石博倫，張學(xué)勇

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381； 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

周圍血管疾病(peripheral vascular disease，PVD)以紅腫疼痛、紅斑結(jié)節(jié)、行走困難、靜脈迂曲為主要癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽、脈痹、丹毒、股腫、臁瘡、青蛇毒”等范疇，發(fā)病率逐年上升[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以藥物及物理治療為主[3]，療效欠佳。中醫(yī)外治療法可直達(dá)病所，治療PVD療效顯著。徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》[4]曰：“外科之法，最重外治……外科之中，尤重圍藥”。

1 病因病機(jī)

《外科正宗》[5]曰：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也。此因平昔厚味膏粱，熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷……多致陽精煽惑，淫火猖狂，其蘊(yùn)蓄于臟腑者。”《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》[6]曰：“或問足內(nèi)外臁生瘡連年不已何如？曰：此由濕熱下注，瘀血凝滯于經(jīng)絡(luò)。”劉明教授認(rèn)為，本病病機(jī)責(zé)之于濕，外感或久居濕地、嗜食偏嗜等外因，加之素體陽虛，勞倦傷脾等內(nèi)因，釀生濕熱，流注經(jīng)脈，或濕邪寒化，困阻陽氣而發(fā)病[7]。許永楷等[8]認(rèn)為，瘀毒是本病主要病機(jī)。徐陽等[9]認(rèn)為，本病與濕、熱、瘀三邪密切相關(guān)，正氣損傷，營衛(wèi)不暢，致氣血運(yùn)行受阻，氣血瘀滯，久病化濕，郁而生熱。濕、熱、瘀互結(jié)，客于肌膚、腠理，致經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)病。

2 箍圍法

吳師機(jī)《理瀹駢文》[10]稱圍藥：“一是拔，一是截。凡病癥聚結(jié)之處，拔之則病自出，無深入內(nèi)陷之患，病所經(jīng)由之處，以截之則邪自出，無妄行傳變之虞?！眲⒚鹘淌谥匾暡≡钕噜彽摹八呐稀辈课?，通過施治于四畔，因勢利導(dǎo)，導(dǎo)邪外出，顧護(hù)正氣，病灶自除[11]。顧氏外科[12]認(rèn)為，護(hù)場形成是人體防御毒邪的表現(xiàn)，提示正氣充足，治應(yīng)促進(jìn)護(hù)場形成并保護(hù)護(hù)場。彭娟等[13-14]認(rèn)為，箍圍法能促進(jìn)、維系護(hù)場形成，在成膿期促使膿腫局限，膿潰后使余毒隨膿出而消散于外。柳佳璐等[15-16]認(rèn)為，箍圍法將邪毒局限，同時(shí)也能鼓動(dòng)正氣，穩(wěn)固護(hù)場。

3 箍圍法的應(yīng)用

3.1 初期，清解散毒，祛邪于外

3.1.1 箍圍藥PVD初起，以濕熱外邪侵襲肌表多見，此時(shí)病程較短，正氣充足，正邪交爭明顯，出現(xiàn)較為明顯的紅腫、疼痛、瘙癢等癥狀。《外科正宗》[5]曰：“瘡之四邊根腳余腫，其功又在敷藥收束根本，庶不開大。初起時(shí)，宜用金黃散敷于四邊，乃拔毒、消腫、止痛?！苯瘘S散是目前應(yīng)用較廣的箍圍藥之一，主要成分為大黃、黃柏、姜黃、白芷、蒼術(shù)、陳皮、天南星、天花粉、甘草等，具有清熱散毒，消腫提膿的作用。金黃散辛溫大于苦寒，清熱兼利濕[17-18]，多用于邪毒易沿血管游走的靜脈炎、丹毒、臁瘡、糖尿病足等周圍血管疾病。

濕熱毒盛型糖尿病壞疽，病機(jī)為熱毒瘀滯血脈，用添加涼血行血藥物的八味箍圍膏(當(dāng)歸、孩兒茶、血竭、乳香等)治療[19]，能改善瘡周皮溫、皮色及疼痛腫脹情況，使病灶局限，為清創(chuàng)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。

