王昊陽，馬建華

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000； 2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000

失眠是指由于入睡或睡眠持續(xù)困難所導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量和時(shí)間下降，不能滿足人體正常生理和體能恢復(fù)的需要，從而影響其正常的社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、早醒和醒后再入睡困難等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要采用藥物治療和心理輔導(dǎo)，苯二氮卓類是最常見的失眠用藥，短期療效好，但常出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、運(yùn)動(dòng)與意識障礙、口齒不清及共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)[1]，大量用藥或服藥療程超過三周若突然停藥還可能出現(xiàn)反跳性失眠、煩躁、內(nèi)感性不適、胃腸道反應(yīng)、癲癇、譫妄等撤藥反應(yīng)[2]。失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，又叫“不得眠”“不得臥”“目不瞑”，治療方法有中藥[3-5]、針刺[6-8]、耳穴壓豆[9-10]、穴位貼敷[11]、推拿[12]等。玄府理論作為中醫(yī)臟象理論的重要內(nèi)容之一，被廣泛應(yīng)用于臨床，筆者查閱大量文獻(xiàn)資料，結(jié)合導(dǎo)師治療失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)，將基于玄府理論辨治失眠的針刺思路介紹如下。

1 理論溯源

1.1 玄府理論溯源“玄府”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“所謂玄府者，汗空也?！逼浜x局限于皮膚的汗孔，正如王冰所注：“汗液色玄，從空而出，以汗聚于里，故謂之玄府。府，聚也。”張景岳云：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府……然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義?！贝颂幍摹靶鄙芯窒抻诤箍?、氣門之意。醫(yī)家劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充發(fā)展，在《素問玄機(jī)原病式》中提出：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……玄府者，謂玄微府也。”創(chuàng)造性地指出玄府為人體結(jié)構(gòu)的最小一級，拓展了玄府的范圍，對人體的理解從宏觀走向微觀。同時(shí)，劉完素進(jìn)一步詳細(xì)闡釋了玄府存在范圍和功能屬性，并且指出玄府以開為貴。清代周學(xué)?！缎紊庠\簡摩》中提出了不同的見解，將玄府解釋為“細(xì)絡(luò)即玄府也”，認(rèn)為玄府是最細(xì)小的絡(luò)脈。

現(xiàn)代醫(yī)家在古代醫(yī)家的理論基礎(chǔ)上，提出了新的見解。王明杰教授將玄府的含義分為狹義和廣義，狹義僅指汗孔，廣義則指人體最細(xì)微的孔竅及通道結(jié)構(gòu)，不僅肯定了玄府在生理功能上的重要地位，認(rèn)為玄府郁閉是百病之根，同時(shí)提出了開通玄府的五大治法，完善了玄府系統(tǒng)的生理病理治療體系[13]。羅再瓊等[14]提出，玄府具有廣泛、微觀、開闔、通利的特性，其流通氣液、灌溉氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)節(jié)陰陽的生理功能保證人體生命活動(dòng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。近年來，許多學(xué)者提出關(guān)于玄府的實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)假說，有學(xué)者認(rèn)為，肝玄府可能與肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔構(gòu)成的肝篩相關(guān)[15]；還有學(xué)者認(rèn)為，水道蛋白與玄府相關(guān)[16]；鄭國慶等[17]根據(jù)玄府的特性及其具有物質(zhì)交換和信息交流的特征，認(rèn)為與微循環(huán)和離子通道有關(guān)；常富業(yè)等[18]則認(rèn)為，細(xì)胞間隙可能為玄府的實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)。

1.2 中醫(yī)對失眠的認(rèn)識失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等范疇，《難經(jīng)》言：“故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也?！睂τ谑叩牟∫虿C(jī)，《靈樞·大惑論》認(rèn)為，陽盛不入于陰，故目不瞑；《諸病源候論》認(rèn)為，營衛(wèi)不和是其主要病機(jī)；張仲景首次將病因分為外感和內(nèi)傷兩大類，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述；《景岳全書·不寐》中將失眠分為有邪、無邪兩大類；戴元禮在《證治要訣·虛損門》中提出“年高人陽衰不寐”的觀點(diǎn)，認(rèn)為失眠與陽虛相關(guān)；李中梓的《醫(yī)宗必讀·不得臥》將失眠的病因概括為氣虛、陰虛、痰滯、水停、胃不和五個(gè)方面。針對失眠的治療，各代醫(yī)家也基于自己的理解提出了相應(yīng)的治療方劑，如《靈樞·邪客》的半夏湯，《傷寒論》中的梔子豉湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、黃連阿膠湯，《丹溪心法》中的大補(bǔ)陰丸，《醫(yī)學(xué)心悟》中的歸脾湯、保和湯、安神定志丸、二陳湯等，均對失眠有較好的療效。

