張 佳，李春寶*，劉玉杰

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心骨科醫(yī)學部，北京 100853；2.中國人民解放軍32144部隊骨科，陜西渭南 714000）

體育活動的益處是顯而易見的，同時也帶來了運動損傷的風險以及產(chǎn)生負面或消極的影響，甚至導致職業(yè)生涯的終止[1]?；谙嚓P的時間、經(jīng)濟損失以及對運動員的表現(xiàn)和總體健康的不利影響，傷害預防應是一個優(yōu)先事項。髖關節(jié)是人體最強健的關節(jié)和運動速度的最大能量來源，臀肌對軀干核心的穩(wěn)定性、腰-臀-膝復合體的平衡性越來越多受到關注。因此，識別運動損傷的危險因素，分析核心穩(wěn)定性、運動鏈與運動損傷的關系，特別是激活臀肌等核心肌群對降低損傷風險，優(yōu)化個體化運動處方勢在必行[2]。

1 運動性損傷危險因素

運動損傷通常與訓練計劃制定、執(zhí)行不科學，關節(jié)運動功能紊亂，肌肉、肌腱和韌帶無力等有關。危險因素包括內在因素（神經(jīng)肌肉、生物力學、解剖學、心理學、潛在疾病與藥物應用等），外在因素（運動場地、運動負荷、運動防護和天氣氣候等），通過對可改變的因素如神經(jīng)肌肉激活的分析，為損傷的基礎研究及干預措施的制定提供強有力的證據(jù)[3]。核心穩(wěn)定性是機體在執(zhí)行不同任務時，控制軀干相對于骨盆的位置活動以及允許遠端和近端節(jié)段能量的產(chǎn)生、轉移和吸收的能力。Resende等[4]研究認為核心穩(wěn)定性的降低通常與軀干和臀部肌肉力量的降低有關。另外，腰-臀-膝運動鏈的穩(wěn)定能夠實現(xiàn)力和運動的最佳產(chǎn)生、傳遞和控制，研究表明臀肌性能降低可導致步態(tài)期間腰椎的失穩(wěn)、增加髕骨外側的負荷（股過度內收和內旋）和踝關節(jié)的不穩(wěn)定，從而引起腰背疼痛[5]、髕股關節(jié)疼痛綜合征等[6-7]和增加膝、踝的損傷風險[8]。因為臀肌的薄弱造成膝關節(jié)、股骨外側的肌群承擔過多的力量[9]。由此可見，薄弱的臀肌對維持軀干核心穩(wěn)定性、腰-臀-膝復合體的平衡性至關重要，與運動損傷的關系十分密切，值得高度關注。

2 臀肌與機體損傷

2.1 臀肌與腰部運動損傷

臀肌功能受損與非特異性下腰痛（nonspecific low back pain,NLBP）（腰肌勞損、肌筋膜炎、L3橫突綜合征、肌纖維組織炎等）之間的關系已得到很好的證實。研究表明約35%的NLBP患者存在臀腱病變，增強臀中肌力量、治療臀腱病變可緩解機體疼痛和改善運動功能[10]。超過50%NBLP患者的臀大肌、臀小肌和梨狀肌出現(xiàn)萎縮癥狀，且通過運動訓練肌萎縮明顯改善[11]。另外，臀肌的適當激活有助于髖和軀干之間的協(xié)調，有助于下肢和腰骶部之間的力量均衡[5]。Kendall等[12]對 NLBP 患者進行了為期3周的單肢站式髖外展肌強化運動干預，NLBP患者的癥狀降低了48%。腰椎退行性疾病（腰椎滑脫、椎間盤退變和腰椎管狹窄癥）是導致機體致殘的一個重要原因，雖然目前對退行性疾病發(fā)病機制的干預相對滯后，但可通過針對性的措施緩解疼痛癥狀和減少運動帶來的二次損傷[13]。近年來，越來越多學者關注臀肌激活在治療下腰痛（LBP）中的作用，當前的物理治療臨床實踐指南建議對有腰痛主訴的個人進行全面檢查和系統(tǒng)評估核心穩(wěn)定性[14]。

2.2 臀肌與髖關節(jié)運動損傷

髖外展肌和外旋肌活動減弱通常被認為是導致下肢骨骼肌肉損傷的原因[15]，這種關系可通過動力鏈理論來分析，一個關節(jié)的運動可能通過連鎖反應影響所有其他關節(jié)甚至誘發(fā)損傷[5]。研究發(fā)現(xiàn)，股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impingement,FAI）患者髖外展肌、屈肌、內收肌和外旋肌的等長力量明顯降低[16]，髖關節(jié)活動度（range of motion,ROM）在被動屈曲、主動內旋、主動外旋和被動外旋方面顯著降低[17]，且髖肌力量的薄弱和ROM的受限在康復訓練計劃中得到了有效的解決。但Diamond等[18]研究發(fā)現(xiàn)FAI患者中只有髖外展肌較弱。這些不一致的結果可能與肌肉力量測試選取的不同位置以及使用不同的評估工具有關。研究表明，髖關節(jié)骨性關節(jié)炎（osteoarthritis,OA）患者髖部肌肉體積減小，脂肪占比增加，髖部肌肉力量下降[19]。另外，臀肌萎縮也與髖關節(jié)OA的臨床嚴重程度相關[20]。Mikkelsen等[21]分析了家庭康復計劃（彈力帶抗阻訓練）對全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）術后功能恢復的影響，顯示抗阻訓練后患者步速顯著改善，且下肢功能表現(xiàn)與髖關節(jié)肌肉力量變化之間存在劑量反應關系。

