杜曉妹，黃韜，2

1.上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201199； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

人體不因外界環(huán)境、氣候、運(yùn)動、飲食、情緒等影響，出現(xiàn)身體局部或全身出汗超出正常的病證稱為汗證。中醫(yī)認(rèn)為，陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和、邪客于表、虛火擾津、熱邪郁蒸等均可導(dǎo)致陽氣蒸騰升化陰液致汗液外泄。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將汗證分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗五種[1]，就診以自汗、盜汗為多，脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗多在某一疾病急性發(fā)作過程中，需及時治療原發(fā)病。

黃韜主任醫(yī)師是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的名老中醫(yī)，先后師從上海市名中醫(yī)黃振翹教授、全國名老中醫(yī)王翹楚教授、上海市名中醫(yī)徐敏華教授，從醫(yī)30余載，在汗證、失眠、耳鳴等領(lǐng)域的治療經(jīng)驗(yàn)頗豐，在2015年開設(shè)了全國首個“汗病門診”。汗證多用收斂固澀、滋陰潛陽藥物，黃老師治療汗證在補(bǔ)中氣的基礎(chǔ)上，多加用風(fēng)藥升清宣散，調(diào)整氣機(jī)，臨床效果顯著。筆者有幸加入黃韜名老中醫(yī)工作室，跟隨黃老師抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將黃老師在汗證治療過程中運(yùn)用風(fēng)藥經(jīng)驗(yàn)分享同道，共同學(xué)習(xí)。

1 病因病機(jī)

《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗”，汗是陽氣蒸化陰液而成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，汗液來源于水谷精微，依靠肺、肝、脾、腎、三焦等臟腑輸布調(diào)節(jié)，任何臟腑失于調(diào)攝均可引起汗出異常?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲食飽甚，汗出于胃。驚而奪精，汗出于心。持重遠(yuǎn)行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾?！闭f明五臟六腑皆可致出汗?！夺t(yī)林繩墨》云：“汗為心之液，自汗之證，未有不由心腎俱虛而得者?！焙篂榻蛞核?，津血同源，心主血脈，腎主氣化，故汗證與心、腎關(guān)系密切。朱丹溪則從氣血陰陽理論闡明汗證的病機(jī)，“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰”“盜汗屬血虛、氣虛”。黃老師結(jié)合先人氣血陰陽臟腑理論，提出獨(dú)到見解。

1.1 肝升肺降黃老師遵從氣機(jī)升降理論，《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》云：“肝為陽中之少陽?！标栔魃?，故曰肝升于左?！鹅`樞·陰陽系日月》云：“右為陰，肺為陰中之少陰?！标幹鹘担试环谓涤谟??！杜R證指南醫(yī)案》云：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展?！惫矢畏螢樽笥谊庩柹舷律抵缆??！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·調(diào)陰陽》云：“肺主皮毛腠理，人之汗者，皆是肺之魄神所營，因名魄汗?！狈闻c皮毛、汗孔密切相關(guān)，如邪氣郁于表，肺失宣發(fā)，則肅降失常，金克于木，肝氣不疏，氣機(jī)紊亂，體內(nèi)水液運(yùn)行異常，再加邪氣鼓動津液外泄，則玄府汗出異常。

1.2 陰火相火李東垣創(chuàng)立陰火學(xué)說，認(rèn)為陰火是脾胃氣虛、升降功能失常形成。朱丹溪提出相火學(xué)說，認(rèn)為“陽有余”而“陰不足”，兩者互為因果。黃老師認(rèn)為，少陽相火寄于肝膽，相火化生陽氣，陽主升發(fā)宣散，肺為五臟之華蓋，其性涼，陽氣上升達(dá)肺，則轉(zhuǎn)化為陰氣，吸收水谷精微，化生為津液。陰主沉降，肺主宣肅，以降為順，一旦肝氣不順，克于脾胃，中氣不足，升降失常，陰火內(nèi)生，母病及子，肺金往往肅降過度，宣發(fā)不利，三焦壅堵，相火妄動，陰陽失調(diào)，煎熬津液，“陽加于陰則汗出”。

肺的宣發(fā)肅降和肝的升發(fā)疏泄推動全身氣機(jī)調(diào)暢，通調(diào)三焦水道，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，使機(jī)體腠理開闔有道，維持陰陽平衡。黃老師認(rèn)為，隨著生活節(jié)奏的加快，生活壓力的增加，以及人們對生活質(zhì)量要求的增高，臨床上肝升肺降氣機(jī)失常多見，相火失常致陰虛火旺多見，均可致汗液排泄異常，治療宜疏通腠理，調(diào)暢氣機(jī)。

