劉 慶，羅月紅，高 山，何振曦，趙 凌

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川成都 610075）

慢性偏頭痛是一種難以治愈的疾病，對其診斷和治療的把握很重要，隨著對慢性偏頭痛研究的深入，在其流行病學(xué)、診斷、治療方面均有了新的認(rèn)識。針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法，治療慢性偏頭痛具有顯著而持久的效果，且副作用極少，值得深入研究。因此，本文將從慢性偏頭痛的流行病學(xué)、病理生理機(jī)制、誘發(fā)因素、中西醫(yī)治療這幾個(gè)方面進(jìn)行梳理，并總結(jié)了目前針刺治療慢性偏頭痛的臨床研究進(jìn)展情況，以期為今后的臨床研究工作提供更多的方向。

1 流行病學(xué)

偏頭痛是一種常見的原發(fā)性頭痛，以發(fā)作時(shí)呈中重度、搏動(dòng)樣頭痛為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀，頭痛部位多為單側(cè)，一般持續(xù)4～72h，日常活動(dòng)可導(dǎo)致加重[1]。根據(jù)發(fā)作頻率，偏頭痛可分為陣發(fā)性偏頭痛和慢性偏頭痛。每年約有3%的發(fā)作性偏頭痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁云^痛[2]。全球慢性偏頭痛的患病率估計(jì)在1.4%～2.2%[3]。與發(fā)作性偏頭痛相比，未得到充分治療的頭痛和相關(guān)的合并癥均會給慢性偏頭痛帶來更大的疾病負(fù)擔(dān)。

2 病理生理機(jī)制

目前慢性偏頭痛的病理生理機(jī)制還不是很明確，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①大腦結(jié)構(gòu)與功能的改變。最近的神經(jīng)生理學(xué)和影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，慢性偏頭痛可能與某些腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能改變有關(guān)，特別是大腦皮層的過度興奮和腦干功能障礙[4]。還有證據(jù)表明，慢性偏頭痛與丘腦皮質(zhì)通路上廣泛的功能和結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，丘腦皮質(zhì)通路是涉及痛覺、中樞敏化和疾病進(jìn)展的病理途徑[5]。②分子機(jī)制。降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等神經(jīng)血管活性肽的大量釋放引起的神經(jīng)源性炎癥也可能與慢性偏頭痛有關(guān)[6]。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與無偏頭痛的參與者相比，偏頭痛患者在偏頭痛發(fā)作間歇期的CGRP濃度升高，慢性偏頭痛患者的CGRP濃度高于發(fā)作性偏頭痛患者[7]。③三叉神經(jīng)系統(tǒng)。三叉神經(jīng)系統(tǒng)的敏化也起著至關(guān)重要的作用，因痛覺過敏在慢性偏頭痛患者中相當(dāng)常見[8]。在偏頭痛期間，面部皮膚異常性疼痛很可能是三叉神經(jīng)尾側(cè)核水平敏化的臨床表現(xiàn)[9]。

3 誘發(fā)因素

據(jù)調(diào)查，在發(fā)作性偏頭痛患者中，頭痛頻率最高的患者發(fā)展成慢性偏頭痛的幾率比頭痛頻率最低的患者高約25倍[10]。慢性偏頭痛的發(fā)生還與某些藥物的過度使用有關(guān)，特別是阿片類藥物和巴比妥酸鹽，以及5-羥色胺受體激動(dòng)劑和非甾體抗炎藥。同時(shí)，患慢性偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)取決于用藥的頻率和類型[11]，急性藥使用的天數(shù)越多，發(fā)生慢性偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)就越高。對于非甾體抗炎藥，偏頭痛慢性化的風(fēng)險(xiǎn)僅限于頭痛天數(shù)大于10天及以上的患者。此外，重大的生活變化，如離婚、結(jié)婚或改變就業(yè)狀況，也會增加轉(zhuǎn)化為慢性偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)[12]。臨床醫(yī)生必須意識到與慢性偏頭痛的發(fā)展相關(guān)的可改變的危險(xiǎn)因素，尤其是藥物過度使用，盡量使患者避免這些危險(xiǎn)因素[6]。