2 心之玄府閉塞是失眠的基本病機(jī)

劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中言：“玄府者……乃氣出入升降之道路門戶也?！毙菤鈾C(jī)升降出入的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是津液輸布的重要通道，而掌控人體內(nèi)部進(jìn)行氣血津液輸布、營衛(wèi)出入、陰陽轉(zhuǎn)化等正常生理活動(dòng)的過程就是神機(jī)[19]，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”若玄府出現(xiàn)功能失常，則神機(jī)失控，導(dǎo)致津液、氣血、營衛(wèi)、陰陽失調(diào)，百病由此而生；另一方面，津液、氣血、營衛(wèi)、陰陽任何一方面運(yùn)行失常，亦會(huì)導(dǎo)致神機(jī)對人體內(nèi)部運(yùn)行失于掌控，人體則處于病理狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠病在心，“玄府者，無物不有?！毙淖鳛槲迮K也必然有心之玄府?！靶恼撸髦僖?，神明出焉?！毙牟厣?，故又稱為“五臟六腑之大主?！毙哂邢查_惡闔的特性，故內(nèi)生之邪如肝火、痰熱阻滯，以致心之玄府閉塞，使神機(jī)出入無常，陰陽失交；亦或是心無所養(yǎng)，因虛而滯，心之玄府阻滯不能榮，神機(jī)掌控?zé)o力，故失眠由此發(fā)生，臨床則表現(xiàn)為輕者入睡困難、睡而不沉、時(shí)睡時(shí)醒或醒后不能再次入睡，重者則徹夜不眠?？梢姡卟∥辉谛闹?，內(nèi)生邪熱阻滯和虛不能養(yǎng)導(dǎo)致的心之玄府閉塞是失眠的基本病機(jī)。

3 祛邪開玄與補(bǔ)虛開玄

《靈樞·本臟》言：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！贬槾讨苯幼饔糜诮?jīng)脈，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用濡養(yǎng)肢體臟腑以完成正常的生理功能運(yùn)行。針刺可以將經(jīng)絡(luò)與玄府相結(jié)合，借助經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用來實(shí)現(xiàn)開玄，恢復(fù)氣血津液的正常流通與神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、陰陽相交[20]。失眠的辨證要點(diǎn)在于首辨虛實(shí)，實(shí)證主要為邪熱擾心、心神不安所致玄府閉塞，治療應(yīng)從祛邪開玄入手；虛證主要為心失所養(yǎng)，因虛所致玄府阻滯，治療應(yīng)著眼于補(bǔ)虛開玄。

針刺主穴選用申脈、照海、安眠、百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門等，配穴隨癥加減。陰陽蹺脈司目之開合，主寤寐，故用瀉申脈與補(bǔ)照海調(diào)節(jié)兩脈陰陽平衡，補(bǔ)瀉相宜，神機(jī)得復(fù)；安眠為治療失眠之效穴，可安神定志；百會(huì)如其名，為百脈之會(huì)，針刺百會(huì)可調(diào)全身陰陽平衡，則玄府開闔正常；四神聰為經(jīng)外奇穴，位于百會(huì)旁開1寸的位置，其氣通于元神之府，可以導(dǎo)陽入陰，陰陽運(yùn)轉(zhuǎn)得以正常，晝夜節(jié)律可復(fù)；內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，通陰維脈，陰維脈為手足三陰經(jīng)之綱維，故內(nèi)關(guān)穴可調(diào)陰助眠；神門為心經(jīng)原穴，為心氣出入之門戶，刺之可調(diào)心鎮(zhèn)靜安神，恢復(fù)玄府正常生理功能。