3.1.2 灸法《外科正宗》言：“隨用艾火明灸十三壯，始大痛乃止?！卑目晒奈枵龤?，血隨氣行，毒隨氣聚，使毒邪隨火外散，拔毒散邪，引熱外出。同時(shí)，局部施灸還可溫補(bǔ)氣血，減少患者因局部缺血導(dǎo)致的疼痛[20-21]。

箍圍法應(yīng)用于初期PVD，并非重用寒涼直中濕、熱、瘀邪，而是箍束邪毒，使其無處流竄，清解宣散于外，在清熱解毒藥中佐以辛散之品或是有溫散作用的灸法，透達(dá)體內(nèi)之邪。熱毒較重者加金銀花、紫花地?。恢w腫脹、氣機(jī)郁結(jié)者加柴胡、郁金等宣散之品。

3.2 進(jìn)展期，扶正祛邪

3.2.1 切開引流配合箍圍藥PVD進(jìn)展期，濕、熱、瘀三邪蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，正邪交爭激烈，而紅腫明顯，甚則熱盛肉腐而成膿于內(nèi)。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之……其剽悍者，按而收之。其實(shí)者，散而瀉之?！薄夺t(yī)宗金鑒》言：“內(nèi)膿不出瘀肉塞，用刀開割法相當(dāng)?！盵22]切開排膿令無形之邪隨有形之“膿”排出體外[23]，邪祛正安，配合箍圍藥作用于創(chuàng)面周圍，扶助正氣，促邪排出。

毒隨膿出，氣血也隨之損耗，因此在拔毒排膿的同時(shí)，應(yīng)加扶助正氣藥物。王夏等[24]采用生肌玉紅膏(當(dāng)歸、甘草、紫草、白芷、血竭等)治療熱毒傷陰型糖尿病足、何澤等[25]采用通絡(luò)生肌膏(生黃芪、大黃、黃連、黃芩、黃柏、白芷、沒藥、冰片等)治療氣虛濕蘊(yùn)型糖尿病足、吳珣等[26]采用等朱紅膏紗條(紅粉、朱砂等)治療陰虛濕熱型動(dòng)脈硬化閉塞癥，均取得較好療效。切開引流配合箍圍藥通過活血拔毒、提膿祛腐、局限病灶，提高患者中小動(dòng)脈血流量，減輕炎癥狀況，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。

3.2.2 圍刺法《靈樞·官針》言圍刺：“豹文刺者，左右前后針之，中脈為故；以取經(jīng)絡(luò)之血?！盵27]圍刺可給邪出路，阻斷邪氣擴(kuò)散，促邪外出，防止疾病傳變，與箍圍法作用機(jī)理相似?！鹅`樞·官針》言：“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四，而浮之；以治寒氣之博大者也。”圍刺法可從陽引陰，溝通內(nèi)外，祛邪同時(shí)顧護(hù)正氣[28-29]，對濕、熱、瘀邪阻滯引起的紅腫、濕疹、疼痛等有較好治療作用。圍刺法加刺絡(luò)放血治療丹毒[30]，可以減輕局部紅腫，促進(jìn)局部代謝，給邪出路。散刺創(chuàng)周皮膚聯(lián)合朱紅膏紗條治療臁瘡[31]，散刺淺表部位，瀉邪通經(jīng)，刺激鼓舞正氣，外敷箍圍藥，箍束托邪外出，促進(jìn)血運(yùn)，促使創(chuàng)面愈合。體針配合揚(yáng)刺法治療糖尿病足，能疏通經(jīng)絡(luò)，給邪出路，化生氣血，有效改善肢端疼痛、麻木、發(fā)涼等臨床癥狀[32]。

箍圍法應(yīng)用于PVD中期，邪毒積聚于內(nèi)不能消散，給邪出路為治療關(guān)鍵。切開引流或圍刺法祛邪外出，同時(shí)佐以扶正益氣之品，局限邪毒、給邪出路、脫腐生肌?；继幠撝逑?、肉芽生長緩慢者加生黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)等；患處膿汁量多并有瘙癢者加薏苡仁、牛膝、黃柏等。