2.3 臀肌與膝關節(jié)運動損傷

臀中肌的中間和后部纖維，在下肢運動鏈開鏈中起著髖關節(jié)外展和外旋的作用，并在下肢活動期間穩(wěn)定骨盆，理論上，纖維的離心收縮在閉鏈活動的減速階段，控制髖關節(jié)的外展和關節(jié)旋轉活動范圍，如在著陸過程中臀中肌的力量變得不足和虛弱，髖關節(jié)外展角和外旋角就會加大，脛腓關節(jié)的扭矩增加，導致前交叉韌帶扭傷[22]。Khayambashi等[23]邏輯回歸分析，髖關節(jié)力量受損會增加未來受傷的風險（外旋：OR=1.23,95%CI：1.08-1.39，外展：OR=1.12，95%CI：1.05-1.20）。加強股四頭肌鍛煉已成為治療膝OA的基礎[24]。研究表明OA患者存在明顯的髖關節(jié)力量缺陷[25]，下肢康復運動可明顯改善膝OA患者的疼痛和生理功能[26]，且髖外展肌鍛煉比單純股四頭肌鍛煉效果更佳[27，28]。因為髖外展肌的力量在減少膝內收力矩方面起主要作用，可以抵消步態(tài)中單肢站立階段對側骨盆下降的影響，加強站立肢體膝部內側的力量[29]。髕股痛（PFP）傳統(tǒng)上以強調股四頭肌的力量和協(xié)調性為主，而以髖關節(jié)為中心的運動訓練最近受到越來越多的關注[30]。Lobo 等[31]對 PFP 女性患者臨床評價分析顯示股四頭肌和外展肌群存在缺陷，髖內旋肌和踝背屈肌的活動范圍減小，動力性外翻和骨盆下垂明顯。Nascimento等[30]分析了強化髖膝關節(jié)訓練對PFP患者的影響，與無訓練/安慰劑組相比，患肢疼痛減輕、活動改善，且聯(lián)合強化訓練效果明顯。

2.4 臀肌與足、踝關節(jié)運動損傷

慢性踝關節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instability,CAI）其特征是重復性損傷、運動障礙及腳踝不穩(wěn)定。對CAI患者進行星移平衡試驗分析發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)力量存在缺陷，以髖關節(jié)力量為目標的康復訓練對CAI患者是必要的并且產(chǎn)生積極的影響[32]。Powers 等[33]前瞻性地研究了髖外展肌力量在預測競技男足運動員未來的非接觸性踝關節(jié)扭傷，髖外展肌力量每降低1個單位，非接觸性踝關節(jié)外側扭傷的概率就增加10%（以體重百分比表示）。腓腸肌緊繃引起的踝關節(jié)有限背屈是足底筋膜炎的主要致病原因[34]。Lee 等[35]針對足底筋膜炎并伴有明顯高弓足的患者，采用足底筋膜動員、腓腸肌拉伸等干預治療，局部疼痛減輕，但在長距離步行時足跟及骨盆疼痛加重，經(jīng)聯(lián)合髖關節(jié)強化訓練后，改善下肢運動模式以及核心穩(wěn)定性從而分擔膝、踝關節(jié)的壓力，足跟和骨盆疼痛明顯緩解。髖神經(jīng)肌肉控制缺陷、踝關節(jié)背屈、距下關節(jié)活動異常、足底屈肌力量降低、足過度內旋和體重劇增是跟腱病的內在危險因素[36]。Barwick 等[37]研究發(fā)現(xiàn)髖外展肌和外旋肌力量的降低導致股內收、內旋增加和膝外翻角度增大，這些不良的力學因素可改變距下關節(jié)內側的負重線和腓腸肌長度，導致跟腱抽動和應力的增加。

2.5 臀肌與上肢運動損傷

肩關節(jié)損傷在上肢損傷中較為常見，如韌帶、盂唇撕裂和肩袖損傷等。Wasserberger等[38]報道了在執(zhí)行上肢過頂投擲任務時，腰-臀-膝復合體必須在穩(wěn)定和平衡的前提下，將實現(xiàn)能量的肩-肘-腕-手傳遞，表現(xiàn)出較好的運動成績和降低傷害易感性，可將動力鏈理論應用于肩關節(jié)運動損傷的修復和整合。Ellenbecker等[39]研究發(fā)現(xiàn)下肢、軀干和肩胛骨區(qū)域在上肢過頂投擲和發(fā)球運動中，對運動終期最佳加速起著重要的作用，運動鏈中任何一個環(huán)節(jié)的失敗都會影響肩肘損傷，推薦和支持傳統(tǒng)肩關節(jié)運動的改進，強調肩胛骨穩(wěn)定性和核心肌肉組織的激活以及伴隨的肩袖激活。盡管有證據(jù)表明核心穩(wěn)定性與上肢損傷和運動成績之間的聯(lián)系是有限的，但許多優(yōu)秀運動員承諾核心穩(wěn)定性和平衡性練習是他們訓練計劃的一重要部分[40]。因為堅強的核心穩(wěn)定不僅能使脊柱承受的負荷最小化，還能提高周圍關節(jié)的強度和耐力，并使能量轉移到遠端節(jié)段[41]。

