劉康文，方向，金珊，傅亞瑜

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230031）

[關(guān)鍵字]流涎；脾腎不足；肝豆?fàn)詈俗冃?；治療?jīng)驗(yàn)

肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病（Wilson’disease,WD），是一種以遺傳性銅代謝障礙為主的常染色體隱性遺傳病，ATP7B基因突變?yōu)槠渲饕脑?，發(fā)病以青少年多見[1]。由于銅離子在各組織中沉積的先后及數(shù)量不同，臨床表現(xiàn)也可以不同。主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、流涎、構(gòu)音障礙、精神障礙，肝腎功能損害等。目前國內(nèi)外對(duì)WD患者神經(jīng)功能損害的研究較多，尤其是運(yùn)動(dòng)癥狀方面，如平衡障礙、構(gòu)音障礙等，而流涎作為WD患者常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，卻往往忽略其對(duì)患者生活的影響。流涎癥對(duì)WD患者的日常生活及心理產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，其帶來的心理自卑及恥辱感更是不可忽視，嚴(yán)重者如肢體扭轉(zhuǎn)等需長期臥床的患者，還容易發(fā)生誤吸，加重感染的風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約46%的WD患者出現(xiàn)流涎癥[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，WD流涎癥多由于口咽部肌張力障礙所致，兩者均為神經(jīng)肌肉損傷所致，也經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)。但臨床上部分患者口咽部肌張力正常，吞咽功能良好，通過頻繁地吞咽或外吐,可使唾液不溢出口角,這類患者也應(yīng)歸于流涎癥范疇[3]。

方向，主任醫(yī)師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中西醫(yī)結(jié)合防治神經(jīng)病學(xué)工作20余年，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療錐體外系疾病有獨(dú)到見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆姆较蛑魅?，略有所得，現(xiàn)將方向主任從脾腎治療WD流涎癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)于流涎癥早有論述，《內(nèi)經(jīng)》中稱其為“涎下”；《金匱要略》則稱其為“吐涎”。《仁齋直指方》中指出“稠濁者為痰，清稀者為飲”，通過觀察流涎質(zhì)地稀稠所不同，表明亦可把流涎癥歸于飲證范疇；《諸病源候論》亦中出：“水病無不由脾腎虛所為”。其雖未明確WD流涎癥病機(jī)所在，但都從水液運(yùn)化的角度進(jìn)行辨治。然水病也，其本在腎，其標(biāo)在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也；在脾者，以飲食不化，土不制水也[4]。脾腎相互滋生，互相促進(jìn)，如脾虛濕蘊(yùn)，運(yùn)化失職，即不能化精納腎，如腎虛降濁不及，濕濁內(nèi)盛亦可困脾，導(dǎo)致脾腎兩傷。

方向主任認(rèn)為先天稟賦不足是WD流涎癥患者發(fā)病的主要原因[5]，先天稟賦來源于父母之精，腎主生殖，封藏之本，精之處也；表明腎為先天之本，具有傳承父母遺傳物質(zhì)的功能，腎中精氣的氣化決定了遺傳物質(zhì)的表達(dá)[6]，腎中精氣不足，稟賦缺陷，故目前多認(rèn)為WD流涎癥患者先天腎精不足[7]，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究所表明的遺傳基因突變致病也有一定

程度的吻合。WD流涎癥患者早期多虛，中后期多本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜；方師承襲前賢經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其在于脾虛水泛，腎虛失攝，脾腎本虛，且銅毒內(nèi)聚，阻遏全身氣機(jī)，升降失司，易聚濕生痰，滯而化瘀，銅毒、痰濕瘀阻為患，因虛致實(shí)，而痰瘀又作為病理產(chǎn)物可進(jìn)一步加重脾虛。其中先天稟賦不足，腎精虧損是本病發(fā)生的基礎(chǔ)，脾虛失運(yùn)、銅濁蓄積成毒是發(fā)病的關(guān)鍵[8]；其中銅毒在致病過程中起著十分重要的作用[9]，其貫穿于整個(gè)致病過程，銅毒積于腦髓、肝、腎及全身絡(luò)脈，不同階段可產(chǎn)生不同的病理產(chǎn)物，出現(xiàn)各種實(shí)證的臨床表現(xiàn)。銅毒留滯，故病程漫長反復(fù)，其中二便為人體排毒瀉濁最主要的途徑，脾胃為全身氣機(jī)樞紐，主升清降濁，腎陽之溫熙固攝也對(duì)尿液的代謝起主要的調(diào)控作用，WD流涎癥患者銅毒排出不力，蓄于體內(nèi)，故正虛首責(zé)脾腎。脾腎不足，失于開合，濁清難辨，銅毒內(nèi)聚，臟腑功能失職發(fā)為本病[10]。