3.1 祛邪開玄

3.1.1 清熱通玄痰熱所致失眠多見心煩失眠伴脘痞嘔惡、口苦等癥狀?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐候》言：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣?！庇纱丝梢姡涤谛袦煌?，久則生熱，邪熱煩擾神機(jī)，神機(jī)混亂以致寤寐失常，治以清熱通玄，針刺配穴選用公孫、豐隆等。公孫通沖脈，與沖脈合于胃、心、胸，可緩解失眠之心煩癥狀；李曉陵等[21]發(fā)現(xiàn)，針刺沖陽、公孫可引起腦區(qū)額葉內(nèi)側(cè)皮層發(fā)生變化，此區(qū)與情緒功能相關(guān)，故可調(diào)節(jié)情緒，治療情緒相關(guān)疾病。豐隆為祛痰之效穴，痰祛則痰熱不復(fù)；王瓊等[22]發(fā)現(xiàn)，豐隆穴可通過上調(diào)巨噬細(xì)胞的mRNA和蛋白表達(dá)，增強(qiáng)膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)。因此，痰熱所致失眠，可配公孫、豐隆，以清玄府邪熱，通玄安眠。

3.1.2 瀉火通玄《素問·刺熱》曰：“肝熱病者……手足躁，不得安臥。”肝火所致失眠以多夢、性格急躁易怒、目赤口干、溲赤便干為特點(diǎn)。若肝功能失調(diào)，不能制約其陽，肝火上行，煩擾心之玄府，神亂發(fā)為失眠。治療在主穴基礎(chǔ)上，配三陰交、行間等穴。三陰交為脾、腎、肝三條陰經(jīng)交會(huì)穴，調(diào)肝以通玄，有研究指出，電針三陰交可延長圍絕經(jīng)期失眠大鼠的快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期和慢波睡眠淺睡期，從而調(diào)節(jié)睡眠時(shí)相[23]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，針刺三陰交可通過調(diào)節(jié)下丘腦室旁核這一應(yīng)激調(diào)節(jié)中樞來降低警覺水平，以達(dá)安神助眠之用[24]。行間為肝經(jīng)滎穴，“滎主身熱”，可清玄府之熱以恢復(fù)玄府正常功能。

3.2 補(bǔ)虛通玄

3.2.1 養(yǎng)心補(bǔ)脾通玄《類證治裁》曰：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！逼⒅魃?，脾虛則無法滋養(yǎng)心之玄府，正如《景岳全書》所說：“血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍……以致終夜不寐。”心脾兩虛致心之玄府閉塞可見多夢易醒、健忘、神疲食少等伴隨癥狀，故針刺配以靈道、足三里、血海等穴。失眠病變在心，靈道為心經(jīng)之經(jīng)穴，是心經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行正盛之處，針刺以鼓動(dòng)經(jīng)氣、補(bǔ)益心之玄府，玄府充盈通利則神機(jī)氣血恢復(fù)；足三里為胃之下合穴，也是補(bǔ)虛的常用穴，針刺足三里可調(diào)動(dòng)脾胃之氣、強(qiáng)化后天之本，以增生血之效，使心之玄府有所養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，虛證與機(jī)體免疫功能不足具有相關(guān)性，而足三里對于激活大鼠腸系膜淋巴結(jié)免疫應(yīng)答具有較好的作用，可改善其脾虛癥狀[25]；血海為脾經(jīng)腧穴，血?dú)w于海，氣旺血盈，可補(bǔ)益氣血，滋養(yǎng)玄府。因此對于心脾兩虛所致失眠患者，針刺配用靈道、足三里、血海，調(diào)心補(bǔ)血，補(bǔ)虛固玄。

3.2.2 補(bǔ)心益腎通玄《醫(yī)法圓通》云：“素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥；有因心血衰，不能降君火以下交于腎，腎水即不得上升，亦不得臥?！彼云秸{(diào)心腎對于恢復(fù)玄府功能具有重要意義。心腎不交型失眠常伴心悸多夢、腰膝酸軟、潮熱盜汗等，故針刺在主穴基礎(chǔ)上，配靈道、太溪、涌泉等。靈道以養(yǎng)心安神，《辨證錄》云：“人有夜不能寐……欲安心者，治腎也?！庇锰婺I調(diào)陰，再加足少陰腎經(jīng)的起點(diǎn)穴涌泉穴，鼓動(dòng)腎氣流轉(zhuǎn)，心腎相交，滋養(yǎng)玄府，陰陽平衡，進(jìn)而改善失眠癥狀。