4 中西醫(yī)治療

偏頭痛在中醫(yī)對應(yīng)的病名可屬“偏頭風(fēng)”，病因不外乎外感和內(nèi)傷。目前，中醫(yī)臨床多從風(fēng)、火、痰、瘀著手[13]，其治療當(dāng)遵循中醫(yī)基本理論，通過理、法、方、藥進(jìn)行診治。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)內(nèi)治法治療慢性偏頭痛主要有以下幾種方式：①辨證分型論治；②成方治療；③自擬方治療；④經(jīng)驗(yàn)方治療。中藥治療慢性偏頭痛有其優(yōu)勢，相對西醫(yī)治療來說副作用小、復(fù)發(fā)率低，但也存在一定的局限，如中藥質(zhì)量把控不夠、便利度欠缺、受眾接受度不高等。中醫(yī)外治法包括中藥的外用、針灸、推拿、運(yùn)動(dòng)療法、五音療法等，研究報(bào)道[14]這些外治療法有良好的臨床療效，但其中一些外治法尚未形成系統(tǒng)的理論體系，多依靠醫(yī)者的主觀經(jīng)驗(yàn)，還需要進(jìn)一步的研究與發(fā)展。慢性偏頭痛的西醫(yī)治療首要目標(biāo)是降低疾病對患者生活質(zhì)量的影響，包括控制危險(xiǎn)因素，避免偏頭痛發(fā)作的誘因，予以藥物和非藥物預(yù)防和中止偏頭痛的發(fā)作[6]。標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防藥物有抗抑郁藥、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和抗驚厥藥，可以減少大約50%的發(fā)作頻率，但也伴隨著讓人無法忍受的副作用[15]。非藥物療法主要是神經(jīng)調(diào)節(jié)，如枕大神經(jīng)阻滯、經(jīng)顱磁刺激。然而，由于昂貴的成本及不可避免的副作用而限制了其廣泛使用，因此慢性偏頭痛患者亟需一種新的或互補(bǔ)的治療方式[16]。

5 針刺治療

5.1 針刺治療的優(yōu)勢 針灸是傳統(tǒng)的中醫(yī)特色療法，已經(jīng)流傳了約2500余年，是治療頭痛疾患的優(yōu)勢非藥物療法。雖然目前其在慢性偏頭痛預(yù)防治療的臨床證據(jù)仍有限，但已有研究表明，針刺是預(yù)防偏頭痛的安全的治療選擇[17-18]，與預(yù)防偏頭痛藥物一樣有效，甚至可能比預(yù)防偏頭痛藥物更有效。隨后也有臨床試驗(yàn)證實(shí)，針刺與A型肉毒毒素和托吡酯相比，針刺的療效相似或更優(yōu)[19]。因此有學(xué)者認(rèn)為，針刺或許是更優(yōu)選的治療慢性偏頭痛的方法。

5.2 臨床研究進(jìn)展

5.2.1 普通針刺法

5.2.1.1 常規(guī)取穴 常規(guī)取穴是根據(jù)慢性偏頭痛的病位以局部取穴為主再配合遠(yuǎn)端取穴構(gòu)成的一組固定穴位，治療組的取穴方案基本相同，不隨癥加減。Yang CP等[20]對66例慢性偏頭痛患者隨機(jī)分組，針刺組取穴雙側(cè)攢竹、風(fēng)池、太陽、印堂穴，治療后針刺組每月平均中/重度頭痛天數(shù)與對照組相比顯著下降。還有學(xué)者[19]將155例慢性偏頭痛患者隨機(jī)分為針刺組、注射A型肉毒毒素組和丙戊酸鈉藥物組，經(jīng)治療后針刺組疼痛程度明顯減輕，在減少偏頭痛天數(shù)/月、用藥次數(shù)方面較對照組更顯著，且針刺組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于A型肉毒毒素組。趙政等[21]在觀察針刺預(yù)防性治療慢性偏頭痛的療效中發(fā)現(xiàn)，采用針刺治療的治療組，對照采用氟桂利嗪治療的對照組，兩組病例治療后及隨訪4周頭痛發(fā)作天數(shù)及頭痛持續(xù)時(shí)間減少，中度以上頭痛天數(shù)較本組治療前減少，頭痛持續(xù)時(shí)間明顯降低，且針刺組優(yōu)于西藥組。該結(jié)果表明針刺對慢性偏頭痛患者頭痛持續(xù)時(shí)間有明顯改善，并且有一定的預(yù)防作用。

