關(guān)徐濤，關(guān)運(yùn)祥，張振強(qiáng)

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是一種神經(jīng)退行性疾病，臨床以理解、記憶、語言表達(dá)、認(rèn)知進(jìn)行性退化為主要表現(xiàn)[1]。AD已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類的重要疾病之一，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制較為深入的研究有：Tau蛋白假說、神經(jīng)膽堿能傳遞假說、炎癥假說、金屬離子紊亂假說以及神經(jīng)自噬假說等[2]。目前，針對(duì)AD的治療主要有抗氧化類藥物、膽堿能受體抑制劑、抗感染類藥物、抗淀粉樣蛋白類藥物等，但療效欠佳且無根治性藥物。所以AD的治療和預(yù)防受到了中醫(yī)學(xué)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)注。

中醫(yī)并無AD這一病名，其臨床表現(xiàn)主要以記憶障礙為主，癥狀與“健忘”“喜忘”“呆證”相似?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》也單列有“健忘”“癡呆”等章節(jié)?！敖⊥笨偟膩碚f病位在腦，但與五臟關(guān)系密切，所以隨著中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)不斷深入，對(duì)其病位的認(rèn)識(shí)也經(jīng)歷了由一臟至多臟的動(dòng)態(tài)發(fā)展[3]。本病的病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛多從臟腑虛損的角度立論，尤其以脾、腎、心等為主。標(biāo)實(shí)多由痰、瘀血、邪毒阻滯清竅所致。筆者認(rèn)為，健忘病位在腦，又與五臟關(guān)系密切，老年人五臟功能失調(diào)，氣血虧虛無力上充于腦，導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)發(fā)為本病，氣血津液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致痰濁、瘀血病理產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)，阻遏清竅發(fā)為本病。痰濁血瘀之間可以相互轉(zhuǎn)化，正所謂痰瘀同源互化，相兼為病，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，病情遷延不愈。痰濁血瘀可以化為毒邪，進(jìn)而痰濁、瘀血、邪毒阻滯清竅發(fā)為本病[4]。本文旨在探討癡呆疾病的病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律。

1 脾虛是AD的始動(dòng)原因

清代醫(yī)家葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中指出“高年陽明氣乏”“五旬又四，陽明脈衰”，均說明陽明脈衰是衰老的重要因素，而陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，泛指脾胃經(jīng)。《靈樞·天年》載：“黃帝曰：人之壽夭各不同，或夭或壽，或卒死，或病久，愿聞其道。岐伯曰：五臟堅(jiān)固，血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常，呼吸微徐，氣以度行，六腑化谷，津液布揚(yáng)，各如其常，故能長(zhǎng)久[5]?！边@里不難看出，《黃帝內(nèi)經(jīng)》把“六腑化谷，津液布揚(yáng)”作為長(zhǎng)壽的標(biāo)志。這是因?yàn)槿梭w所需要的氣血均需要依靠脾胃的化生，所以后世醫(yī)家李東垣提出[6]：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則腸胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！薄叭藟蹜?yīng)百歲……其元?dú)庀牟坏媒K其天年”“脾胃既損，是真氣元?dú)鈹?，促人之壽”，認(rèn)為元?dú)狻胺俏笟獠荒茏讨保亍捌⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?。先天之氣的盛衰取決于脾胃的功能是否正常，所以我們認(rèn)為癡呆的發(fā)生與脾關(guān)系密切。

1.1 脾氣虧虛，氣血生化乏源，精無所充，腦不得養(yǎng)“年老無記憶者，腦髓漸空”[5]。脾氣虧虛，運(yùn)化水谷無權(quán)，可導(dǎo)致氣血生化乏源，氣血虧虛不能上榮于腦，可導(dǎo)致腎精不足，腎精虧虛無以化髓，腦失所養(yǎng)?！鹅`樞·五癃津液別論》 曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股[5]?！币陨隙颊f明了腦髓的充足離不開水谷精微的化生充養(yǎng)，也只有脾氣充足，運(yùn)化有權(quán)，腦髓才可得到滋潤(rùn)和濡養(yǎng)，人的精神思維意識(shí)活動(dòng)才能正常。若脾氣虧虛，氣血無以化生，血不化精導(dǎo)致腦髓失去水谷精微的濡養(yǎng)，導(dǎo)致髓海不足，如《靈樞·衛(wèi)氣》所說：“上氣不足，腦為之不滿”[5]，所以脾氣對(duì)水谷的攝納就顯得尤為重要。精、氣、血同源互化，三者密不可分，均是維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。所以脾氣虧虛，氣血生化無源就可導(dǎo)致生精不足，精虧無以生髓，進(jìn)而導(dǎo)致髓空，臨床可出現(xiàn)神不守舍、倦怠乏力、精神萎靡以及健忘的表現(xiàn)。

