趙 敏，梁晶晶，張晶晶，李 蕾，王文娜△

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，山西太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山西晉中 030619；3.山西省針灸醫(yī)院，山西太原 030006）

卒中后尿失禁是由于腦卒中引起神經(jīng)系統(tǒng)病變而影響膀胱或尿道功能，進(jìn)而出現(xiàn)的一系列下尿路儲尿期癥狀，包括尿頻、尿急、間斷或持續(xù)性非自主漏尿等。據(jù)國外研究者統(tǒng)計，28%～79%的腦卒中幸存者患有尿失禁，尿失禁是卒中后患者復(fù)發(fā)率、致殘率和住院率升高的一個指標(biāo)[1]。因此，卒中后尿失禁的治療研究應(yīng)引起重視。目前，臨床上對卒中后尿失禁的療法主要盆底肌訓(xùn)練行為療法、生物反饋電刺激、藥物療法、手術(shù)療法等，這其中盆底肌訓(xùn)練行為療法和生物反饋電刺激需要患者配合，對患者的理解力有一定要求，而卒中患者中有部分患者高級智能活動差，無法配合，達(dá)不到理想的療效；藥物療法副作用較大；手術(shù)療法風(fēng)險較大，因此需要探尋一種副作用小、風(fēng)險低、普遍性高的療法。筆者導(dǎo)師山西省針灸醫(yī)院腦病二科王文娜主任及其團(tuán)隊在多年的臨床治療過程中采用深刺八髎穴配合隔鹽灸神闕穴治療卒中后尿失禁，效果顯著，舉如下驗案一則。

1 臨床驗案

患者男，75歲，2020年7月20日初診，主訴：反復(fù)頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體活動不利、吞咽困難3天，入院行頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、丘腦及腦干偏左側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁及卵圓中心腦白質(zhì)變性，癥見：神志清楚，精神差，語聲低微，頭暈、頭痛，右側(cè)肢體活動不利，右手抓握力弱，右下肢屈膝不能，左下肢力稍弱，尿失禁，舌質(zhì)淡暗，少苔，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷為中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（肝腎虧虛），西醫(yī)診斷為多發(fā)性腦梗塞、高血壓病3級（很高危）、肺氣腫、尿失禁。西醫(yī)予以抗血小板聚集、活血通絡(luò)、營養(yǎng)神經(jīng)、降同型半胱氨酸治療；中醫(yī)予以普通針刺配合頭皮針治療。2020年7月28日，患者扶持下可站立行走，遺留有尿失禁癥狀（持續(xù)性漏尿），查尿液分析除外尿路感染，中醫(yī)診斷為遺溺（腎虛不固），西醫(yī)診斷為卒中后尿失禁，治以溫腎助陽、固澀止遺，予深刺八髎穴配合隔鹽灸神闕穴，每日1次，每周6次。先囑患者仰臥位，用干燥的食鹽填敷于臍部，上置中號黃豆大艾炷施灸，至患者稍感燙熱，即更換艾炷，灸6壯。灸罷，再囑患者俯臥位，腹部墊一軟枕，使骶正中嵴盡可能顯露，準(zhǔn)確定位八髎穴，上髎穴位于西醫(yī)解剖學(xué)第一骶后孔，髂后上棘所在處的表面有一深的凹陷，可用手指按壓，上髎穴位于該凹陷內(nèi)側(cè)上方約1cm處；次髎穴位于西醫(yī)解剖學(xué)第二骶后孔，用手觸摸到骶正中嵴的最高點即為第2骶骨棘突，次髎穴位于第2骶骨棘突下旁開約2cm處，用指尖按壓取凹陷處即穴，或取髂后上嵴與骶管裂孔最高點連線的中點即為次髎穴；中髎穴位于西醫(yī)解剖學(xué)第3骶后孔，用指尖按壓骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)下方，凹陷處即穴；下髎穴位于西醫(yī)解剖學(xué)第四骶后孔，指尖按壓位于骶管裂孔頂點旁約1cm處的凹陷即穴[2]。采用長度為75mm的針灸針，各穴均采用斜刺法，針尖向內(nèi)下方進(jìn)針，自上至下各穴進(jìn)針時針身與皮膚的夾角依次遞增。上髎穴以15°角進(jìn)針，次髎穴以30°角進(jìn)針，中髎穴以45°角進(jìn)針，下髎穴垂直進(jìn)針，按上法進(jìn)針，遇到骨性阻滯時，可將針尖提至皮下，稍變換方向再刺，針刺深度以針下有落空感，針感向會陰部放射為宜。2020年8月4日患者由持續(xù)性漏尿恢復(fù)為間斷漏尿，即白天漏尿次數(shù)和夜間漏尿次數(shù)均為6次；2020年8月11日，患者白天漏尿次數(shù)逐漸由6次減少為5次，夜間漏尿次數(shù)由6次減少為3次；2020年8月18日，患者可自主感知尿意，并可自主控制30s左右，白天排尿次數(shù)穩(wěn)定于4次，夜尿次數(shù)減少為2次，且每次排尿量較前明顯增加，排尿后偶有淋漓不盡；2020年8月27日，患者白天排尿次數(shù)穩(wěn)定于4次，夜尿次數(shù)偶有1次或無夜尿，可自主感知尿意并可堅持到達(dá)廁所再排尿。治療后3個月隨訪，患者排尿功能恢復(fù)正常；治療后1年隨訪，患者排尿功能正常。

