王姝南，朱娟麗，梁寶富，呂坤芳，弓亞會(huì)，張建平，李春寶，劉玉杰

（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100037）

髖關(guān)節(jié)鏡是近幾年來(lái)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入和手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)呈增多趨勢(shì)[1，2]。由于髖關(guān)節(jié)的解剖位置深在、關(guān)節(jié)間隙相對(duì)狹窄、關(guān)節(jié)周?chē)胸S富的神經(jīng)血管等原因，增加了手術(shù)的難度，術(shù)中需要下肢牽引，易發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)告髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有足踝部感覺(jué)障礙（0.8%）、肺栓塞（0.1%）、會(huì)陰部麻木（1.4%）、股骨頸應(yīng)力性骨折（0.1%）等[3]。關(guān)于髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的研究國(guó)內(nèi)報(bào)告相對(duì)較少。本研究擬針對(duì)本科髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的126例患者進(jìn)行術(shù)后研究總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年1月—2019年12月，本科行髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇損傷修復(fù)等手術(shù)126例納入本組進(jìn)行研究，其中男78例，女48例，年齡14～66歲，平均（36.26±12.4）歲。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉完成后，仰臥于牽引體位，健側(cè)上肢外展固定，患側(cè)上肢屈曲內(nèi)收呈60°～90°懸吊并固定，會(huì)陰部覆蓋紗布用貼膜平整黏貼，防止碘酊燒灼皮膚，會(huì)陰柱用棉墊包裹，防止會(huì)陰神經(jīng)損傷，足部用彈力繃帶寬松包裹使足部與足靴貼合緊密。標(biāo)記骨性標(biāo)志及手術(shù)入路，消毒鋪單。健側(cè)下肢外展30°，患側(cè)下肢內(nèi)收15°、內(nèi)旋30°～45°進(jìn)行牽引，牽開(kāi)關(guān)節(jié)間隙8～10mm。建立入口，置入關(guān)節(jié)鏡與器械，鏡下檢查，并進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)操作，如盂唇損傷縫合修復(fù)、頭頸交界區(qū)凸輪畸形成形、髖臼側(cè)鉗夾畸形成形及關(guān)節(jié)囊縫合，最后縫合并包扎傷口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)估患肢疼痛情況；觀察患肢的顏色、溫度，皮膚有無(wú)蒼白、青紫；觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢循環(huán)；觀察會(huì)陰部軟組織有無(wú)壓傷、腫脹；觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、腫脹等情況；檢查雙下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)腫脹、疼痛、下肢深靜脈血栓，雙足背皮膚有無(wú)壓力性損傷，檢測(cè)凝血時(shí)間及D-二聚體，觀察液體出入量是否平衡。

2 結(jié)果

2.1 患肢皮膚顏色蒼白，溫度下降

本組126例中，患肢皮膚蒼白14例，青紫4例?；颊咝g(shù)前體溫為（36.4±0.3）℃，術(shù)后即刻體溫（術(shù)后返回病房時(shí)）為（35.4±0.4）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。將生理鹽水在使用前加溫至體溫水平，使其盡可能維持術(shù)中體溫，改善患肢血液循環(huán)。

2.2 患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常

術(shù)后患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常16例，主要表現(xiàn)為活動(dòng)受限、會(huì)陰部及足部麻木感，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250 ml、甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg、甲鈷胺500 ug靜脈滴注，每日查看麻木感恢復(fù)情況，及時(shí)上報(bào)。全部患者經(jīng)治療后術(shù)后7 d內(nèi)癥狀均消失。

2.3 會(huì)陰部擠壓傷

在本組病例中，女性會(huì)陰部擠壓傷14例，高于男性的4例。根據(jù)擠壓程度，如腫脹明顯，可用50%硫酸鎂濕敷，保持紗布的濕潤(rùn)度。如有破損，可用徳莫林敷貼濕敷，2次/d。

2.4 傷口滲血、腫脹

本組中，術(shù)后傷口滲血68例，腫脹12例。發(fā)現(xiàn)上述情況后及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，給予更換傷口敷料，保持傷口干燥。同時(shí)局部間斷冰敷傷口24 h，防止出血。傷口腫脹明顯，可給予高能激光治療，每日1次，每次照射10 min。

