柳瑞瑞，徐浩，李嘉欽，鐘盛蘭，梁林江

同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院，上海 200434

梁林江主任醫(yī)師師從滬上中醫(yī)痔科世家——林氏痔科林之夏先生，為林氏痔科第5代傳人，享受國務院特殊津貼專家，獲得全國“五一勞動獎章”、上海市勞動模范榮譽稱號，現(xiàn)為上海市基層名老中醫(yī)。林氏痔科是近百年滬上最早保存完整的以“痔病”為主的醫(yī)學世家傳承體系，“林氏痔科傳統(tǒng)痔瘺治療術”已入選為上海市虹口區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護目錄。梁老師從事肛腸事業(yè)60余載，在學習繼承林氏先師學術思想和臨床經(jīng)驗的同時，博采眾家之所長，衷中參西，對痔、瘺、裂等肛門直腸疾病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。梁老師在肛裂治療方面提倡中醫(yī)藥與手術相結(jié)合，注重術后換藥，其針對陳舊性肛裂采用括約肌間入路的手術方法，更是獨具特色。筆者有幸跟隨梁老師學習，受益匪淺，現(xiàn)將梁老師治療肛裂的經(jīng)驗總結(jié)如下。

肛裂[1]是指肛管齒狀線以下皮膚的縱形潰瘍，以疼痛、出血、便秘為主要臨床癥狀。多項流行病學顯示，肛裂的患病率約為4%～6%，是肛腸科常見病和多發(fā)病，僅次于痔病和肛瘺，占肛腸疾病總數(shù)的1/5，多見于20～40歲的青壯年，其中，女性患病率明顯高于男性[2-5]。近年來，隨著居民飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏的加快，肛裂的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。

早期或急性肛裂可通過保守治療緩解甚至治愈，而陳舊性肛裂往往需要手術治療。目前，治療肛裂的手術方式多樣，包括肛裂切除術、內(nèi)括約肌后切斷術、側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術等，但各種手術方法沒有統(tǒng)一的認識和標準[8-13]，如手術入路存在盲目性、括約肌切斷的比例不等、術后復發(fā)率高、肛門失禁及肛門形態(tài)存在風險等。梁老師總結(jié)數(shù)十年臨床經(jīng)驗，吸納現(xiàn)代精準解剖理念，對手術入路和創(chuàng)面愈合有獨到的見解，改內(nèi)括約肌切開術路徑為經(jīng)括約肌間溝入路，在探針引導下定位探入括約肌間溝-齒線隱窩層面，解剖層次更為清晰，能夠精準定位內(nèi)括約肌的厚度和長度，切開下1/2的內(nèi)括約肌，避免內(nèi)括約肌切開的盲目性，組織結(jié)構(gòu)損傷更小，操作更為安全，實現(xiàn)內(nèi)括約肌定量、定性切開，既避免肛門失禁的風險，又減少了創(chuàng)面愈合不良導致的復發(fā)，手術方式更為規(guī)范、易于操作，安全有效。

1 病因病機

肛裂在中醫(yī)學[14-15]稱之為“鉤腸痔”“裂痔”，《諸病源候論》記載：“肛邊生裂，瘍而復痛出血者，脈痔也?！北静《嘞笛獰崮c燥或陰虛津虧，致使大便秘結(jié)，排便努張，肛門皮膚破損，復因染毒而成慢性潰瘍裂口，《醫(yī)宗金鑒》云：“肛門圍繞，折文破裂，便結(jié)者，火燥也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學認為，長期便秘及排便時機械性損傷是首要致病因素，多發(fā)于肛管后側(cè)，但超過25%的女性和8%的男性患者肛裂位于肛管前正中[16-17]。由于肛門括約肌的特殊解剖結(jié)構(gòu)，肛管前后側(cè)肌肉薄弱，排便時肛管后方壓力較大，血液供應不足，這種“高肛壓低血流”[18-19]的特點使肛管皮膚血液供應不足，裂面反復不愈而形成缺血性潰瘍[20-22]。其次，內(nèi)括約肌痙攣導致肛門內(nèi)括約肌壓力增高，內(nèi)括約肌高張力誘發(fā)肛管后中線供血不足，“內(nèi)括約肌痙攣-缺血性潰瘍-內(nèi)括約肌痙攣”[23]的惡性循環(huán)導致肛裂遷延不愈，疼痛難忍。再者，排便[24]對潰瘍面的摩擦和刺激導致反復慢性感染，阻止創(chuàng)緣再生和延伸，又增加了皮下瘺的并發(fā)癥。