1.2 脾失健運(yùn)生痰成瘀致呆脾主運(yùn)化水液，同時(shí)又可將水液運(yùn)行于全身各處，營(yíng)養(yǎng)臟腑形體官竅。倘若脾失健運(yùn)，體內(nèi)水液正常輸布代謝障礙，水濕內(nèi)停，濕聚則成痰?！蹲C治匯補(bǔ)》曰：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生[7]?！薄毒霸廊珪るs證謨》曰：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強(qiáng)胃健如少壯者流，則隨食隨化，皆成血?dú)?，焉得留而為痰惟其不能盡化，而十留一二，則一二為痰矣，十留三四，則三四為痰矣，甚至留其七八，則但見血?dú)馊障?，而痰涎日多矣。此其故正以元?dú)獠荒苓\(yùn)化愈虛則痰愈盛也[8]?！闭^脾為生痰之源一說。然痰飲一旦形成之后，可隨氣機(jī)升降出入至全身各處，內(nèi)可至臟腑經(jīng)絡(luò)，外可達(dá)皮肉筋骨，周身各處無處不至，故其衰老征象表現(xiàn)較為復(fù)雜，痰飲留于心中，可出現(xiàn)痰蒙心竅，神機(jī)不用可致精神錯(cuò)亂，如癡似呆。痰邪蒙蔽清竅可導(dǎo)致腦竅混沌不靈，靈機(jī)不運(yùn)，神志失調(diào)則生呆病。《辨證錄·呆病門》曰：“痰積于腦中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病[9]?！薄堆C論》云：“痰沉于心包，沃塞心竅，以致精神恍惚，凡事多不記憶者……[10]”《石室秘錄》云：“痰氣最盛，呆氣最深也[11]。”通過以上經(jīng)典論述也不難看出，痰邪不僅與癡呆有密切關(guān)系，而且癡呆的嚴(yán)重程度也與痰邪的多少相關(guān)。

脾主統(tǒng)血是脾氣可統(tǒng)攝血液運(yùn)行于脈中防止出血的生理功能。若脾氣虧虛，可導(dǎo)致脾失于統(tǒng)攝致瘀血的發(fā)生。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃虛弱氣血化生無源，則氣虛津虧。氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血。氣推動(dòng)血液無力則可導(dǎo)致瘀血的形成，《景岳全書·脅肋》曰：“凡人之氣血猶源泉也。盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者[8]?！睆堝a鈍亦云：“氣血虧損，流通于周身者，必然遲緩，血即因之瘀[12]?！睔庋澨撁}道通行不暢則可因虛致瘀。脾胃為一身氣機(jī)的樞紐，一升一降維持一身的氣機(jī)協(xié)調(diào)，若氣機(jī)障礙則氣滯可導(dǎo)致瘀血的形成。瘀血隨氣機(jī)升降，流入腦中蒙蔽腦竅，則可出現(xiàn)健忘、表情呆滯等癥。而瘀血內(nèi)阻與臟腑經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致五臟之氣不能上養(yǎng)于腦，氣血無法上充于腦，腦失所養(yǎng)出現(xiàn)乏力倦怠，兩目失神，記憶減退。所以《醫(yī)林改錯(cuò)》中王清任論述了“凡有瘀血也，令人善忘[13]?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“血之注于腦者過少，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)，其腦髓神經(jīng)亦恒至失其所司[12]?！币陨厢t(yī)家均說明了瘀血不祛，留瘀于腦，則可造成癡呆的發(fā)生。

