都紫微，張煒

1.上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201804； 2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021

中西醫(yī)學雖然分屬于不同的醫(yī)療體系，但兩者都以人體的生命、健康與疾病等為研究對象，以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平為研究目標，由于根植于不同的哲學文化背景，兩者之間差異顯著[1]。中西醫(yī)臨床上各有所長，亦有所短，西醫(yī)擅長人體物質(zhì)結構的精細分析，中醫(yī)注重人體功能狀態(tài)的宏觀評估，兩者并不是對立的，而是互相借鑒、相互補充的。現(xiàn)代醫(yī)學的理化檢查可作為中醫(yī)望、聞、問、切的微觀延伸；中醫(yī)學的整體觀念是現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展方向，旨在促進現(xiàn)代醫(yī)學從整體而非局部來認識疾病、治療疾病?！皯B(tài)靶辨證”是將傳統(tǒng)醫(yī)學的“宏觀辨證”與現(xiàn)代醫(yī)學“微觀辨病”的探索結合，以達到臨床最佳療效。本文基于“態(tài)靶辨證”理論，探討上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院呼吸科張煒主任臨床經(jīng)驗方——扶正通絡方對肺間質(zhì)纖維化的治療作用。

1 肺間質(zhì)纖維化

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對肺間質(zhì)纖維化的認識肺間質(zhì)纖維化是一種慢性、進行性、致命性的間質(zhì)性疾病[2]。本病病因尚不明確，但ATS/ERS/JRS/ALAT指南指出，其可能的高危致病因素有吸煙、環(huán)境暴露、微生物因素、胃食管反流、遺傳因素、糖尿病等[3]。目前，肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病機制普遍認為是肺泡上皮持續(xù)性微損傷并伴有異常修復過程[4]，以肌成纖維細胞異常活化、細胞外基質(zhì)過度積聚、肺瘢痕形成為主要特征[5]，肺臟在受到諸如病毒感染、細胞損傷、氧化應激、促纖維因子、炎癥因子等損傷后，靜止的肌成纖維細胞暴露在不同的促纖維化介質(zhì)中，然后向活化的肌成纖維細胞表型分化，進而導致細胞外基質(zhì)過度積聚[6]，最終導致肺絡結構的破壞和功能的喪失[7]。由于絕大部分肺纖維化病因尚不明確，故又稱之為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。而特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中最為常見的是以肺纖維化為主要病變的疾病類型，稱之為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。本病好發(fā)于中老年人，男性多于女性，臨床以咳嗽、咳痰、喘息、氣喘、呼吸困難等為主要癥狀，最終發(fā)展為呼吸衰竭。治療多以抗炎(糖皮質(zhì)激素為主)、抗氧化、抗纖維化等治療為主，但療效常達不到預期，其致死率和難治率較高。

1.2 中醫(yī)對肺間質(zhì)纖維化的認識肺間質(zhì)纖維化屬中醫(yī)學“肺痿”“肺痹”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“肺痹”之名，《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！盵8]《素問·玉機真臟論》曰：“今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！盵8]肺痿之名，始見于《金匱要略》[9]，清代醫(yī)家唐容川對肺痿的病理形態(tài)做了較為形象的論述：“肺葉枯燥，不能覆下，則翹舉而氣亦上逆……肺葉痿而不下垂，乃肺痿之重證也”。

肺為嬌臟，通于外界，當肺衛(wèi)不固時，六淫之邪，情志內(nèi)傷，致肺虛絡傷。肺主氣，腎納氣，肺腎同源，肺氣虧虛，久傷腎氣，故而致肺腎兩虛[10]?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮薄皻庑袆t血行，氣滯則血瘀”，肺腎氣虛，氣不行則血不行，氣滯而血瘀[11]；肺失主氣之能，腎失納氣之用，氣化失司，水津之液代謝障礙，聚而化為痰飲，痰瘀壅結，痹阻肺絡，滋生肺病。《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也?！弊硬〖澳?，肺虛日久則脾虛，致體內(nèi)水谷精微、水液正常吸收、轉輸、達布全身，體內(nèi)水液代謝障礙水濕內(nèi)停，聚久成痰[12-15]。