1.1 脾與WD流涎癥 脾在液為涎，涎為口津，脾氣通于口，脾和則能知五谷矣；其脾為孤藏，后天之本，主運(yùn)化水谷，生津布散全身。脾津充足，涎液化生適量，上布于口而不溢出口外；若脾虛失運(yùn)，濕濁熏蒸不化，不能收攝其津液，故涎從口中流出，不能自制?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中也有論述：“嘗治此癥，見所流盡是清水，并非稠痰，明明氣虛不固津液……流涎者屬氣虛無疑?！狈较蛑魅握J(rèn)為，WD流涎癥患者先天稟賦不足，后天失于先天充養(yǎng)，脾胃運(yùn)化無力，津液失司；水液代謝失衡，脾虛不能制約，固攝無力，故涎自出；且銅毒內(nèi)聚，阻礙氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，津液之運(yùn)化、生成、輸布亦受銅毒阻滯影響，氣機(jī)失調(diào)，中焦易釀生濕熱，濕熱瘀阻，致虛與濕熱交阻為患，亦可發(fā)展為陽虛水泛；而脾喜燥惡濕，脾主運(yùn)化功能進(jìn)一步受影響。且脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)舌脈、筋肉，筋脈拘急失養(yǎng)而致舌體僵硬，口面肌肉活動(dòng)不利，吞咽障礙導(dǎo)致涎溢于外。

1.2 腎與WD流涎癥《難經(jīng)》有云：“腎主液，入肝為泣，入心為汗，入脾為涎，入肺為涕，自入為唾?！蹦I液為唾，闡明了涎唾同源，兩者只是稠稀不同。腎者水藏，水雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎，腎陽不足，蒸騰氣化功能減退，導(dǎo)致水濕泛溢，水濕之邪反遏陽氣，難以流動(dòng)溫煦；其中腎陽為一身陽氣之根本，推動(dòng)全身臟腑功能正常運(yùn)行，五臟之陽氣，非此不能發(fā)，腎陽充盛，臟腑形體官竅得以溫熙，對(duì)涎水的斂藏也具有重要的調(diào)控作用。且腎藏元陰元陽，腎陽久虛必致脾陽虛，不能以灌四傍，運(yùn)化水液功能將進(jìn)一步受阻[11]。方向主任臨證通過對(duì)患者整體診察，辨證求因，認(rèn)為WD流涎癥患者素體虛弱，腎精不足，腎精為一身氣血陰陽之根本，腎虛致開合失司，濁清難辨，攝納失職致涎水外溢；封藏守位失司，腎中相火失于潛藏，溫熙氣化之力弱，津液運(yùn)化失常，水飲上泛，加之封藏固攝之力已弱，故涎多而外流；另一方面，從經(jīng)絡(luò)理論來說，足少陰腎經(jīng)夾舌根兩側(cè)，循喉嚨，腎虛則舌強(qiáng)，舌強(qiáng)則活動(dòng)不利，不易收攝口角津液，因此涎液外流不止。亦表明流涎癥主要在于腎虛而津液不固。若腎氣虧損而不攝舌下兩穴，則寤寐皆開，津液不藏，口角流涎。治當(dāng)補(bǔ)足少陰腎經(jīng)以制流涎。