2 治則治法

《醫(yī)學(xué)正傳》云：“大抵自汗宜補(bǔ)陽調(diào)衛(wèi)，盜汗宜補(bǔ)陰降火?！薄杜R證指南醫(yī)案·汗》云：“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)”。醫(yī)家多遵從陰陽理論對汗證進(jìn)行治療。高思華教授運(yùn)用升降散(白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃)泄熱化瘀治療熱瘀阻絡(luò)之泌汗異常[2]。熊燕主任使用柴胡龍骨牡蠣湯健脾疏肝、化痰清熱治療脾虛肝郁、內(nèi)有痰熱之汗證[3]。陳學(xué)忠教授對陽虛自汗首辨陽虛為衛(wèi)表還是里盛，用溫陽法治療衛(wèi)表陽虛之自汗，用潛陽法治療腎陽虧虛之自汗，引火歸原[4]。張恒教授治療汗證善用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、桂枝附子湯扶陽固表、白虎湯清熱降火、當(dāng)歸六黃湯滋陰清火、二加龍骨湯陰陽并補(bǔ)[5]。但臨床上有補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火等治法無效或加重的汗證，需要重新辨證論治。

汗液來源于水谷精微，黃老師重視脾胃中焦對汗證的影響。黃老師認(rèn)為，營走內(nèi)，衛(wèi)走外，營氣營養(yǎng)全身，衛(wèi)氣調(diào)節(jié)腠理，衛(wèi)氣失于固護(hù)、開闔失常、腠理疏松、營陰外泄則汗出。營衛(wèi)根于中氣，中焦脾胃之氣(中氣)是托舉五臟不陷之氣，脾胃等臟腑通過對飲食物的消化運(yùn)輸進(jìn)行的升清降濁功能是臟腑升降運(yùn)動的樞紐；肝主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)，則全身氣機(jī)舒暢，有助于脾升胃降，中氣充足，營衛(wèi)調(diào)和；衛(wèi)氣藉肺氣宣發(fā)調(diào)控腠理開合，肺的宣發(fā)肅降疏通和調(diào)節(jié)皮毛腠理的汗液排泄。故對汗證的治療，黃老師注重中氣和機(jī)體樞機(jī)，多用補(bǔ)中益氣湯。對衛(wèi)氣不固、中氣下陷、氣機(jī)失調(diào)、肺失宣肅的患者，在補(bǔ)中升清的基礎(chǔ)上喜加用風(fēng)藥辛開肺氣，通達(dá)腠理，在表祛邪，入里通絡(luò)。

3 風(fēng)藥運(yùn)用

風(fēng)藥之說源于秦漢時期，《素問·臟氣法時論》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也?！迸d盛于金元時期，《脾胃論》曰：“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也?！崩顤|垣擅用風(fēng)藥升清降濁，升發(fā)脾胃清陽，調(diào)節(jié)脾胃升降功能。風(fēng)藥味辛質(zhì)輕，性浮燥烈升散，能解肌表、開郁滯、暢氣血、升陽氣、祛風(fēng)濕、引經(jīng)絡(luò)[6]。黃老師治療汗證時，在補(bǔ)中氣基礎(chǔ)上運(yùn)用風(fēng)藥開腠理、調(diào)氣機(jī)。擅用風(fēng)藥藥對相須為用增強(qiáng)其祛風(fēng)勝濕、發(fā)散郁熱、開腠通絡(luò)之效，使衛(wèi)陽復(fù)職，營陰內(nèi)守，營衛(wèi)調(diào)和，汗出自愈。諸風(fēng)藥因證施用，臨證多配合補(bǔ)中升清之柴胡、升麻，益氣固表之黨參、黃芪，滋陰填精之生地黃、龜板，清熱之黃連、黃芩、青蒿、地骨皮、石膏等藥，諸藥配合，開合有度，營衛(wèi)平衡而汗止。

3.1 麻黃、桂枝麻黃、桂枝入肺、膀胱經(jīng)，辛溫解表，是開宣肺氣之要藥。麻黃辛溫發(fā)散，主走衛(wèi)分，桂枝透營達(dá)衛(wèi)，溫通陽氣。麻黃的主要成分是鹽酸麻黃堿、鹽酸偽麻黃堿等，桂枝的主要成分是肉桂酸、桂皮醛、香豆素等[7]。兩藥配伍應(yīng)用可興奮交感神經(jīng)，能產(chǎn)生抗感染、解熱、鎮(zhèn)痛等作用[8]。兩藥相須為用，宣散之力倍增，使全身玄府疏通，汗出濕除后汗證自止。