梁老師總結(jié)了陳舊性肛裂術后易復發(fā)的原因：①內(nèi)括約肌切開不夠充分，“高肛壓”未完全緩解，可再次形成肛裂；②裂口周圍炎性增生物殘留，影響創(chuàng)面愈合；③裂面頂端的肛隱窩存在類似造成肛瘺反復不愈的“肛腺感染”機制，大便反復刺激容易繼發(fā)感染，導致肛裂復發(fā)。因此，內(nèi)括約肌切開能緩解括約肌痙攣，降低內(nèi)括約肌壓力使肛管靜息壓下降，從而改善局部血液循環(huán)，達到治療肛裂的目的，術后創(chuàng)面愈合對減少并發(fā)癥、降低復發(fā)率也尤為重要。

2 治療方法

陳舊性肛裂由于慢性炎癥刺激，創(chuàng)緣疤痕結(jié)締組織增厚，裂口加深，常伴有肛乳頭增生、哨兵痔和皮下瘺形成，使創(chuàng)面反復破損難以自行愈合，該類型肛裂一般需要手術干預，手術治療的目的[25]在于解除括約肌痙攣、改善肛管血液循環(huán)、改善肛門狹窄。梁老師通過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，并發(fā)皮下瘺的陳舊性肛裂運用單純性肛瘺切開術式治療，術后療效更為確切，較未并發(fā)皮下瘺者術后復發(fā)率低。在此臨床觀察基礎上，梁老師將傳統(tǒng)的肛裂切除術改為經(jīng)括約肌間溝入路的探針引導下內(nèi)括約肌切開術。鐘盛蘭等[18]繼承了梁老師的學術思想，研究探針引導改進的內(nèi)括約肌切開術與傳統(tǒng)的內(nèi)括約肌切開術治療陳舊性肛裂的臨床療效，研究結(jié)果表明，兩組在術后便血情況方面和兩年內(nèi)復診率方面有差異，表明改進術式中肛門括約肌松解更充分，減少糞便對創(chuàng)面的摩擦損傷，手術療效更優(yōu)。

2.1 手術方法①探針導引手術路徑：在截石位6點位偏右側(cè)(7點位)括約肌間溝處(距肛緣約 1.5～2.0 cm)，用尖頭手術刀(11號)以皮膚夾角30°傾斜度，向肛門方向刺穿并挑破皮膚，切口長約3～5 mm。再以平頭探針由切口向6點位齒狀線隱窩方向輕柔探入，同時以左手食指伸入肛內(nèi)于6點位齒狀線處作引導，觸摸緩慢探入的探針頂端，確定探針位置在齒狀線隱窩黏膜最薄弱處予以頂穿，或在肛瘺掛鉤輔助下頂穿黏膜。②切開部分內(nèi)括約?。簩煦^鉤持住探針頂端，以術刀沿探針頂端切開黏膜、皮膚、齒線下1/2內(nèi)括約肌及少許外括約肌皮下部。③切除增生組織，擴創(chuàng)引流：將裂面周圍增生的結(jié)締外痔、肛乳頭肥大一并切除。根據(jù)裂口深度，向肛外切開外括約肌皮下部，延長引流創(chuàng)面并呈“V”形開放。