2 臨床診治

目前西醫(yī)治療多主張應(yīng)用抗膽堿能藥物、注射肉毒素或手術(shù)治療，但抗膽堿能藥物如苯海索等易導(dǎo)致口干、眼干，副作用較大；肉毒桿菌毒素通過抑制乙酰膽堿釋放而對(duì)流涎起到治療作用[12]，其應(yīng)用有一定的療效，但其作用效能維持時(shí)間有限，其有效性有待進(jìn)一步的全面研究證實(shí)，部分情況下需定期注射，在一定程度上也加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。運(yùn)用中醫(yī)藥治療肝豆?fàn)詈俗冃粤飨寻Y無副作用，療效明顯，具有明顯優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于WD流涎癥的治療，方向主任從脾腎論治，本病發(fā)生雖然以虛為主，但往往可因虛致實(shí)而形成本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜，方向主任承襲前賢經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)本兼治，著重調(diào)理全身氣機(jī)，調(diào)整臟腑功能，通腑排毒；以健脾溫腎立論，脾腎不分偏重，健脾與補(bǔ)腎并施，以達(dá)到先天補(bǔ)后天，后天充先天之功，采用通腑排毒，健脾化濕，溫腎攝唾之藥，臨療效顯著?；阢~毒致病之病機(jī)，采取清熱解毒、通腑利尿之肝豆湯為基礎(chǔ)方辨證加減，組方以大黃、黃芩、黃連、半枝蓮、萆薢等苦寒藥物為主。方中大黃、黃連、半枝蓮?fù)ǜ瓰a濁；萆薢、金錢草利膽降濁排毒；黃芩、茯苓清熱利濕，二便通利，體內(nèi)多余的銅濁毒邪得以排出。諸藥合用，共奏通腑解毒之功。現(xiàn)代藥理研究亦證明，大黃中所含的大黃酚及大黃素具有減少腦內(nèi)過氧化脂質(zhì)形成、清除自由基的神經(jīng)保護(hù)作用[13]，可以有效減輕肝型WD的臨床癥狀。黃芩苷具有較強(qiáng)的抗氧化及清除自由基的能力，能夠通過調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細(xì)胞活化而發(fā)揮對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用[14]。而黃連、穿心蓮、半枝蓮中含有的各種有效成分，均有不同程度的抗氧化應(yīng)激的作用，從而發(fā)揮其神經(jīng)系統(tǒng)及肝臟的保護(hù)作用。另萆薢含鋅量較高，而銅含量較低，可通過通腑利尿法競(jìng)爭(zhēng)性抑制銅離子在胃腸道吸收，同時(shí)增加體內(nèi)多余銅的排泄，從而減輕銅毒導(dǎo)致的臟器功能損傷[15]。

臨床上以脾虛為主的WD流涎癥患者主要因先天虛衰及銅毒所致，脾虛濕蘊(yùn)，治療上應(yīng)以補(bǔ)虛健脾為主。方向主任認(rèn)為，臨床上可在利膽排銅基礎(chǔ)上，配伍茯苓、白術(shù)、薏苡仁、車前子等利水滲濕，補(bǔ)氣健脾之品，標(biāo)本兼治；既可治療因虛所致中焦失運(yùn)，改善脾胃運(yùn)化功能；又可預(yù)防苦寒傷中，水谷不化，釀生濕熱，形成惡性循環(huán)，其之間的病機(jī)特點(diǎn)主要由于氣機(jī)的升降及津液輸布運(yùn)化失常，進(jìn)而引發(fā)化火、生痰、血瘀等病理因素，故隨病程進(jìn)展也由虛向虛實(shí)夾雜轉(zhuǎn)化，治療上除通腑補(bǔ)中外，還應(yīng)隨證配伍活血化痰等藥物。黨參補(bǔ)中益氣，調(diào)和脾胃，白術(shù)苦溫，健脾燥濕，可預(yù)防苦寒傷中，釀生濕熱；WD流涎癥患者病程漫長，毒邪亢盛，易損傷脈絡(luò)臟腑，邪盛正虛，必然敗壞形體，損傷正氣，腎臟陽氣不足，命門火衰，氣化功能不足，故以腎虛為主的WD流涎癥患者多存在腎氣虛衰的表現(xiàn)，癥見面色晄白、形寒肢冷、精神萎靡、小便清長、脈沉弱等。故可應(yīng)用補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、五味子、益智仁、菟絲子等補(bǔ)腎助陽之品，益智仁能補(bǔ)能澀，善于溫腎暖脾攝唾，補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉溫而不燥不烈，善補(bǔ)命火，三者相配共奏溫腎之功；佐以五味子酸甘而溫，固精攝唾，收澀止涎；然善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，故可適當(dāng)配伍山藥等性味甘平藥物以助陽化生；諸藥合用，調(diào)整全身氣機(jī)，改善臟腑功能。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，22歲，漸近性言語不清，動(dòng)作笨拙5月余。于2019年9月16日前來就診?；颊?月4日無明顯誘因下開始出現(xiàn)言語不清，口角流涎，動(dòng)作笨拙，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRⅠ示：雙側(cè)豆?fàn)詈藢?duì)稱性病變，未明確診斷，于當(dāng)?shù)亟o予輸液治療（具體情況不詳），流涎等癥狀稍改善；9月5日，患者出現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽困難，流涎較前加重，量多，于外院檢查發(fā)現(xiàn)角膜K-F環(huán)陽性，查銅藍(lán)蛋白：20.88mg/L，診斷為“肝豆?fàn)詈俗冃浴薄，F(xiàn)患者癥見：口角流涎，呈清水樣，夜間及醒來時(shí)尤甚，醒來時(shí)多可見衣枕沾濕，言語不清，四肢僵硬，動(dòng)作笨拙，不能獨(dú)立行走，反應(yīng)遲鈍，脘腹脹滿，納寐欠佳，小便清長，大便2～3天/次，舌淡，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：肝系病脾腎陽虛證。西醫(yī)診斷：①肝豆?fàn)詈俗冃?；②肝硬化。擬方：黃芩9g，半枝蓮10g，萆薢10g，茯苓10g，炒白術(shù)15g，益智仁9g，肉蓯蓉6g，蒼術(shù)10g，陳皮6g，甘草3g；7劑水煎服，每日一劑，早晚分服。2019年9月23日二診：患者口角流涎較前明顯好轉(zhuǎn)，語言較前稍流利，大便尚可，小便澀，舌淡，苔薄白，脈弦滑。原方去陳皮、茯苓，加黨參9g，續(xù)服5劑。2019年10月1日三診：患者無口角流涎，語言較前流利。囑二診方繼服7劑，繼維持治療，定期復(fù)檢。