綜上所述，肺間質(zhì)纖維化病位在肺，濕、痰、瘀、虛貫穿病之全程。崔紅生等[16]認為，肺痿、肺痹分別反映了肺間質(zhì)纖維化發(fā)展的不同階段，所表現(xiàn)出的病機特點也不同。邪氣入侵，痹阻肺絡，氣不行血，絡脈瘀阻；肺痿之病從其疾病本身而言，以虛為主，指肺痿弱不用，氣血不足，肺絡失養(yǎng)，而肺痿和肺痹在一定條件下又可以相互影響，互相轉換，故兩者均可以診斷肺間質(zhì)纖維化。李國勤教授將本病的病因病機歸納為痰濁、瘀血、肺腎氣虛。李教授認為，肺通于外，易受外邪侵襲；肺為嬌臟，易受體內(nèi)痰濁、瘀血內(nèi)侵，而發(fā)為咳喘諸證，病之日久，入于脈絡、營血，而成痰濁、瘀血，膠著纏綿，難愈難清，喘而耗氣，日久腎氣不足，導致腎氣虧虛，納氣失司，而見喘脫重癥，氣盡而脫，陰陽離決[17]。韓樹人認為，肺間質(zhì)纖維化病位主要在肺、腎，病機主要為氣虛血瘀，治療以補氣益腎、活血化瘀為基本方法[18]。

2 基于“態(tài)靶辨證”分析扶正通絡方對肺間質(zhì)纖維化的作用

2.1 扶正通絡方扶正通絡方是曙光醫(yī)院張煒主任治療肺間質(zhì)纖維化非急性加重期的自擬經(jīng)驗方，全方遵“補虛通絡”之旨。方由生地黃、山茱萸、女貞子、懷牛膝、菟絲子、五味子、蛤蚧、橘絡、絲瓜絡、三七粉等組成。從肺之氣絡病變出發(fā)，以補虛通絡為治療原則，以大劑量的生地黃為君藥，取其藥性甘寒，滋陰補腎，金水相生，清肺金之虛火，滋養(yǎng)肺之絡脈；山茱萸、菟絲子性溫，溫補陰陽，激發(fā)腎氣，取“陽中求陰”之意；橘絡、絲瓜絡通于肺絡，引藥入絡。扶正通絡方性平溫和，補虛通絡，“調(diào)補兼施，寓治于補，寓補于通”收效顯著。

2.2 扶正通絡方治療肺間質(zhì)纖維化之“調(diào)態(tài)”“態(tài)”指疾病發(fā)展變化的態(tài)勢，乃失衡之態(tài)也，若機體平衡機能失司，則會呈現(xiàn)出各種病“態(tài)” (如虛態(tài)、實態(tài)、瘀態(tài)等)，而識態(tài)、調(diào)態(tài)、穩(wěn)態(tài)則是中醫(yī)治病之所長。現(xiàn)代醫(yī)家認為，肺間質(zhì)纖維化是由肺痹轉變?yōu)榉勿舻倪^程，病之初期感邪加重以痹為主，遷延日久不愈以痿為要，病理要素為濕、毒、瘀、痰、虛。張煒主任辨治肺系疾病時，以絡病理論為指導，辨證圍繞“虛瘀合邪，肺氣絡傷”。認為病之初感以痹之瘀態(tài)為主，治之以通痹之法，久之以痿之虛態(tài)為要，治以益氣養(yǎng)陰為主。但臨證時，多見痹痿并存，呈虛實錯雜之“虛瘀合邪”之態(tài)。誠如葉天士所言 “久病成積、久病入絡。”《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛。”肺乃嬌臟，不耐寒熱更迭，邪犯于肺，肺失宣降，衛(wèi)氣不固，營血失衡，肺絡血瘀，氣機郁滯，升降失常，津液虧虛，痰瘀阻絡，積久化火，灼傷脈絡，痰濁瘀血，積郁肺臟，久積于此，加重肺虛。

針對肺間質(zhì)纖維化“虛瘀合邪”之態(tài)，扶正通絡方中以大量生地黃為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》載生地黃：“逐血痹，除痹”，一味藥通補兼施，寓補于通，寓通于補。菟絲子性溫，溫補陰陽，補而不滯，陽中求陰；山茱萸性微溫，味酸澀，酸澀收斂，補益腎氣；橘絡與絲瓜絡，形似肺之絡脈，以形調(diào)形之意，引藥入于肺絡，取其通絡化痰，調(diào)氣化痰引經(jīng)用；三七性溫，苦溫入血，溫潤不燥，通補并施；五味子酸甘收斂，斂肺滋腎，益氣生津?！侗静萁?jīng)疏》云：“五味子主益氣者，肺主諸氣，酸能收，正入肺補肺，故益氣也。其主咳逆上氣者，氣虛則上壅而不歸元，酸以收之，攝氣歸元，則咳逆上氣自除矣?！睉雅Ｏパa腎逐瘀通經(jīng)；蛤蚧補肺益腎、納氣定喘，其味咸引藥入腎。葉天士言其：“夫精血有情，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應……血肉有情栽培身內(nèi)之精血，多用自有益”。