2.2 中藥口服梁老師認為，肛門疾病術后經(jīng)絡受損，氣滯血瘀，濕熱未盡，邪毒留滯，加之術后肛門排便功能的特殊性，創(chuàng)面滲血、疼痛等并發(fā)癥會因排便受到影響，治療上應注重清熱解毒、化瘀消腫、收斂祛濕、止血止痛，創(chuàng)立科室協(xié)定方——止血通便方[26](地榆炭12 g，仙鶴草15 g，鐵莧菜15 g，藕節(jié)炭12 g，血余炭9 g，黃芪12 g，黨參12 g，生地黃 12 g，當歸9 g，槐花12 g，火麻仁3 g，玄參10 g，枳殼 10 g)。方中地榆炭、仙鶴草、鐵莧菜、血余炭、藕節(jié)炭等清熱涼血、化瘀止血；黃芪、玄參、黨參、當歸等補氣養(yǎng)血；生地黃養(yǎng)陰生津；麻子仁、枳殼行氣潤腸通便?？v觀全方，在補氣養(yǎng)血止血的同時，兼具行氣潤腸通便之功，如伴有排便困難，可酌情加北沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，麻子仁加大用量潤腸通便。多項研究表明，地榆炭含有多種有效化學成分，主要為皂苷、鞣質(zhì)及黃酮類物質(zhì)，這3類物質(zhì)對金黃色葡萄球菌、志賀氏痢疾桿菌等均有強大的抗菌效能，同時，地榆可降低毛細血管的通透性，減少滲出，從而減輕組織水腫，具有較強的抗感染消腫作用，現(xiàn)已被臨床用于痔血、便血、血痢等疾病的治療中[27-28]。

2.3 中藥外用除了口服中藥止血止痛、潤腸通便之外，梁老師將辨證論治與現(xiàn)代創(chuàng)面修復理論相結(jié)合，自制外用藥——紅玉膏和生肌散分期處理術后創(chuàng)面，具有祛腐生肌、收濕斂瘡之效。創(chuàng)面早期以炎癥反應為主，滲液較多，外敷紅玉膏收濕斂瘡；創(chuàng)面后期以肉芽生長為主，內(nèi)摻生肌散有助于斂瘡生肌。同時，自擬協(xié)定方——梅石熏洗方(制烏梅30 g，石榴皮18 g，皂角刺18 g，黃連9 g，苦參15 g，五倍子15 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，紅花9 g，薄荷10 g，防風炭12 g，荊芥炭18 g)。方中制烏梅、黃連、苦參清內(nèi)熱解毒、燥濕斂瘡；石榴皮、皂角刺消腫止痛；赤芍、紅花活血止痛；牡丹皮、薄荷清熱涼血；防風炭、荊芥炭收斂止血。諸藥合用，共奏清熱解毒、燥濕斂瘡、祛腐生新止痛之功效。熏洗的作用主要為：①藥物直接作用于創(chuàng)面，藥液中的有效成分可透過皮膚或創(chuàng)面的肉芽組織而發(fā)揮消炎止痛、斂瘡生肌的藥理作用；②溫熱蒸氣可溫通氣血，促進局部血運循環(huán)；③每日便后坐浴熏洗，可保持肛周清潔，避免創(chuàng)面污染，減少不良刺激，促進創(chuàng)面修復愈合；④溫水坐浴熏洗能夠緩解肛門括約肌痙攣，減輕排便疼痛，減少患者的排便恐懼和焦慮[29-35]。

3 肛裂手術要點

3.1 內(nèi)括約肌切開要點梁老師指出肛裂的特點是“高肛壓低血流”，在探針引導下定位探入括約肌間溝-齒線隱窩層面，解剖層次更為清晰，能夠精準定位內(nèi)括約肌的厚度和長度[9]，切開下1/2的內(nèi)括約肌，避免內(nèi)括約肌切開的盲目性，組織結(jié)構(gòu)損傷更小，操作更安全，實現(xiàn)內(nèi)括約肌定量切開，同時，切開括約肌的深度需根據(jù)肛門括約肌緊張度而定，以食指伸入肛內(nèi)保證探針從肛管后側(cè)肛隱窩穿出為要。①若括約肌緊張切開深度可大些，部分內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部均切斷；②若括約肌較松弛，在切斷部分內(nèi)括約肌的基礎上可少量切除外括約肌皮下部；③如括約肌較肥厚，可沿探針穿出路徑行內(nèi)括約肌掛線處理，可有效減少創(chuàng)面滲血的風險。

