單德慧，鄭 凱

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京1 010000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京1 010000）

消化系統(tǒng)是人體擁有臟器最多的系統(tǒng)，在人體發(fā)揮著重要的作用。消化系統(tǒng)的疾病往往臨床表現(xiàn)復(fù)雜，初次就診時(shí)難以定性。隨著人類(lèi)生活環(huán)境的不斷變化，消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是目前醫(yī)療系統(tǒng)的一大難題。西醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病有多種先進(jìn)的治療方法，中醫(yī)秉持著其特有的辨證論治理論體系在消化系統(tǒng)疾病治療中同樣發(fā)揮著重要的作用。西醫(yī)的消化系統(tǒng)相當(dāng)于中醫(yī)的脾胃、肝膽、大小腸等臟腑，脾胃在中焦承載運(yùn)化、受納、升降、統(tǒng)攝等功能，是氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸都需要脾胃氣血的濡養(yǎng)，故脾胃又被稱為后天之本。當(dāng)脾胃的生理功能異常就會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、泄瀉等病證，同時(shí)五臟六腑都會(huì)受其影響?；谄⑽腹δ芗拔逍猩死碚?，張仲景在《金匱要略》中提出了培土生金、抑木扶土、培土制水等經(jīng)典治法，后世在其基礎(chǔ)上又提出金水相生、抑火扶土等治法。目前培土生金在臨床應(yīng)用廣泛，且效果顯著。

1 “培土生金”療法的理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用

“培土生金法”來(lái)源于古代的“五行學(xué)說(shuō)”，通過(guò)五行相生的規(guī)律創(chuàng)立此法。脾屬土，肺屬金，土生金，脾為肺之母，脾虛日久，則“母病及子”，導(dǎo)致肺虛，肺虛則影響其功能，出現(xiàn)咳嗽、氣喘等表現(xiàn)。據(jù)“虛則補(bǔ)其母”原則，補(bǔ)脾則肺氣亦可得健，所以當(dāng)患者出現(xiàn)肺氣虛的表現(xiàn)時(shí)，可通過(guò)“培土生金”的方法健脾益肺?！督饏T要略》首創(chuàng)“培土生金”之方藥，《諸病源候論》從脾與腸的關(guān)系敘述了土與金的關(guān)系，《脾胃論》對(duì)脾肺之間的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)論述，認(rèn)為“脾胃一虛，肺氣先絕”[1]。

毛峪泉等[2]通過(guò)對(duì)大量古籍的研究得出結(jié)論，補(bǔ)脾益肺是狹義的“培土生金”，廣義的“培土生金”則是應(yīng)用調(diào)理脾胃的方法來(lái)改善肺腸功能的一種治法。肺與大腸相表里，當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉、便秘等大腸傳導(dǎo)失司表現(xiàn)時(shí)，可通過(guò)“培土生金”來(lái)治療大腸疾病。現(xiàn)代研究表明，“培土生金法”可改善患者焦慮、抑郁情緒，減少疾病對(duì)身心健康的影響，提高患者生活質(zhì)量[3]，還能有效改善腺瘤性腸息肉患者臨床癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)[4]。徐麗萍等[5]研究證明培土生金法聯(lián)合羥氯喹、白芍總甙可治療原發(fā)性干燥綜合征口干眼干。田芬蘭[6]運(yùn)用培土生金法治療心力衰竭，效果顯著。譚陪芯等[7]報(bào)道運(yùn)用培土生金法治療肺部子宮內(nèi)膜異位癥一例。宋鐸等[8]通過(guò)研究證明，培土生金法對(duì)慢傳輸型便秘具有良好的作用，且毒副作用較小。任曉瑞等[9]認(rèn)為肺脾二臟在過(guò)敏性紫癜發(fā)生、發(fā)展、治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，因此應(yīng)用培土生金法可以治療過(guò)敏性紫癜。同時(shí)，有研究表明[10]取穴足三里、太淵、列缺、云門(mén)等培土生金之穴治療肺脾兩虛型中風(fēng)后尿失禁的效果優(yōu)于常規(guī)針刺法。對(duì)于頑固性周?chē)悦姘c患者在常規(guī)針刺后予加用培土生金處方:肺俞、脾俞、胃俞，效果顯著[11]。