5.2.1.2 循經(jīng)取穴 按照經(jīng)絡(luò)辨證理論，偏頭痛的病變部位多歸屬于少陽經(jīng)，故依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”及“循經(jīng)取穴”的治療原則，針刺治療慢性偏頭痛多選用少陽經(jīng)腧穴。梁瑞華[22]研究針刺少陽經(jīng)特定穴對慢性偏頭痛患者腦神經(jīng)元代謝的影響，發(fā)現(xiàn)針刺少陽經(jīng)特定穴對照針刺非經(jīng)非穴治療后頭痛程度減輕明顯，可能是慢性偏頭痛患者經(jīng)針刺少陽經(jīng)特定穴后中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)存在神經(jīng)元代謝活化，逆轉(zhuǎn)了腦區(qū)異常減弱的疼痛抑制功能。后來沈茹麗等[23]也同樣進(jìn)行了此類研究，發(fā)現(xiàn)針刺少陽經(jīng)特定穴治療的方法可以使偏頭痛患者的頭痛程度得到有效緩解，實(shí)現(xiàn)PAG區(qū)內(nèi)神經(jīng)元代謝的活化，增強(qiáng)抑制疼痛的作用。近期，鄭慧之[24]則采用了少陽經(jīng)穴為主，兼顧經(jīng)絡(luò)、辨證取輔穴的方法，對比針刺和托吡酯預(yù)防慢性偏頭痛的臨床療效及對生活質(zhì)量影響，提出針刺治療可以起到與托吡酯類似的改善慢性偏頭痛預(yù)后的作用，且改善生活質(zhì)量方面可能更優(yōu)于托吡酯治療。陳廣等[25]探討了慢性偏頭痛針刺臨床療效及腦網(wǎng)絡(luò)影像學(xué)研究，再次驗(yàn)證了針刺治療的優(yōu)勢效應(yīng)，并分析針刺可有效緩解患者頭顱內(nèi)外血管的痙攣收縮程度，調(diào)節(jié)顱內(nèi)血流速度和血流量，減少頭疼發(fā)作的頻次，通過調(diào)節(jié)五羥色胺含量水平、CGRP的分泌進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛、改善疼痛程度等的效果。

5.2.1.3 辨證取穴 辨證論治是中醫(yī)診治的基本原則，辨證取穴即根據(jù)中醫(yī)理論對慢性偏頭痛患者的不同證型選取不同的穴位配伍，這種因人而異、個(gè)性化的治療方案有利于提高療效。劉寶山[26]予治療組辨證針刺治療，主穴取百會、神庭及雙側(cè)率谷、風(fēng)池、合谷、太沖，再根據(jù)證型辨證配穴，對照組予西藥常規(guī)治療。結(jié)果顯示，治療組、對照組臨床總有效率分別為92.55%和84.88%，辨證針刺治療慢性偏頭痛的療效滿意，可顯著緩解頭痛。于明等[27]探討針刺對慢性偏頭痛患者CGRP、β-內(nèi)啡肽和5-羥色胺的影響，將84例患者隨機(jī)分為兩組，針刺組隨癥加取穴位，藥物組予鹽酸氟桂利嗪膠囊口服，發(fā)現(xiàn)針刺組總有效率高于藥物組，針灸組不良反應(yīng)發(fā)生率低于藥物組；與治療前比較，兩組治療后CGRP水平降低，β-內(nèi)啡肽和5-羥色胺水平增高。周子靖[28]采用滋補(bǔ)肝腎針刺法對比西藥治療，觀察兩者對肝腎陰虛型慢性偏頭痛患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療后偏頭痛發(fā)作疼痛評分兩組較治療前均有改善，而隨訪2個(gè)月內(nèi)偏頭痛發(fā)作次數(shù)，針灸組改善程度優(yōu)于西藥組，說明針刺對慢性偏頭痛患者的持續(xù)性效應(yīng)較佳。樊素江[29]將104例肝腎陰虛型慢性偏頭痛患者隨機(jī)分組，對照組用氟桂利嗪治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針刺治療。與對照組相比，觀察組總有效率較高，治療后與對照組相比，觀察組偏頭痛發(fā)作次數(shù)、視覺模擬評分法評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.2.2 特殊針刺法 特殊針刺是醫(yī)者總結(jié)自己的一些臨床經(jīng)驗(yàn)或文獻(xiàn)積累而探索出的一種不同于傳統(tǒng)針刺的特色針刺，有的是針具上的創(chuàng)新，也有的是對刺法的突破。王寧等[30]選取30例輕中度慢性偏頭痛患者，予巨刺針法治療，單側(cè)發(fā)病者左病右取、右病左取。主穴（頭線）：顳前線、外關(guān)、率谷、風(fēng)池、翳風(fēng)、中渚、陽陵泉、丘墟；雙側(cè)疼痛者則雙側(cè)取穴。配穴：肝陽上亢證取太溪、俠溪；痰濕上擾證取豐隆、足三里；瘀滯腦絡(luò)證取血海、膈俞。結(jié)果顯示近期總有效率高于遠(yuǎn)期總有效率，反映了巨刺針法治療輕中度慢性偏頭痛急性期效果良好。鄭承浩[31]將60例慢性偏頭痛患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用毫針透刺頭穴配合少陽經(jīng)腧穴，主穴：太陽透曲鬢、頭維透率谷、率谷透角孫，再加少陽經(jīng)腧穴懸顱、頭臨泣、風(fēng)池、陽陵泉、足臨泣等；配穴：風(fēng)寒加風(fēng)門，風(fēng)熱加曲池，風(fēng)濕加陰陵泉，肝陽上亢加太沖，痰濁者加豐隆、陰陵泉，瘀血加血海、膈俞，血虛加膈俞、三陰交，腎虛加太溪、腎俞，癥狀重者加阿是穴。對照組予西比靈治療，結(jié)果針灸組有效率顯著優(yōu)于西藥組，說明透刺頭穴配合少陽經(jīng)腧穴針刺能夠顯著改善慢性偏頭痛的臨床癥狀，還能改善大腦基底動(dòng)脈平均血流速度。

