,外陰無瘙癢?,F(xiàn)癥見:平時精神緊張,食納欠佳,夜寐一般,大小便正常。舌脈象:舌淡紅邊稍青,苔薄白,脈弦澀。西醫(yī)診斷:子宮肌瘤;中醫(yī)診斷:癥瘕,氣滯血瘀證;治則:理氣散結(jié)、兼顧扶正。處方一:柴胡15 g,川楝子10 g,浙貝母15 g,法半夏 10 g,荔枝核15 g,黃芪20 g,三棱10 g,皂角刺10 g,莪術(shù)15 g,炒水蛭5 g,路路通10 g,昆布20 g,茯苓15 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g。共14劑,水煎服,分早晚兩次溫服,囑其忌發(fā)物,暢情志,治療期間嚴格避孕。2019年4月6日二診,用藥后無其他特殊不適,末次月經(jīng):2019年3月30日,量色質(zhì)可,舌淡紅,苔薄白,脈沉弦。處方二:維持原方。共18劑,煎服法同前。后網(wǎng)上隨訪,患者中藥服完后,于當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查婦科B超提示:子宮肌瘤大小43 mm×39 mm×39 mm,肌瘤體積較前有所減小,遂囑患者繼續(xù)守方。
按語:患者工作壓力較大,長期情志不順,氣機不暢,肝氣阻滯,氣滯導(dǎo)致血瘀,易影響脾胃氣機。脾胃氣機不暢,易聚濕生痰,最終氣滯、血瘀、痰濕互結(jié),形成有形肌瘤。治療以行氣活血為主,加以益氣健脾化痰之品。組方以柴胡、川楝子為君藥,發(fā)揮疏肝氣暢情志的作用;黃芪、茯苓健脾益氣,培土榮木,則肝氣生發(fā)盎然,發(fā)揮臣藥作用;浙貝母、法夏、昆布消痰軟堅,三棱、莪術(shù)、炒水蛭、皂角刺、路路通破血消癥通絡(luò),生龍牡軟堅散結(jié),共同作為佐藥;荔枝核行氣散結(jié),同時引藥下行胞宮,發(fā)揮佐使藥作用。王教授運用該方治療肌瘤,從氣、痰、血出發(fā),以疏通法為主,結(jié)合補通法,能很好地改善患者癥狀?;颊呒×鲶w積在服藥后有所減小,表明辨證思路準確,但消肌瘤不能急于一時,患者肌瘤本身體積較大,囑其繼續(xù)守方,控制肌瘤不再生長,甚至使肌瘤體積縮小。
子宮肌瘤病機復(fù)雜,病程較長,遷延日久方成癥瘕實形,基本病機以瘀血為主,但常與寒凝、濕熱、痰濕、氣滯等病邪互相膠結(jié),虛實夾雜,邪正相爭,互為因果。王教授認為,此病病形既成,應(yīng)攻而散之,補而養(yǎng)之,寒而溫之,使沖任、胞宮氣血通利。同時勿忘養(yǎng)慎,忌食發(fā)物,調(diào)暢情志,謹慎起居,使已成之肌瘤漸消,防止肌瘤復(fù)發(fā)。