2.5 足背皮膚

本組中足背皮膚出現(xiàn)壓痕、壓紅12例。首先解除足背的壓力，同時(shí)用賽膚潤(rùn)液體敷料涂抹，每日3次，涂抹后用指腹輕輕按摩，至皮膚吸收。術(shù)后6 h～1 d后，癥狀消失。

2.6 疼痛

本組中，患者術(shù)后即刻疼痛評(píng)分（4.12±1.13）分。如疼痛評(píng)分>4分，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯100 mg，靜脈滴注2次/d，塞來(lái)昔布0.2 g，1次/晚口服。

2.7 下肢深靜脈血栓

為預(yù)防血栓的形成，患者回病房后給予抗血栓壓力帶治療。每日指導(dǎo)患者功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)的跖屈背伸運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次50下。如有異常，測(cè)量下肢的周徑，申請(qǐng)下肢血管超聲，早發(fā)現(xiàn)，早處理。

2.8 心理護(hù)理

針對(duì)上述癥狀，術(shù)前與患者進(jìn)行病情交代，使患者做好心理準(zhǔn)備，術(shù)后及時(shí)安慰患者，積極治療出現(xiàn)的癥狀，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3 討論

本研究回顧性分析2019年1月—2019年12月在本院行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的126例患者的術(shù)后不良反應(yīng)情況，通過(guò)術(shù)前術(shù)中提前預(yù)防，術(shù)后早期觀察，實(shí)施有效護(hù)理措施，可有效控制并發(fā)癥發(fā)生，使患者得到順利恢復(fù)。Flecher等[3]研究顯示，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，女性患者及牽引時(shí)間≥60 min 的患者發(fā)病率較高[4]。蔡真理[7]認(rèn)為有效護(hù)理在髖關(guān)節(jié)障礙患者的功能恢復(fù)以及減少并發(fā)癥等方面有良好效果。

手術(shù)中，牽引力的大小和持續(xù)時(shí)間是增加牽引相關(guān)損傷風(fēng)險(xiǎn)的重要因素[5]。因此，牽引相關(guān)損傷可以通過(guò)縮短牽引持續(xù)時(shí)間，減小牽引力的方式來(lái)避免。手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程中，如患者較為肥胖，BMI指數(shù)偏大，牽引時(shí)對(duì)足部施加了較大的牽引力，易造成足背皮膚的損傷，踝關(guān)節(jié)的疼痛。所以，在雙足的牽引靴內(nèi)加棉墊來(lái)保護(hù)足部皮膚。針對(duì)會(huì)陰柱對(duì)抗下肢牽引，易造成會(huì)陰部的損傷，可將會(huì)陰柱用多層棉墊覆蓋包裹，以柔性接觸代替剛性接觸，增加會(huì)陰與會(huì)陰柱接觸面積，降低局部壓強(qiáng)，降低會(huì)陰損傷的程度。同時(shí)，在手術(shù)中，患肢的牽引時(shí)間每1 h巡回護(hù)士提醒手術(shù)者1次，持續(xù)牽引時(shí)間不超過(guò)1.5 h。

術(shù)后早期觀察，實(shí)施有效護(hù)理措施。Alam等[6]研究發(fā)現(xiàn)部分患者在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢的深靜脈血栓形成，考慮可能與口服避孕藥使用史，軸向牽引力的使用以及術(shù)中骨盆力量不對(duì)稱(chēng)引起，盡管此并發(fā)癥少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，也需要注意其潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)后觀察液體輸入量、出血量及雙下肢有無(wú)腫脹和自我感覺(jué)的異常情況，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生申請(qǐng)下肢超聲檢查，如有血栓，早發(fā)現(xiàn)，早處理。髖關(guān)節(jié)位置深在、關(guān)節(jié)間隙相對(duì)較窄、關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)血管豐富，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間較大力量的下肢牽引，術(shù)后患肢易出現(xiàn)疼痛、麻木、傷口滲血滲液，會(huì)陰部及足背皮膚出現(xiàn)壓力性損傷等情況，在患者回病房后，以上均是交接的重點(diǎn)。足背及會(huì)陰部皮膚的壓力性損傷有壓紅、腫脹、水泡、破潰等。Kosiak[8]指出持續(xù)2 h的70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力將造成缺血性損傷，并可能導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。因此，要關(guān)注手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、牽引力及持續(xù)時(shí)間、患者的BMI指數(shù)等，都是導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。同時(shí)術(shù)后還要做好局部皮膚的持續(xù)觀察，防止局部組織受壓后的再灌注損傷。