陳沁怡，王繼紅，梁銘悅，賀芳姿

廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000

“氣穴”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，全書共10處，并在《素問·氣穴論》獨立作為篇名出現(xiàn)。該詞在原文中無明確釋義，后世對其理解亦不統(tǒng)一，多數(shù)醫(yī)家認為“氣穴”是因穴位與臟腑經(jīng)絡(luò)之氣相通而得名，與“節(jié)”“會”“骨空”等均作為“俞”的別稱之一，現(xiàn)在針灸教材廣泛稱之為“腧穴”。然筆者在閱讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》及后世衍生諸本后發(fā)現(xiàn)，“氣穴”與“俞”(即腧穴)二詞本同末異，不可一概而論。因古代針灸文獻繁多，而后世各家針刺學說多構(gòu)筑于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基石上，故本文追本溯源，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)條文進行分析，嘗試用“以經(jīng)釋經(jīng)”之法，探析“氣穴”本義，挖掘“氣”在針灸治療中所扮演的角色與實踐意義。

1 氣穴本義初探

1.1 “氣穴”之表義古人一向惜墨如金，對命名一事更是重取義重內(nèi)涵。若“氣穴”與“俞”實為一物，為何要不同命名？為進一步闡釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的氣穴本義，筆者選取與其成書年代相近的《說文解字》以訓詁。

何謂“俞”？“俞”，又寫作“腧”“輸”，今多稱之為“腧穴”?！墩f文解字》[1]案“俞，空中木為舟也”“舟，船也……以濟不通”，可見“俞”的本義為挖空樹干的獨木舟，一指像舟船一般隨水游移，動而不居；二可引申為舟船的運輸之用，與“輸”同義，“輸，委輸也”[1]。后《千金要方》謂之“凡孔穴在身，皆是臟腑榮衛(wèi)血脈流通”[2]，今《中醫(yī)大詞典》[3]認為“腧穴泛指人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注出入的部位，是針灸治療的刺激點，又是某些病痛的反應點”。

何謂“氣穴”？《素問·氣穴論》曰：“氣穴三百六十五以應一歲”，《靈樞集注》注：“穴乃氣之所注，故曰氣穴”[4]，可見從數(shù)量和功能上來看，氣穴與今之“腧穴”似乎義同無異，區(qū)別在于“氣穴”一詞以“氣”命名，則進一步強調(diào)了穴位乃臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注之處、神氣游行出入之門戶。

1.2 “氣穴”之結(jié)構(gòu)關(guān)于腧穴的結(jié)構(gòu)，有醫(yī)者[5]提出“非皮肉筋骨”是其結(jié)構(gòu)特點——三維立體，即腧穴可深可淺，具有結(jié)構(gòu)層次上的差異。如《靈樞》中有關(guān)九針和五臟刺的論述便體現(xiàn)了腧穴的立體性，“針各有所宜，各不同形，各任其所，為刺之要”，這也符合俞者為舟，動而不居，非固定位置可取之，這對針刺角度、方向和深度等各方面有不同的要求，從而針灸臨床上發(fā)展出不同的進針、行針的方法和派別。

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》將氣穴一詞注解為：“人身孔穴，皆氣所居，故曰氣穴”[6]，《說文》案：“穴，土室也”[1]，即氣穴為“氣”的居室，居室有固定不移、居而不動之意?！端貑枴庋ㄕ摗芬嘣疲骸皻庋ㄖ帲吾標印?，《素問識》注：“游針者。謂得針之道。而以神遇之”[7]，故可將氣穴理解為定位明確的某一點，是指針刺入體后醫(yī)者自由行針，得氣后留針所在?！鹅`樞·脹論》載治脹而“三而不下”的原因：“針不陷肓”“上越中肉”等都是未刺中病所，即“未中氣穴”，會導致氣內(nèi)閉、氣不行、衛(wèi)氣相亂等表現(xiàn)；只要刺中氣穴，才會“如鼓應桴”“氣下乃止”?！鹅`樞·邪氣藏府病形》謂：“中氣穴，則針游于巷；中肉節(jié)，即皮膚痛……中筋則筋緩”。上文中“肓”“肉”“肉節(jié)”“筋”……均為結(jié)構(gòu)層次關(guān)系，這也說明了“氣穴”為其中某一層次，與腧穴的立體性不同。