3.2 小裂口，大切口梁老師認為，治療肛裂的核心關鍵所在是充分解除內(nèi)括約肌痙攣，保證創(chuàng)面引流通暢，因此，要秉持“肛裂小裂口，手術大切口”理念，若裂口較深或者多發(fā)性肛裂，內(nèi)括約肌切開應適當加深，創(chuàng)緣應適當延長加寬，使創(chuàng)面呈一定坡度的大“V”形，一方面能夠保證創(chuàng)面引流通暢，更為重要的是，創(chuàng)面大而寬，能夠保證肉芽從“從內(nèi)向外”“從底向上”逐步生長有充足的時間，避免創(chuàng)緣上皮化較快、肉芽生長不足造成的假性愈合和繼發(fā)裂口。

3.3 切口位置選擇要點梁老師根據(jù)多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，切口應選擇肛門右側(cè)偏7點位，才能夠最大限度暴露創(chuàng)面，保證創(chuàng)面的血液供應，利于創(chuàng)面引流，由于肛管后側(cè)組織血液供應相對不足，排便時壓力較其他部位大，且術后創(chuàng)面受臀溝影響暴露不足，肛門后側(cè)內(nèi)括約肌切開術形成的創(chuàng)面修復較慢，引流不暢，容易形成假性愈合和創(chuàng)面愈合不良。

3.4 術后換藥及創(chuàng)面修復梁老師在臨床教學中時刻強調(diào)，在陳舊性肛裂的治療過程中，手術固然重要，術后創(chuàng)面愈合和換藥也很關鍵，合理應用中醫(yī)藥能夠加速創(chuàng)面愈合，減輕術后出血、排便困難等并發(fā)癥，中藥口服止血通便，中藥坐浴燥濕斂瘡，中藥外敷祛腐生肌。換藥時要著重觀察創(chuàng)面引流是否通暢，有無假性愈合、創(chuàng)面生長是否良好等，既要保證術后肛門排便正常，又要避免排便對創(chuàng)面的刺激和創(chuàng)傷。

4 典型病案

陳某，男，42歲，因“便血伴肛門撕裂樣疼痛0.5年”入院。入院時：便血，色鮮紅，呈手紙染血狀，伴肛門撕裂樣疼痛，便后數(shù)小時緩解，大便每日1行，質(zhì)地干結(jié)，小便暢，胃納可，夜寐安，術前疼痛評分為6分。入院?？茩z查：截石位6點位肛管皮膚裂開，基底部色紅，裂口較深，創(chuàng)緣增厚，裂口遠端結(jié)締組織型外痔增生，肛門指診：因痛未查。診斷為：陳舊性肛裂；外痔。手術治療：排除手術禁忌證后，于神經(jīng)阻滯麻醉下行經(jīng)括約肌間溝入路探針引導肛裂切除術。手術步驟：患者取右側(cè)臥位，暴露臀部，以安爾碘常規(guī)術野消毒、鋪巾，利多卡因行神經(jīng)阻滯麻醉，再做肛內(nèi)消毒。手術開始：在截石位6點位偏右側(cè)(7點位)括約肌間溝處(距肛緣約1.5～2.0 cm)，用尖頭手術刀(11號)以30°傾斜角向6點位隱窩方向刺穿并挑破皮膚，切口長約3～5 mm，然后，以平頭探針由切口向6點位齒狀線隱窩方向輕柔探入。同時，以左手食指伸入肛內(nèi)于6點位齒狀線處作引導觸摸緩慢探入的探針頂端，確定探針位置在齒狀線隱窩黏膜最薄弱處予以頂穿，在掛鉤輔助下頂穿黏膜時左手食指有空虛感，以術刀自掛鉤頂端沿探針切開下1/2內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部，并切除外痔送病理，修剪創(chuàng)緣兩側(cè)皮瓣使之呈“V”形開放。