3.2 桂枝、白芍桂枝、白芍調(diào)和中焦?fàn)I衛(wèi)、發(fā)散表邪。桂枝味辛、性散，解肌祛風(fēng)，助陽化氣，主升提，助上焦氣化；芍藥味酸苦、性微寒，斂陰和營，主通降，助下焦?jié)摬嘏c排泄[9]。桂枝中的桂皮醛擴(kuò)張血管、促進(jìn)發(fā)汗，白芍中的芍藥苷調(diào)節(jié)免疫功能、抗感染鎮(zhèn)痛。兩藥配伍，一升一降，一收一散，共奏調(diào)和營衛(wèi)、益陰止汗之功[10]。

3.3 荊芥、防風(fēng)荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕。風(fēng)為百病之長，汗自玄府而出，與“風(fēng)”密切相關(guān)?！侗静萸笳妗吩疲骸靶L(fēng)邪，用以防風(fēng)之必兼用荊芥”。荊芥、防風(fēng)為風(fēng)藥中潤劑，藥性和緩，諸風(fēng)之證皆可應(yīng)用。荊芥入肺肝經(jīng)，祛風(fēng)理血；防風(fēng)味辛、甘，性溫，歸膀胱、肝、脾經(jīng)，能疏散脾經(jīng)浮火，疏解肝脾不和，祛風(fēng)勝濕[11]?！吨嗅t(yī)臨床常用對藥配伍》載：“荊芥偏入血分，防風(fēng)偏入氣分，相須為用，加強(qiáng)祛風(fēng)之效?！鼻G芥、防風(fēng)均含有揮發(fā)油，兩藥配伍，有解熱、鎮(zhèn)痛、抗感染、抗過敏等藥理作用[12]。

3.4 羌活、獨(dú)活羌活、獨(dú)活味辛，性溫，入膀胱經(jīng)，祛風(fēng)、解表、止痛，治表里之風(fēng)。羌活善上行治在表之游風(fēng)，獨(dú)活善下行治在里之伏風(fēng)。羌活含羌胡醇、阿魏酸苯乙醇酯、揮發(fā)油等成分，有抗感染、抗病毒、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)等作用[13]。獨(dú)活含蛇床子素、香豆素等成分，具有鎮(zhèn)痛、抗感染、保護(hù)神經(jīng)元等作用[14]。兩藥相須為用，療效強(qiáng)于單獨(dú)給藥[15]。黃老師取羌活、獨(dú)活祛風(fēng)通絡(luò)功效，劑量在10～15 g。

3.5 白芷、藁本白芷、藁本歸膀胱經(jīng)，辛散祛風(fēng)。白芷含香豆素、揮發(fā)油等成分，善散陽明經(jīng)風(fēng)寒濕邪。藁本含新蛇床內(nèi)酯、檸檬烯等成分，既能達(dá)巔頂，又能入肌肉、經(jīng)絡(luò)、筋骨，善散膀胱經(jīng)風(fēng)寒濕邪[16-17]。

3.6 薄荷、葛根薄荷、葛根味辛，性涼，發(fā)散風(fēng)熱，升發(fā)脾氣。薄荷入肺肝經(jīng)，疏肝散熱，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》稱其“味辛，性平，其力能內(nèi)透筋骨，外達(dá)肌表，宣通臟腑，貫串經(jīng)絡(luò)。”葛根生津液，舒筋脈，鼓舞肺胃之氣，清宣透熱。葛根主要成分有黃酮、三萜、香豆素、皂苷等，有擴(kuò)張血管、清除自由基、抗氧化、抗感染等作用[18]。

4 典型病案

患者，男，54歲，2021年8月2日初診。主訴：多汗半年?，F(xiàn)病史：半年來易出汗，以頭頸部為主，下午汗尤多，入睡可，多夢早醒，二便可，舌尖紅，苔薄白，脈緊。處方：升麻9 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生地黃15 g，龜板10 g，炒白芍20 g，黨參20 g，黃芪 30 g，炒白術(shù)10 g，陳皮9 g，薄荷6 g，紫蘇葉18 g，藁本20 g，細(xì)辛6 g，炒酸棗仁15 g，炙甘草6 g，柴胡 10 g，熟附子9 g，牡丹皮15 g，生梔子10 g，桑葉6 g，淫羊藿15 g，制五味子6 g。7劑，囑患者早上服藥，1劑藥分2 d服(以下服藥均相同)。

2021年8月16日二診：患者自訴汗出減少，以頸部為主，夜寐改善，大便干，舌苔薄，舌質(zhì)紅，脈緊。處方：上方減牡丹皮、梔子、澤瀉、淫羊藿、五味子，加生麻黃3 g，肉蓯蓉15 g。7劑，服法同前。