以上可見(jiàn)，培土生金法臨床應(yīng)用廣泛。消化系統(tǒng)疾病常用的方劑如參苓白術(shù)散、麥門(mén)冬湯等均為“培土生金法”的代表方劑。升陽(yáng)益胃湯中亦寓含了培土生金的理論，其在消化系統(tǒng)應(yīng)用廣泛，且效果顯著。

1.1 基于培土生金理論的升陽(yáng)益胃湯的臨床應(yīng)用

升陽(yáng)益胃湯出自李東垣《脾胃論》，原文曰:“脾之胃虛，則怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無(wú)味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消;兼見(jiàn)肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂(lè)，面色惡而不和，乃陽(yáng)氣不伸故也。當(dāng)升陽(yáng)益氣，名之曰升陽(yáng)益胃湯”[1]。原方組成：黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩，防風(fēng)、白芍、羌活、獨(dú)活各五錢(qián)，橘皮四錢(qián)，茯苓（小便利不渴者勿用）、澤瀉（不淋勿用）、柴胡、白術(shù)各三錢(qián)，黃連二錢(qián)，再加生姜五片，大棗二枚。功能升陽(yáng)益胃，和中除濕。主治脾胃虛弱，濕熱阻滯的疾病。癥見(jiàn)怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)腫，口苦舌干，飲食無(wú)味，食不消化，大便不調(diào)，小便頻數(shù)等。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)升陽(yáng)益胃湯適當(dāng)加減可運(yùn)用于各系統(tǒng)疾病的治療。金杰等認(rèn)為升陽(yáng)益胃湯可治療神經(jīng)系統(tǒng)病變，如嗜睡、重癥肌無(wú)力、慢性疲勞綜合征等[12]。陳境燁等認(rèn)為升陽(yáng)益胃湯可治療反復(fù)發(fā)作的咳嗽變異性哮喘且療效顯著[13]。張其瑞等通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)升陽(yáng)益胃湯可改善慢性支氣管炎臨床癥狀，其作用機(jī)制可能與提高機(jī)體免疫功能有關(guān)[14]。以上可見(jiàn)目前升陽(yáng)益胃湯應(yīng)用廣泛。

目前升陽(yáng)益胃湯臨床多用于治療脾胃虛弱的消化系統(tǒng)疾病。例如升陽(yáng)益胃湯聯(lián)合奧沙利鉑可治療脾虛型胃癌，同時(shí)提高患者自身免疫功能[15]。升陽(yáng)益胃湯聯(lián)合隔藥灸可以更好地改善脾虛濕盛型潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床癥狀[16]。劉紅艷通過(guò)臨床隨機(jī)試驗(yàn)得出結(jié)論：升陽(yáng)益胃湯可有效治療功能性消化不良同時(shí)改善患者不良心理狀態(tài)[17]。加味升陽(yáng)益胃湯(水蜜丸)聯(lián)合乳果糖口服溶液治療陽(yáng)虛型老年習(xí)慣性便秘療效顯著[18]。升陽(yáng)益胃湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療幽門(mén)螺桿菌性胃炎可明顯提高臨床療效及幽門(mén)螺桿菌清除率[19]。升陽(yáng)益胃湯能夠有效提高慢性萎縮性胃炎患者臨床治療效果，緩解患者臨床癥狀[20]。由此可見(jiàn)目前升陽(yáng)益胃湯適當(dāng)加減可用于消化系統(tǒng)各類(lèi)疾病的治療。