按語：本患者因肝腎陰虛，肝陽偏亢，肝風(fēng)夾痰上擾，流竄經(jīng)絡(luò)，則肢體活動不利，陰虛陽亢，上盛下虛，則頭暈頭痛，日久腎氣虧虛，則閉藏失職，膀胱失約，發(fā)為尿失禁。八髎穴及神闕穴與膀胱相鄰，深刺八髎穴配合隔鹽灸神闕穴以直達(dá)病所；此外，八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)之穴，取其“經(jīng)脈所過，主治所及”之意，以調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣，神闕穴屬任脈之穴，主生殖，故隔鹽灸神闕穴取其培腎固本之意，以溫補(bǔ)腎陽。故以此法標(biāo)本同治，使患者尿失禁癥狀逐漸減輕以至全無。

2 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿失禁辨證屬中醫(yī)“遺溺”范疇，膀胱上通于腎，是貯存和排泄尿液的器官。腎為封藏之本，固攝津液；腎主水，司膀胱開合；正常排尿功能有賴于腎氣和膀胱之氣的推動和固攝作用來調(diào)節(jié)，腎氣虧耗，失其封藏、固攝之權(quán)則發(fā)為遺溺，其病位在膀胱，與腎密切相關(guān)?！吨T病源候論》中記載：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。”因此，尿失禁病機(jī)總屬腎虛不固，治以溫腎助陽、固澀止遺為法。八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)穴，與足少陰腎經(jīng)相表里，因此八髎穴不但能治療本穴所在及本經(jīng)病癥，還能治療與其相表里的腎經(jīng)疾病，故針刺八髎穴可疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)膀胱經(jīng)經(jīng)氣，還可調(diào)節(jié)腎氣與膀胱之氣的協(xié)調(diào)作用；又八髎穴與膀胱相鄰，取其腧穴近治作用，深刺八髎穴可直達(dá)病所。神闕穴屬任脈經(jīng)穴，任脈為“陰脈之?！?，主泌尿生殖系統(tǒng)疾病，有“臍通百脈”一說，神闕為人體陰陽氣化之總樞，因此隔鹽灸神闕穴有溫陽補(bǔ)氣、培腎固本之功效，故深刺八髎穴配合隔鹽灸療法先以隔鹽灸神闕穴溫補(bǔ)腎陽，再深刺八髎穴調(diào)節(jié)腎與膀胱經(jīng)氣，二者相配，使腎中真陽得旺，膀胱經(jīng)氣充盈，膀胱開合有度，故遺溺可止。

現(xiàn)代研究表明：從神經(jīng)解剖學(xué)角度看，由骶2～4的骶副交感核發(fā)出的節(jié)前纖維組成盆神經(jīng)，其傳入纖維傳導(dǎo)膀胱和尿道內(nèi)括約肌的充脹感覺，傳出纖維興奮引起逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛，促進(jìn)排尿[3]；骶2～4神經(jīng)前支和部分副交感神經(jīng)組成陰部神經(jīng)，其傳出纖維興奮引起尿道外括約肌的緊張性收縮，促進(jìn)儲尿[4]；陰部神經(jīng)還是盆底肌的主要支配神經(jīng)，正常情況下盆底肌持續(xù)收縮，促進(jìn)儲尿[5]。骶2～4神經(jīng)恰為八髎穴中次髎、中髎和下髎所在。因此，深刺上述穴位可直接刺激排尿中樞，刺激盆神經(jīng)以調(diào)節(jié)其傳入充脹感覺的閾值，刺激陰部神經(jīng)以促進(jìn)尿道外括約肌及盆底肌收縮，共同調(diào)節(jié)排尿中樞，使排尿可控性提高。臍正中韌帶和臍內(nèi)側(cè)韌帶均由臍部沿腹前壁向下連于膀胱，因此隔鹽灸神闕穴可用于治療多種原因引起的排尿障礙[6]。

綜上表明，不管是從中醫(yī)辨證分析，還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究均可表明深刺八髎穴配合隔鹽灸對于緩解卒中患者的尿失禁癥狀有充足的證據(jù)。導(dǎo)師經(jīng)驗認(rèn)為，在針刺治療期間，患者配合盆底肌鍛煉（即患者主動收縮盆底提肛?。?，可增強(qiáng)療效，縮短療程，使患者快速重拾信心。