6 討論

6.1 目前臨床研究存在的問題 受慢性偏頭痛的發(fā)病率和關(guān)注度的影響，現(xiàn)有的有關(guān)針刺治療慢性偏頭痛的臨床研究特別少，方案設(shè)計(jì)也有很多不合理的地方，如樣本數(shù)量小，質(zhì)量把控不嚴(yán)謹(jǐn)，隨訪周期無或短，無法對長期療效的進(jìn)行評價(jià)；還有的評價(jià)指標(biāo)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主觀性強(qiáng)且過于單一等，導(dǎo)致了文獻(xiàn)普遍質(zhì)量低、可比性差，對臨床的指導(dǎo)意義不大。

6.2 針刺治療未來研究方向 從現(xiàn)有的文獻(xiàn)來看，目前多是以針刺與常規(guī)西藥治療進(jìn)行對比，由于針刺的一些因素及對照組設(shè)置的不合理，針刺治療的優(yōu)勢還未得到足夠的印證，也未能獲得廣泛認(rèn)可。雖然已有一些關(guān)于針刺治療慢性偏頭痛效應(yīng)機(jī)制的研究成果，包括神經(jīng)元代謝、對大腦結(jié)構(gòu)功能的影響等，但還需要大量的高質(zhì)量臨床或基礎(chǔ)研究以提供更多的證據(jù)。在今后的臨床研究中，針刺治療慢性偏頭痛還有很多值得挖掘的地方，由于針刺、經(jīng)穴的效應(yīng)特異性，進(jìn)行真針刺與假針刺、經(jīng)穴與非穴之間的對比是必要的。同時(shí)，取穴方式、針刺的手法、針刺的時(shí)機(jī)等因素對治療的影響也還缺乏客觀數(shù)據(jù)對其考量，這些均是在未來的臨床研究中值得進(jìn)一步進(jìn)行研究與驗(yàn)證的。

6.3 針刺治療或許是首選方式 目前已有不少臨床試驗(yàn)證實(shí)針刺治療慢性偏頭痛療效確切，并且相對藥物治療來說更具有優(yōu)勢，不良反應(yīng)極低，這為推廣針刺治療慢性偏頭痛提供了有力的支持。未來通過更多高質(zhì)量的臨床研究，對針刺治療慢性偏頭痛的療效、作用機(jī)制等方面進(jìn)行深入探索后，針刺或許可以成為一種優(yōu)先考慮的治療方式。

7 結(jié)語

對于偏頭痛的研究一直是熱點(diǎn)，但慢性偏頭痛作為一種與偏頭痛相關(guān)且有高度致殘性的疾病，當(dāng)前受到的關(guān)注度還不夠。該疾病在診斷和治療上均還存在不足，其病理生理機(jī)制也尚在探索中。國際上對慢性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷優(yōu)化和修改，是為了讓更多符合這個(gè)嚴(yán)重疾病的患者被識別，以引起重視。準(zhǔn)確把握慢性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為患者制定個(gè)性化的治療方案，非常有利于該疾病的診治。同時(shí)，控制誘發(fā)偏頭痛慢性化的危險(xiǎn)因素也極為重要，臨床醫(yī)師更是要使患者意識到這些因素對疾病發(fā)展的影響。目前慢性偏頭痛的西醫(yī)治療還是以預(yù)防性藥物治療為主，其中常用的藥物為托吡酯和有高質(zhì)量臨床研究證據(jù)支持的A型肉毒毒素，但其治療效果有限，還存在不少不良反應(yīng)，可能誘發(fā)一些危險(xiǎn)因素；近幾年新興的治療方式如神經(jīng)調(diào)節(jié)治療、以降鈣素基因相關(guān)肽為靶點(diǎn)的預(yù)防性治療，仍處于探索階段。針刺在這些治療方式中彰顯出來的優(yōu)勢，以及現(xiàn)有的一些臨床研究結(jié)果的呈現(xiàn)，為今后慢性偏頭痛的研究提供了新的引導(dǎo)，給臨床科研人員帶來了信心，也給慢性偏頭痛患者帶來了希望。