由此可見，臀部肌肉力量的缺陷，影響了運動控制的神經(jīng)調節(jié)，增加了運動損傷的風險。強化臀肌鍛煉，促進神經(jīng)肌肉的激活，是一種有效的干預手段，在許多不同的背景下被廣泛研究，對于運動表現(xiàn)和損傷預防具有較好的效果。

3 臀肌激活方法

臀大?。╣luteus maximum,GMAX）和臀中?。╣luteus medius,GMED）在運動時被大量征募用于穩(wěn)定骨盆，有助于糾正與運動損傷相關的生物力學缺陷[42]。在康復訓練中最大限度地增加臀肌的恢復和激活，可以提高軀干核心穩(wěn)定性，改善下肢運動力學，減少疼痛癥狀，提高運動性能。

GMAX激活（>60%最大自主等長收縮maximal voluntary isometric contraction,MVIC）練習包括提升（橫向提升、對角提升、跨步提升、杠鈴提升、六角桿鈴提升），髖推（仰臥髖推、旋轉杠鈴髖推、美式杠鈴髖推、彈力帶髖推），下蹲（深蹲、負重深蹲、腰帶下蹲、改良式單腿下蹲），弓箭步（傳統(tǒng)弓箭步、直線弓箭步）等[43]。其中提升、髖推運動呈現(xiàn)出較高水平的GMAX激活。另外，運動速度、疲勞程度、運動的機械復雜性（開放或封閉的動力鏈、負重或非負重）以及關節(jié)的穩(wěn)定性，都可能直接影響GMAX的激活。Andersen等[44]研究發(fā)現(xiàn)，仰臥髖推激活臀大肌比六角桿鈴提升更活躍，生物力學分析發(fā)現(xiàn)，仰臥髖推中髖伸肌表現(xiàn)出更高的張力，六角杠鈴提升過程中，從髖關節(jié)到負載物的杠桿臂最長，對髖伸肌造成很大的壓力。

GMED的激活包括俯臥四肢運動（屈膝俯臥伸髖、直腿伸髖、屈膝伸髖、直腿伸髖對側手臂抬高），橋接練習（雙側仰臥橋、單側仰臥橋、側臥橋、雙肢俯臥橋、俯臥單肢橋加屈膝伸髖、單肢側橋伴髖外展），特定髖外展/旋轉練習（中立位髖關節(jié)外展、站立位髖關節(jié)屈曲外展、蛤殼運動），站立負重練習（單肢站立、站立膝擠壓、站立髖關節(jié)屈曲/伸展、穩(wěn)定的表面上站立髖關節(jié)外旋和不穩(wěn)定的表面上站立髖關節(jié)外旋），功能性負重練習（單肢站立下蹲、雙肢站立下蹲、墻或瑞士球輔助下蹲、單肢穩(wěn)定墻蹲、單肢溜冰樣深蹲、單肢提舉、彈力帶前行、彈力帶“螃蟹”步行、側弓箭步、橫弓箭步、前跨步、后跨步、側跨步、前跳和側跳）。Ebert等[45]報道，臀中肌的激活取決于所采用的運動類型、位置、復雜性和表面穩(wěn)定性，俯臥四肢運動產(chǎn)生的是中等負荷運動（22%～38%MVIV），雙側仰臥位或俯臥位橋接為中低負荷運動（15%～31%MVIV），而單側橋接為中高負荷運動（31%～55%MVIV）。Willcox 等[46]研究表明，當骨盆處于中立位，髖關節(jié)屈曲到60°時，臀中肌的激活最大。這些不同運動負荷方式為分級處方的制定提供了科學指導。

綜上所述，分析不良臀肌誘發(fā)的軀干核心穩(wěn)定性失穩(wěn)、腰-臀-膝運動鏈失衡的機制，了解臀肌與運動損傷的關系，探討臀肌激活方法，為臨床、康復醫(yī)師的決策提供理論支撐，有利于加快損傷的恢復、降低運動損傷的發(fā)生率和致殘率。另外，處方的制定必須基于適當?shù)慕M織愈合時間框架、患者耐受性和/或漸進性超負荷原則，例如對有明顯髖外展肌無力、臀肌病理和/或術后修復的患者，早期應優(yōu)先考慮改善肌肉耐力、防止身體機能減退。同時還需考慮不同運動負荷方式的影響。下步計劃將開展臀肌激活與運動成績和損傷的相關實驗研究，為臀部或髖部核心學說的構建提供驗證。