2.3 扶正通絡方治療肺間質(zhì)纖維化之“定靶”肺間質(zhì)纖維化臨床上常見咳嗽、咳痰、喘息、氣短、神疲、乏力等“癥靶”，還可見肺功能指標、指尖血氧飽和度、胸部增強CT等“標靶”。中醫(yī)理論的“毒邪”與現(xiàn)代醫(yī)學所言之炎癥反應、內(nèi)毒素損傷、微生物感染關系密切，可兼見大便秘結、發(fā)熱、口干、脈沉弦有力、舌質(zhì)紅絳、舌苔黃燥厚膩等毒邪內(nèi)壅之象。實驗室檢查可見血沉加快、白細胞升高、C反應蛋白升高、免疫炎性反應等。瘀血阻絡與肺組織細胞因子網(wǎng)絡失衡、信號傳導通路失調(diào)、肺血管內(nèi)皮細胞受損、血小板激活、凝血亢進，血管平滑肌增殖等相呼應，可兼見心悸、唇甲紫紺、脈澀、舌質(zhì)紫暗、苔白等瘀血內(nèi)停之證。痰濕內(nèi)壅與成纖維胞異常增殖，細胞外基質(zhì)沉積相關，兼見咳嗽咳痰、喘息不利、脈滑，舌淡苔白之象?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，扶正通絡方中生地黃能夠抑制轉化生長因子-β1及纖維細胞Ⅲ型肢原表達，從而干預肺間質(zhì)纖維化的形成[19-20]。閆國良等[21]報道，生地注射液可抑制炎癥反應，減少氣道腺體的分泌，減少痰液，促進肺泡和血液的氣體交換，改善患者的血氧飽和度。研究發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷對肺纖維化的進展有一定阻斷作用[22]，可通過觸發(fā)溶酶體途徑激活組織蛋白酶K的傳導途徑，促進細胞外基質(zhì)的降解，這可能是三七治療肺纖維化的重要機制[23]。山茱萸、五味子均可降低肺纖維化組織中羥脯氨酸含量，足見中醫(yī)“宏觀辨證”調(diào)態(tài)與“微觀辨病”理化指標的有機結合。

3 典型病案

王某，女，68歲，2019年6月17日初診。主訴：呼吸困難反復發(fā)作2年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、氣短，偶有陣發(fā)性干咳，無痰，伴有乏力，困倦，汗出多，飲食可，睡眠安，二便基本正常。疾病發(fā)作時無胸痛心慌等癥狀。曾于上海瑞金北院查血沉及風濕全套均陰性；心臟彩超：左室舒張功能減退；胸部CT示：兩肺間質(zhì)性改變。診斷：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化?，F(xiàn)癥見：患者喘息氣促，乏力、神疲，易汗出。查體：血壓：132/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙下肺呼吸音粗，心率68次·min-1，心率齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，舌淡，苔白，脈沉。既往史：高血壓病史3年，目前血壓控制尚可，糖尿病病史10年，血糖控制尚可，無家族遺傳病史。西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷：肺痿病(肺腎不足證)。治療原則：補肺益腎、益氣平喘；予扶正通絡方，由本院中藥房制成顆粒劑，120袋，每次1袋，每日3次，早中晚飯后0.5 h開水沖后溫服。2019年7月1日復診，藥后患者自覺神疲乏力好轉，汗出及胸悶、氣短皆有好轉，舌淡，苔薄白脈沉。繼服扶正通絡方。2019年 7月15日三診，患者自述乏力明顯改善，喘息氣促好轉，予復查肺功能：正常肺通氣，輕度彌散功能減退。

4 結語

中醫(yī)宏觀辨證“調(diào)態(tài)”與現(xiàn)代醫(yī)學“辨病”相結合是醫(yī)學發(fā)展的新趨勢。盡管兩者在精準化道路上的具體內(nèi)涵和路徑大不相同，但是基于診斷體系和療效評價體系的日益完善，從客觀技術上及醫(yī)患主觀期許上，二者均要求醫(yī)療實踐行為必須以提高臨床療效的靶向性和精準度為目標[24]。故以仝小林院士“態(tài)靶辨證”的理論為指導，在治療肺間質(zhì)纖維化方面，采用曙光醫(yī)院呼吸科張煒主任的扶正通絡方，在調(diào)“虛瘀合邪，肺絡氣傷”之態(tài)上，可精準地針對肺間質(zhì)纖維化的呼吸困難、咳嗽、氣喘、胸痛、乏力等“癥靶”，炎癥反應介導下的氣道結構重塑、血管重塑、肺實質(zhì)改變等“標靶”進行治療，臨床效果顯著。