根據(jù)五行理論，五季中脾對(duì)應(yīng)長(zhǎng)夏，肺對(duì)應(yīng)秋，脾喜燥而惡濕，而長(zhǎng)夏正值暑熱、濕邪最盛之時(shí)，暑濕耗氣傷脾，脾虛則易于夾濕，長(zhǎng)夏轉(zhuǎn)秋，濕熱之邪未退，母病及子，或秋令之時(shí)外邪易于傷肺，則致肺病。脾胃為后天之本，脾虛則易感外邪，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！惫释庑扒忠u肺先受之。此時(shí)運(yùn)用“培土生金”，通過(guò)健脾來(lái)益肺，起到肺脾同治的效果。正如喬美君等通過(guò)大量文獻(xiàn)分析得出結(jié)論，升陽(yáng)益胃湯主要治療脾胃虛弱引起的肺系疾病，其中黃芪、茯苓藥量最大，常作為君藥[21]。這也證明了升陽(yáng)益胃湯有“培土生金”之效。跟師抄方期間見(jiàn)導(dǎo)師鄭凱多次以培土生金理論為治療原則，運(yùn)用升陽(yáng)益胃湯治療效果顯著，感觸良多。下面選取其中兩則醫(yī)案進(jìn)行闡述。

1.2 典型醫(yī)案

患者甲，女，50歲，2020年8月26日初診，主訴：上腹痞脹7天，患者7天前因飲食不節(jié)出現(xiàn)上腹痞脹，伴有噯氣，時(shí)有上腹疼痛，偶有咳嗽，無(wú)痰，咽部不適，畏寒，大便不成形，日行1-2次，無(wú)粘液膿血，體重?zé)o減輕。既往胃鏡：慢性胃炎，腸鏡：結(jié)腸息肉（鉗除）。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：胃痛?。ㄆ⑽柑撊踝C）。選方升陽(yáng)益胃湯加減（腹脹者，加焦山楂、焦六神曲、雞內(nèi)金健胃消食；情志不暢者加玫瑰花、佛手、香櫞疏肝理氣；畏寒肢體發(fā)涼加炮姜、肉桂；寐差，加合歡皮、茯神、生龍骨、生牡蠣安神；反酸者加黃連、吳茱萸），組方：黨參15g、茯苓15g、麩炒山藥30g、麩炒白術(shù)10g、芡實(shí)15g、蓮子肉10g、石榴皮10g、陳皮6g、桔梗6g、射干10g、烏藥10g、炮姜6g、肉桂3g、桂枝6g、羌活10g、獨(dú)活10g、柴胡6g、炙甘草3g、仙鶴草30g、焦六神曲15g、焦山楂15g、炒雞內(nèi)金10g、蜜枇杷葉10g。14付，水煎200ml，每日1劑，每日2次。

復(fù)診：患者訴腹脹、腹痛減輕，噯氣緩解，咳嗽及咽部不適稍有減輕，原方加射干10g利咽，續(xù)服14付。2周后電話隨訪，患者無(wú)明顯不適，囑患者不適隨診。

按：根據(jù)患者腹脹、腹痛、噯氣、大便不成形等，考慮患者素體脾胃虛弱，脾虛則無(wú)力運(yùn)化水谷精微，故出現(xiàn)腹脹、噯氣；脾胃為后天之本，脾虛則無(wú)以濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮則痛，故出現(xiàn)腹痛；“清氣在下，則生飱泄”，脾胃虛弱則清氣不升，故出現(xiàn)大便不成形、畏寒；脾虛日久累及肺臟，母病及子，則出現(xiàn)咳嗽。治當(dāng)以升舉陽(yáng)氣，健益脾胃，培土生金。故選方升陽(yáng)益胃湯加減。方中黨參、茯苓、麩炒山藥、麩炒白術(shù)、炙甘草健脾益氣，其中麩炒白術(shù)還可燥濕止瀉，羌活、獨(dú)活、柴胡升陽(yáng)舉陷，芡實(shí)、蓮子肉、仙鶴草、石榴皮收斂止瀉，陳皮、桔梗、射干化痰止咳利咽，烏藥、炮姜、肉桂、桂枝散寒止痛，焦六神曲、焦山楂、炒雞內(nèi)金消食除脹，蜜枇杷葉加強(qiáng)止咳。諸藥配合脾胃得健，諸證自除。