按：本案患者素體虛弱，腎精虧虛，不能充養(yǎng)腦府，銅毒之邪聚襲，機(jī)體不能鼓邪外出，以致銅毒留滯體內(nèi)而發(fā)病。銅毒之邪積滯阻遏氣機(jī)，且患者素體虧虛，脾不健運(yùn)，氣機(jī)遏阻，氣滯則濕邪內(nèi)聚。脾虛濕困，津液上泛為涎，脾胃運(yùn)化失職，故腹脹滿，食欲不振；諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒，即腎陽虛弱的病人所流涎液多清澈稀薄，小便清長，亦為腎陽不足的表現(xiàn)；銅毒循經(jīng)上攻，則見動(dòng)作笨拙、反應(yīng)遲鈍等，故治療上主以通腑排毒，健脾溫腎之法。方中黃芩、半枝蓮、萆薢通腑瀉毒；肉蓯蓉溫而不燥，與益智仁共奏溫腎助陽之功，蒼術(shù)，性溫而燥，燥可去濕，專入脾胃，炒白術(shù)、陳皮健脾補(bǔ)氣，行滯助運(yùn)，行補(bǔ)而不滯之功，茯苓化濕利尿，小便通利，五味子酸甘滋腎，又可收斂攝唾，甘草調(diào)和諸藥。健脾溫陽合用，津液四布，經(jīng)脈通暢，血行有序，有利于銅濁毒邪隨血液循環(huán)代謝排出體外；全方共奏健脾瀉濁，溫腎攝唾之效。

4 總結(jié)

WD作為一種可治的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳疾病，單純從治療原發(fā)疾病的角度即驅(qū)銅治療WD流涎癥，其恢復(fù)速度往往較慢，且常留有不同程度的后遺癥狀，制約患者的全面康復(fù)。WD流涎癥患者銅毒沉積脈絡(luò)，氣血不通，本虛標(biāo)實(shí)，方師結(jié)合其病因病機(jī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，認(rèn)為WD流涎癥與脾腎關(guān)系密切，其病機(jī)主要以脾腎不足為本，銅毒內(nèi)聚為標(biāo)，通腑排毒，健脾溫腎為其治療總則，注重健脾溫腎同治，但可根據(jù)病程及病機(jī)轉(zhuǎn)歸不同，合理配伍扶正祛邪、行氣活血等藥物，可有效提高患者生活質(zhì)量，為WD的全面治療提供了新的思路。