手術后第1天：患者疼痛評分為5分，大便未解，予科室協(xié)通暢定方——止血通便方煎服，以清熱止血、潤腸通便，預防術后排便困難。換藥時見創(chuàng)面引流通暢，無滲血滲液，創(chuàng)緣無紅腫。換藥前予梅石熏洗方坐浴熏洗，每日2次，無菌藥棉內(nèi)摻生肌散、紅玉膏外涂祛腐生肌，促進創(chuàng)面愈合。

手術后第5天：患者疼痛評分為2分，大便日行1次，質(zhì)軟成形，換藥時見創(chuàng)面引流通暢，無滲血滲液，肉芽生長良好。換藥前予梅石熏洗方坐浴熏洗，每天2次，予止血通便方煎服，以清熱涼血，潤腸通便，無菌藥棉內(nèi)摻生肌散、紅玉膏外涂祛腐生肌，促進創(chuàng)面愈合。

手術后第10天：患者疼痛評分為1分，大便日行1次，質(zhì)軟成形，換藥時見創(chuàng)面引流通暢，無滲血滲液，肉芽生長良好，肛指檢查預防創(chuàng)面假性愈合，換藥前予梅石熏洗方坐浴熏洗，每天2次，予止血通便方煎服，以清熱涼血，潤腸通便，無菌藥棉內(nèi)慘生肌散、紅玉膏外涂祛腐生肌，促進創(chuàng)面愈合?；颊甙Y情平穩(wěn)，準予出院，出院后繼續(xù)用中藥坐浴熏洗，門診隨訪。

手術后第22天：門診隨訪，創(chuàng)面基本愈合，患者無明顯不適。

按語：在本例陳舊性肛裂的治療過程中，梁老師認為，經(jīng)括約肌間溝入路的探針引導下內(nèi)括約肌切開術能夠最大程度緩解內(nèi)括約肌痙攣，避免括約肌切開的盲目性，既減少了不必要的損傷，又降低了因括約肌松解不充分而導致的術后復發(fā)。同時，梁老師始終強調(diào)肛裂手術要秉持“肛裂小裂口，手術大切口”理念，對創(chuàng)面設計要做到心中有數(shù)，與傳統(tǒng)手術不同，肛裂的創(chuàng)緣應適當延長加寬，使創(chuàng)面呈一定坡度的大“V”形，一方面能夠保證創(chuàng)面引流通暢，創(chuàng)面大而寬能夠保證肉芽從“從內(nèi)向外”“從底向上”逐步生長有充足的時間，避免創(chuàng)緣上皮化較快、肉芽生長不足造成的假性愈合和繼發(fā)裂口。

5 結(jié)語

梁老師作為老一輩肛腸界學術泰斗，在60余載的臨床工作中，將數(shù)十年臨床實踐經(jīng)驗與現(xiàn)代精準解剖理念相結(jié)合，改傳統(tǒng)的內(nèi)括約肌切開為經(jīng)括約肌間溝入路，具有以下優(yōu)點：①充分緩解內(nèi)括約肌痙攣，減輕術后疼痛；②避免內(nèi)括約肌切開的盲目性，組織結(jié)構(gòu)損傷更小，操作更為安全，實現(xiàn)了內(nèi)括約肌的定性、定量切開；③該術式將齒線隱窩切開切除，有效去除了可能存在的慢性感染源，避免肛裂術后復發(fā)。該術式不僅適用于單純性肛裂的治療，也廣泛適用于并發(fā)皮下瘺、肛乳頭肥大、外痔的陳舊性肛裂，甚至對多發(fā)性陳舊性肛裂的治療也有重要意義。