筆者推測，腧穴為某一局部的三維立體結(jié)構(gòu)，是具有明確定位的體表區(qū)域及其皮下各層組織，可涉及皮、肉、筋、骨等各層組織，并不在于某一特定組織結(jié)構(gòu)，亦非局限于體表的一點一面，所以針刺時要求不同的施治手法。而“氣穴”則強調(diào)針刺得氣后的局部某一點，即游針所居之處，這一點的范圍可因人的形體胖瘦、局部的組織結(jié)構(gòu)等因素而異，但都以得氣為判斷標準。

1.3 “氣穴”之機用“氣穴”與腧穴都是中醫(yī)理論認識下的人體重要結(jié)構(gòu)之一，是在針刺治療時候施術(shù)的定位標準。但前者著眼于氣，重點在強調(diào)針刺得氣，更是針刺療效有無的評判標準，如《靈樞》曰：“刺之有道乎？……刺此者，必中氣穴”。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將氣穴獨立為名，以別于俞，氣穴論篇又以“金蘭之室”一詞代指氣穴所在，“……乃藏之金蘭之室，署曰氣穴所在”。金蘭之室乃帝王珍藏圖書之處，一方面說明了氣穴與藏書府一樣，具有潛藏經(jīng)脈臟腑之氣的作用，另一方面則強調(diào)了氣穴的重要性，中氣穴是針刺得氣，乃至氣至的必要條件，而氣至是針刺有效的判斷標準。

綜上所述，竊以為氣穴與腧穴二詞本同末異，“氣穴”之名蘊含以下三層含義：一是對臟腑經(jīng)脈之氣輸注集中人體部位形成穴位的作用性描述，強調(diào)穴位具有潛藏經(jīng)脈臟腑氣之用，“三百六十五穴，十二經(jīng)脈之氣發(fā)會之處，故曰氣穴也”。二是從結(jié)構(gòu)定位而言，“腧穴”具有三維立體結(jié)構(gòu)，為相對不定處，而“氣穴”為得氣后的固定處。刺中腧穴并不等同于刺中氣穴，換言之，氣穴包含在腧穴的范疇內(nèi)，可見腧穴的形體結(jié)構(gòu)并非針刺得氣的關(guān)鍵，其核心在于氣的搜尋和調(diào)節(jié)。三是強調(diào)針刺療效與“氣”密切關(guān)系的功能性描述，“中其氣穴，則針著脈道而經(jīng)絡(luò)通”(《靈樞識》)[8]，“中氣穴，則針游于巷，而氣脈相通”(《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》)[9]，均說明刺中氣穴，才能疏通經(jīng)氣，方可收效。

2 從氣穴理解針灸“氣”理論

2.1 針理“氣”之內(nèi)涵“氣”作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論特有的概念之一，是組成人體與維持生命活動的最基本元素，其運行狀態(tài)的改變決定人體的一切生理及病理變化。自古“氣”是針灸經(jīng)典的命脈，如《靈樞·小針解》曰：“粗守關(guān)者，守四支而不知血氣正邪之往來也。上守機者，知守氣也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》[10]注曰：“上守機者。守其空而當刺之時?！笨梢娤鹿H調(diào)節(jié)四肢關(guān)節(jié)和皮肉筋骨，上工則擅于調(diào)氣，強調(diào)針刺調(diào)氣的重要性。除調(diào)氣之外，針刺得氣前需“候氣”“催氣”，得氣后要施行手法“導氣”“行氣”“氣至”則有效……以上名詞不勝枚舉，可見針刺過程中各環(huán)節(jié)均圍繞“氣”這一概念。云玉芬[11]認為氣在人體運行的路徑即為經(jīng)絡(luò)，而脈氣所發(fā)則在經(jīng)絡(luò)線路上形成穴位，所以氣是形成經(jīng)絡(luò)和穴位的前提。嚴格來說，針理的“氣”并不單指經(jīng)氣，亦包括元氣、谷氣、正氣與邪氣等，針灸治病的實質(zhì)是調(diào)整人體氣機，補不足而瀉有余，進而調(diào)節(jié)人體的氣血津液及臟腑功能。