患者乙，女，53歲，2020年10月13日初診，主訴：大便不成形1年，患者1年來(lái)大便不成形，黏膩，日行2-3次，受涼或飲食不節(jié)則癥狀加重，畏寒，時(shí)有燒心、易饑，舌淡，苔膩微黃，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉?。ㄆ⑻摑袷?，兼有郁熱證）選方：升陽(yáng)益胃湯加減，組方：茯苓15g、麩炒蒼術(shù)10g、廣藿香15g、佩蘭15g、豆蔻仁3g、炒薏苡仁20g、草果仁6g、姜厚樸6g、石菖蒲10g、柴胡6g、陳皮10g、獨(dú)活10g、羌活10g、黃連3g、制吳茱萸1g、黃芩10g、干姜5g、仙鶴草15g。14付，水煎200ml，每日1劑，每日2次。

復(fù)診：患者訴大便稍有成形，燒心、易饑緩解，原方加防風(fēng)10g、麩炒山藥30g加強(qiáng)止瀉，續(xù)服14付。2周后患者復(fù)診，大便基本成形，未訴其他特殊不適，囑患者不適隨診。

按：根據(jù)患者癥狀分析患者脾虛濕盛，兼有郁熱，患者脾虛無(wú)力運(yùn)化水濕，正如《素問(wèn).太陰明陽(yáng)論》：“傷于濕者，下先受之”，濕性重濁、黏膩、趨下，故患者出現(xiàn)大便不成形、黏膩；病程日久濕邪化熱，故出現(xiàn)燒心、易饑；脾氣虛日久導(dǎo)致脾陽(yáng)虛故出現(xiàn)畏寒。治療應(yīng)以健脾化濕，升舉陽(yáng)氣為主，兼有平調(diào)。方中茯苓、山藥健脾止瀉，重用蒼術(shù)、藿香、佩蘭、豆蔻仁芳香化濕藥，健脾燥濕止瀉，柴胡、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)升舉陽(yáng)氣，清氣升則泄瀉止，干姜散寒，仙鶴草收斂止瀉，吳茱萸、黃連清瀉胃熱，黃芩清利濕熱，同時(shí)防諸藥溫燥太過(guò)。諸藥相合患者諸癥得除。方中健脾培土，肺金得生，肺與大腸相表里，則大便不成形、黏膩可除。

2 總結(jié)

升陽(yáng)益胃湯在臨床應(yīng)用廣泛且效果顯著，方中運(yùn)用健脾益氣之黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)、大棗解決脾虛之根本，配伍風(fēng)藥防風(fēng)、羌活、獨(dú)活取“風(fēng)能勝濕”之意，同時(shí)配伍柴胡升舉胃之陽(yáng)氣，取“升陽(yáng)以發(fā)郁火”之意，茯苓、澤瀉瀉火祛濕，半夏、陳皮燥濕行氣，生姜辛溫助除濕，白芍養(yǎng)血斂陰、黃連清熱燥濕，二者相配，以避免諸藥辛散溫燥太過(guò)，諸藥相合，健脾以化濕，升胃陽(yáng)而散郁熱，脾胃健，培土生金，則肺病自除。

目前“培土生金法”的應(yīng)用不僅局限于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病，還可運(yùn)用于其他各個(gè)系統(tǒng)疾病的治療，這體現(xiàn)了中醫(yī)的“整體觀念”和“辨證論治”思想，只要辨證準(zhǔn)確，不同系統(tǒng)的疾病都可運(yùn)用相同的方藥加減，即中醫(yī)理論中的“異病同治”思想。