2021年8月30日三診：患者自訴頭頸部出汗明顯減少，夜寐淺，下頜發(fā)疹，大便干，舌暗，尖紅，苔薄，脈緊。上方生麻黃改為炙麻黃9 g，加金銀花10 g。7劑，服法同前。

2021年9月13日四診：患者自訴汗出少，夜寐偏淺，下頜發(fā)疹，二便調(diào)，舌暗，尖紅，苔薄，脈細(xì)。上方加紫花地丁10 g，人參6 g。14劑，服法同前。

2021年10月11日五診：患者自訴出汗睡眠已如常，口不干，下頜發(fā)疹減少，下頜皮膚仍發(fā)紅，二便調(diào)，舌尖紅，苔薄，脈細(xì)。處方：當(dāng)歸10 g，川芎 10 g，生地黃15 g，龜板10 g，炒白芍15 g，黃柏10 g，升麻6 g，黨參15 g，生白術(shù)10 g，茯苓10 g，炒酸棗仁 15 g，炙甘草6 g，肉桂3 g。7劑，服法同前。

按語：該患者為中老年男性，身體機(jī)能由陰陽壯盛轉(zhuǎn)向陰陽耗損虧虛，證屬本虛標(biāo)實(shí)證。初診抓主證：頭頸出汗及脈緊。頭頸汗表明陽明有熱，脈緊為表陰證之象，能入睡，多夢早醒，舌尖紅，為心腎不交。本病病機(jī)為清陽不升，氣機(jī)失調(diào)，心腎不交，予補(bǔ)中益氣湯(黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、甘草、當(dāng)歸、黨參)升發(fā)脾胃陽氣，甘溫除虛熱，加白芍調(diào)節(jié)營衛(wèi)之氣；川芎調(diào)暢上中下焦一身之血?dú)猓簧攸S、龜甲滋陰填津，補(bǔ)充不足之津液；紫蘇葉、藁本、熟附子、細(xì)辛解除表陰；酸棗仁寧心安神，斂汗生津；梔子解上焦之郁熱；桑葉、牡丹皮瀉火；五味子補(bǔ)益肺腎之陰；淫羊藿補(bǔ)益腎陽。二診患者睡眠改善，出汗減少，陽入于陰，心腎相交，減去牡丹皮、梔子、澤瀉、淫羊藿、五味子。因大便干，加生麻黃加強(qiáng)開燥之力，加肉蓯蓉補(bǔ)益腎精通便。脈仍緊，燥因寒而起，寒為本氣，燥為化氣，故予麻黃辛溫解表，開燥利水。三診因寐淺，大便干，心腎交接欠濟(jì)，生麻黃3 g改為炙麻黃9 g，以加強(qiáng)開燥之力。下頜發(fā)疹，肺胃有熱，加金銀花清熱。四診加紫花地丁加強(qiáng)清熱解毒，人參益氣，使金水相接，心腎相交而改善睡眠。五診不適主訴已基本改善，但舌仍尖紅，為汗出耗津傷液之象，氣隨汗出，則見脈細(xì)，予八珍湯(當(dāng)歸、川芎、生地黃、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草)補(bǔ)益氣血，因熟地黃滋膩，本患者有陰虧火旺之勢，故四物湯熟地黃改為生地黃滋陰生津清熱。加升麻升清解毒；酸棗仁寧心安神，斂汗生津；龜板滋陰益腎，黃柏清瀉相火，佐少量肉桂引火歸原。

風(fēng)藥有發(fā)汗升津之效，無過汗之虞。前四診均給予風(fēng)藥薄荷疏肝散熱，藁本、紫蘇葉溫通行氣，寒溫并用，更可助上身之邪氣輕宣透解，導(dǎo)邪外出，使陰陽平和。囑其早上服之，因該患者出汗的根本病機(jī)在于清陽不升并伴有夜寐早醒，早晨服藥使清陽升，郁熱出而改善癥狀，避免因發(fā)散造成的興奮而影響睡眠。

5 結(jié)語

汗證是臨床困擾患者的常見病證，大量收斂固澀藥物可以止汗，但臨床上有時用收斂藥治療出汗非但沒有解除，反而使患者體內(nèi)邪氣閉阻、氣隨汗脫。黃老師認(rèn)為，陰陽失衡、氣機(jī)不調(diào)是汗證的根本，中氣不足、衛(wèi)氣失固、氣機(jī)郁閉為汗出病機(jī)，運(yùn)用大禹治水疏通之道理，“補(bǔ)中氣、調(diào)氣機(jī)”，加用風(fēng)藥升清降濁，宣暢氣機(jī)，使陰陽調(diào)和，汗得其所，改善局部出汗或異常出汗，相得益彰。