3.3 后期，維護(hù)護(hù)場，溫陽扶正PVD后期，久病氣血凝滯或濕邪蘊(yùn)結(jié)，日久化濕生寒，而產(chǎn)生相對寒、瘀征象?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“陰證初起如粟大，不紅不腫疙瘩僵，木硬不痛不焮熱，瘡根平大黯無光。七朝之后不潰腐，陷軟無膿結(jié)空倉，瘡上生衣如脫甲，孔中結(jié)子似含芳。”描述了陰證瘡瘍創(chuàng)面表現(xiàn)。箍圍法可通過溫陽扶正，推動(dòng)氣血，促邪外散，促進(jìn)護(hù)場形成，將瘀聚毒邪由里及表透達(dá)外出。溫陽扶正不只是溫陽藥物的疊加，而是扶助機(jī)體恢復(fù)功能[33-34]，在扶助正氣同時(shí)佐以溫運(yùn)、溫扶、溫達(dá)藥物。

3.3.1 箍圍藥李智等[35]采用溫陽散瘀散(附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、當(dāng)歸、延胡索、白芍、雞血藤、紅花、乳香、沒藥等)外敷治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、賈湘隆等[36]采用回陽生肌膏(肉桂、炮姜、人參、黃芪、川芎、當(dāng)歸、白芥子、白蘞等)治療糖尿病足陰證、劉韌等[37]采用溫陽扶正外洗藥(川花椒、川芎、紅花、乳香、沒藥、劉寄奴、炮附片、伸筋草、透骨草等)治療雷諾病、申東峰等[38]采用股腫洗劑(當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、伸筋草、透骨草、延胡索、牛膝、姜黃、桂枝等)治療下肢深靜脈血栓形成，均取得佳效。箍圍藥溫陽益氣，活血通絡(luò)，扶正補(bǔ)托，可托邪外出，使寒性病邪局限而散于外，促進(jìn)愈合。

3.3.2 VSD負(fù)壓吸引聯(lián)合中藥外用目前，封閉負(fù)壓引流術(shù)廣泛應(yīng)用于外科疾病中[39]，在負(fù)壓抽吸作用下，減輕局部組織水腫，降低血管通透性[40]，減輕膿性分泌物在組織間擴(kuò)散及炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)菌增殖，促進(jìn)微循環(huán)建立[41-42]，增加血流灌注，促進(jìn)肉芽生長[43]。與中醫(yī)掛線療法相似，通過機(jī)械牽拉方式減輕病邪擴(kuò)散，起到“收束根本”的作用。

近年來，清創(chuàng)術(shù)加負(fù)壓吸引術(shù)治療糖尿病足應(yīng)用較多[44-45]。郭遠(yuǎn)學(xué)等[46]采用負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合康復(fù)新液沖洗治療糖尿病足創(chuàng)面、牛勝男等[47]采用油調(diào)膏(黃柏、煅石膏等)配合負(fù)壓引流術(shù)治療糖尿病足、周念等[48]采用負(fù)壓引流聯(lián)合銀黃洗劑(黃芩、黃連、黃柏、大黃、梔子、紫花地丁等)沖洗治療下肢靜脈性潰瘍、張夢羽等[49]采用芩礬湯(黃芩、黃柏、蒲公英、紫花地丁、枯礬、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等)外洗聯(lián)合負(fù)壓引流術(shù)治療重度臁瘡等，均取得佳效。

箍圍法應(yīng)用于潰膿期PVD，通過溫陽箍束，維護(hù)護(hù)場的作用，促進(jìn)膿性分泌物外排，溫運(yùn)扶正，以促進(jìn)新生。

4 結(jié)語

“先安未受邪之地”，顧護(hù)已病變周圍皮膚，箍圍法能截?cái)嗉膊〉膫髯兒吐樱鲋龤?，祛邪外出。箍圍法不只是“圍”，也在局限邪毒同時(shí)促進(jìn)正氣來復(fù)，以生肌長肉。