2.2 針理 “氣”之辨析回顧古今文獻，針灸“氣”理論存在不少爭議，其中便有針感、得氣、氣至的異同之爭。古今醫(yī)家普遍認為三者概念一致，均為針刺入穴后產(chǎn)生的經(jīng)氣感傳現(xiàn)象，“十三五”版教材《針灸學》中也寫道：“得氣，古稱‘氣至’，近又稱‘針感’?！钡P者對此持有不同見解，認為三者概念有異，以下試以闡明。

《素問·離合真邪論》說：“吸則內(nèi)針，無令邪忤，靜以久留。無令氣布，吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故”，此為“得氣”一詞的最早記載。竇漢卿在《標幽賦》[12]將其詳細描述為：“先詳多少之宜，次察應至之氣，輕滑慢而未來，沉澀緊而已至……氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉……氣速至則速效，氣遲至則遲效”，從這段話可得知，第一個“應至之氣”當指針感，即針刺后患者局部產(chǎn)生酸、麻、癢、脹、重、痛等感覺，同時施針者感覺針下有魚吞鉤餌之沉緊澀滯，感知針感后，辨寒熱而留針或疾出，此為氣至，而氣至速遲會影響針刺療效。竊以為，針感為針在局部后醫(yī)患雙方的感知，重在強調(diào)患者對針刺的感應和醫(yī)者手下的感覺。而得氣，即得氣反應，包括局部針感和氣至病所，重在強調(diào)施用手法或靜留針以“調(diào)氣”的過程。而氣至是指一種“氣調(diào)”的狀態(tài)，也可稱之為得氣效應，起效時間或即時、或滯后、或持續(xù)，重在強調(diào)祛除疾病的結(jié)果?！熬拇讨?，得氣穴為定”(《靈樞·四時氣》)，“刺之要，氣至而有效”(《靈樞·九針十二原》)，均能說明針刺有效在于刺中氣穴，調(diào)氣使氣至，氣至則病除，故可出針。另有醫(yī)者[13-14]提出針灸診治前后宜診脈，針后取效首先反映在脈象上，這也為我們判斷氣至提供新思路。

綜上，針感是一種得氣過程中的現(xiàn)象，而得氣是氣至的前提條件，氣至是針刺起效的客觀指征。換而言之，針灸療效應以針刺后“氣至”，即以機體的整體客觀反應為判斷標準，而非以“得氣”或“針感”為標準。厘清三者的關(guān)系，有利于臨床醫(yī)師理解古代針理中“氣”的重要性，樹立針灸氣思維模式，有助于提高針灸臨床調(diào)氣之效。

3 從氣穴指導針灸臨證調(diào)氣

《靈樞》強調(diào)“上工守機”，楊氏在《太素》[15]解釋為“知司補瀉者，守神氣也”[15]，故針灸治病的機理在于調(diào)氣，其前提是刺中氣穴，核心在于治神，關(guān)鍵在于手法，量在氣調(diào)而止。

3.1 凡刺之法，先本于神《素問·寶命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神”，《靈樞·官能》亦云：“用針之要，無忘其神”，故治神要貫穿針灸始終，一指治醫(yī)者之神，二指治患者之神。

醫(yī)者在施術(shù)全程需全神貫注，“如臨深淵，手如握虎，神無營于眾物”。臨證時應先察患者神氣之盛衰，同時仔細辨析氣穴之所在，做到“正指直刺，無針左右”，下針時做到“必一其神，令志在針”，以便快速進針，直達病所。進針后如有得氣感，則“密意守氣勿失也”，仔細體察針下氣之虛實，運針調(diào)氣使針到病除。段鮮紅等[16]還強調(diào)針刺過程中必須隨時注意患者神氣的變化。治療時也必須治“患者之神”，既要求醫(yī)者認真解釋病情，消除患者顧慮，樹立治病信心，也要求患者凝神針處，意守針下，細察針感，而非被動地接受治療。如靳三針療法中的四神針和定神針，施用可將患者渙散的注意力引到醫(yī)者針下[17]。