3.2.3 安心定膽通玄《金匱玉函經(jīng)二注》載：“煩驚雖系乎心，未有不因于膽?！毙哪懚K玄府失養(yǎng)而閉塞，導(dǎo)致膽氣和心氣升降失常，神機(jī)出入異常，臨床出現(xiàn)少寐易醒、虛煩多夢、膽怯心悸甚至情志異常等癥狀，針刺在主穴基礎(chǔ)上，選用靈道、本神、風(fēng)池等。靈道填補(bǔ)心玄府之虛，助心氣流轉(zhuǎn)，本神居少陽樞機(jī)，可調(diào)膽氣運(yùn)行，二者調(diào)節(jié)兩臟氣機(jī)升降，氣機(jī)復(fù)則神機(jī)常；風(fēng)池穴靠近腦髓，是膽經(jīng)、三焦經(jīng)、陽維脈的交會(huì)穴，可循經(jīng)治療膽玄府虛損之驚悸不安與失眠多夢的癥狀，又可調(diào)神助眠。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，女，77歲，2021年3月4日來診。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，近2個(gè)月因勞累癥狀加重。刻下癥見：入睡困難，睡后易醒，醒后難以入睡，睡中多夢，心悸心煩，頭暈頭沉，潮熱盜汗，偶見耳鳴，平素勞累后易腰痛，休息后可緩解，咽干口渴，近2個(gè)月納差，精神欠佳，大便略干，小便常，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為不寐，證屬心腎不交、玄府虧虛證；西醫(yī)診為失眠。治以補(bǔ)心益腎通玄。選穴：申脈、照海、安眠、百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、靈道、太溪、涌泉。操作：申脈采用捻轉(zhuǎn)瀉法，照海采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，二者均以得氣為度；靈道透刺神門，以針尖不露出皮膚為度；安眠、百會(huì)、四神聰、神門、太溪、涌泉針刺后平補(bǔ)平瀉；上述諸穴均留針60 min。初診當(dāng)日睡眠監(jiān)測結(jié)果顯示：入眠時(shí)間79.5 min，入睡后覺醒次數(shù)24次，總睡眠時(shí)間321.0 min，睡眠效率66.6%。

2021年3月5日二診：病史同前，治療上予原針刺處方不變。當(dāng)夜睡眠監(jiān)測結(jié)果顯示：入眠時(shí)間29.0 min，入睡后覺醒次數(shù)21次，總睡眠時(shí)間 349.0 min，睡眠效率79.5%。

2021年3月6日三診：病史同前，患者自述較治療前入睡所用時(shí)間減少，治療上予原針刺處方不變。當(dāng)夜睡眠監(jiān)測結(jié)果顯示：入眠時(shí)間9.5 min，入睡后覺醒次數(shù)21次，總睡眠時(shí)間387.0 min，睡眠效率85.2%。

針刺以10 d為1個(gè)療程，患者治療1個(gè)療程，于2021年3月24日進(jìn)行回訪，訴睡眠時(shí)長保持在較為穩(wěn)定水平，睡眠監(jiān)測結(jié)果顯示：入眠時(shí)間 23.5 min，入睡后覺醒次數(shù)15次，總睡眠時(shí)間 370.0 min，睡眠效率85.3%。

按語：本案患者長期失眠，心陰耗傷日久，近期又勞心傷神，心之玄府空虛，神機(jī)運(yùn)行失常，故入睡困難、睡后易醒、醒后難寐；心陰耗傷無以制陽，擾動(dòng)玄府開闔異常則見心悸心煩，頭暈頭沉；患者年事已高，腎精虧虛，玄府功能異常不能使心腎二臟相交，故可見潮熱盜汗、咽干口渴、耳鳴、腰膝酸軟等癥。針刺運(yùn)用補(bǔ)虛通玄法，申脈通陽蹺脈司目開主寤，照海通陰蹺脈司目合主寐，瀉申脈、補(bǔ)照?？烧{(diào)目開合、平陰陽以助眠；安眠、百會(huì)、四神聰三穴平補(bǔ)平瀉，共奏安神助眠之效；內(nèi)關(guān)通陰維脈，平補(bǔ)平瀉以調(diào)陰鎮(zhèn)靜；靈道透刺神門，既是迎隨補(bǔ)法，又可一針?biāo)难?，增?qiáng)調(diào)心通玄功能，復(fù)心之玄府開闔；患者年過七旬，腎精虧虛，腎之玄府無以滋養(yǎng)，虛而致閉，故選用太溪、涌泉填補(bǔ)腎精，鼓動(dòng)腎氣，使玄府充而氣機(jī)轉(zhuǎn)，上與心相交，陰陽相交，晝夜節(jié)律恢復(fù)。