3.2 法從手出，氣隨法調(diào)如果說治神是調(diào)氣的核心，那么針刺補瀉手法則是調(diào)氣的關(guān)鍵?！端貑枴め樈狻罚骸把a瀉之時(以針為之)者，與氣開闔相合也”，可見針灸補瀉手法亦是依據(jù)“氣”來施術(shù)的?！夺樉募滓医?jīng)·針道第四》[18]云：“迎而隨之，以意和之，針道畢矣”，只有醫(yī)者察覺針下氣之虛實，再實施循攝、提插、捻轉(zhuǎn)、搓彈等手法，或補或瀉，或平補平瀉，使氣機平調(diào)，達到“已補而實，已瀉而虛”的狀態(tài)。待氣機已平，陰陽和調(diào)，則可出針。正所謂 “氣至而去之者，言補瀉氣調(diào)而去之也”(《靈樞·小針解》)，《太素》亦云：“得氣行補瀉已，即便出針”[15]。

3.3 凡刺之道，氣調(diào)而止《靈樞·刺節(jié)真邪》謂：“用針之類，在于調(diào)氣。”針灸以氣調(diào)為效，而針效以“氣至”為判斷標準，而非以“得氣”或“針感”為標準，且氣至之速遲與療效掛鉤。有關(guān)“氣至”的臨床表現(xiàn)及特征，《黃帝內(nèi)經(jīng)》并無過多著墨，僅用寥寥數(shù)字描述了氣至后療效如撥云見日，“刺之要，氣至而有效。效之信，若風之吹云，明乎若見蒼天”。但氣至并不等同于追求所謂針感，袁婷等[19]認為臨床實踐中對于針灸得氣應該辨證看待，不可一味強調(diào)得氣，反而增加患者的不適感，不利于臨床療效。如腕踝針、耳針、穴位埋線等新型針法并無強烈的主觀針感，患者無酸麻脹痛等局部感覺，醫(yī)者指下無魚吞鉤餌的沉緊感，患處刻下亦無明顯的癥狀緩解感，但此類針法后續(xù)收效頗佳，這也是氣至的一種客觀表現(xiàn)，是針灸治療所追求的整體調(diào)節(jié)作用。所以現(xiàn)代針灸所要求的“氣調(diào)而止”都應以臨床療效為標準，追求客觀“氣至”。

4 結(jié)語

現(xiàn)有中醫(yī)理論中氣的相關(guān)研究不在少數(shù)，卻鮮有專門針對針灸氣理論的探討，而“氣”是古代針灸文獻的核心概念之一[20]。當今許多臨床醫(yī)師往往忽略針刺“調(diào)氣”，認為針灸僅擅于治療神經(jīng)、肌肉、骨骼疾病，將針灸片面視為治形的手段，而忽略了其治氣之功?！鹅`樞·根結(jié)》云：“用針之要，在乎知調(diào)，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏?！比梭w是形氣合一的整體，故針灸治病也應兼重治形和調(diào)氣。氣穴作為《氣穴論》之篇名，重要性不言而喻，“灸刺之道，得氣穴為定”是對其意義的高度概括，但歷代注家多將其與腧穴混為一談。本文通過研讀分析各類醫(yī)籍文獻，探析“氣穴”本義，深入理解針灸“氣”理論，目的在于闡明“氣”在針刺治療，乃至中醫(yī)防病治病中的作用，強調(diào)針灸理論中氣思維模式的重要性，對其系統(tǒng)運用于針灸臨床將大有裨益。以上是筆者對針灸醫(yī)理的部分淺薄認識，望拋磚引玉，激發(fā)同道對針灸氣理論的探討，如有不足，還望斧正。