1.3 脾虛與痰瘀相互為病加劇呆病發(fā)作痰飲、瘀血作為病理產(chǎn)物同時(shí)又復(fù)為致病因素影響全身臟腑氣機(jī)，蒙蔽清竅，元神失養(yǎng)，神明失用，加速衰老的進(jìn)程。但是痰飲瘀血發(fā)生之源均為五臟之功能障礙。所以痰飲瘀血貫穿本病始終，是本病的病理關(guān)鍵，也是本病病機(jī)發(fā)生和演變的核心環(huán)節(jié)。但筆者認(rèn)為，痰濁瘀血為標(biāo)實(shí)之癥，臨床上治療要考慮治標(biāo)，更需考慮治本，將治療著眼于五臟[14]。若痰濁內(nèi)生，濕邪困脾，愈發(fā)導(dǎo)致脾虛，加重氣血虧虛以及升清乏源，腦髓失養(yǎng)，心神無所依加重呆病。陳無擇《三因極—病證方論·健忘證治》曰：“今脾受病，則意念不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不者，是也[15]?！彼云⑻摵吞叼鱿嗷椴。瑢?dǎo)致呆病產(chǎn)生。

2 腎精虧虛是老年癡呆發(fā)病的漸進(jìn)因素

老年癡呆主要有“癡”“呆”兩種病理表現(xiàn)，是在衰老進(jìn)程中以神志異常為主要臨床表現(xiàn)的全身疾病，病位在腦。而腦在顱中，由腦髓匯聚而成?！端貑枴の迮K生成》中有“諸髓者，皆屬于腦”“腦為髓之海”的說法。腦髓的充盈需要腎中精氣的滋潤(rùn)，所以腎中精氣充足，髓海得以濡養(yǎng)才會(huì)思維敏捷，精神充沛。若腎精不足，腦髓失養(yǎng)就會(huì)出現(xiàn)精神意識(shí)障礙?！鹅`樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥[5]?！薄鹅`樞·口問》亦曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩[5]?！蓖舭?、王清任指出“人之記憶皆在腦中，小兒善忘者，腦未滿也；老人健忘者，腦漸空也”“靈機(jī)記性不在心在腦”，認(rèn)為老年癡呆疾病的發(fā)生主要是由于髓海不足。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中進(jìn)一步說明了這一觀點(diǎn)：“人之腦髓空，者……甚或突然昏厥，知覺運(yùn)動(dòng)俱廢[12]。”腦髓作為腦功能的物質(zhì)基礎(chǔ)需要依賴腎中精氣的化生。而腎中精氣一方面是稟賦于父母的先天之精，正所謂“人始生，先成精，精成而腦髓生”，另一方面是由于后天的水谷精微所化生的后天之精充養(yǎng)先天之精不斷地生精化髓充腦，維持腦的正常生理功能。所以只有脾胃功能正常，氣血充足，輸布順暢，腎精才有所充，這也是我們?yōu)槭裁凑f脾虛是老年癡呆發(fā)生的首要因素?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“靈機(jī)記性在腦者，由飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓[13]。”而腎精的盛衰關(guān)系到腦髓、大腦的功能是否正常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“腎藏志”，志也就是指記憶能力，說明人的記憶能力與腎中精氣密切相關(guān)。唐容川認(rèn)為：“蓋髓者，腎精所生，精充則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)，而才力過人也。精以生神，精足神強(qiáng)，自多技巧。髓不足者力不強(qiáng)，精不足者智不多[10]。”這也說明了腎精虧虛是AD發(fā)生的根本原因。此外腎中精氣不足，溫煦推動(dòng)無力導(dǎo)致臟腑失常，氣血運(yùn)行障礙、生痰化瘀均可阻礙清竅，導(dǎo)致精神淡漠、少言寡語、健忘癡呆的發(fā)生。

人到老年，腎中精氣虧虛，臟腑功能下降，血液津液運(yùn)行不暢可導(dǎo)致痰濁、瘀血內(nèi)生，痰瘀同源互化阻遏清竅導(dǎo)致AD的發(fā)生。痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物又是病因，又可導(dǎo)致AD的發(fā)生發(fā)展。

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的腎精不足，氣化乏源，溫煦功能減弱導(dǎo)致精不化血或陰血不充、精虧血少，脈道艱澀導(dǎo)致瘀血形成。劉守真曰：“五十歲至七十歲……血?dú)饽凉??！薄蹲x醫(yī)隨筆》云：“凡人氣血猶源泉也，盛而流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者[16]。”故老年人往往表現(xiàn)為皮膚的暗淡無光，舌質(zhì)紫暗有瘀斑。瘀血阻礙腦絡(luò)，心神失養(yǎng)，表現(xiàn)出心悸健忘、失眠多夢(mèng)、癡呆、語言謇澀以及神昏譫語等表現(xiàn)[17]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。”由于腦對(duì)氣血的需求較大，所以腎精不足，氣血運(yùn)行功能失調(diào)導(dǎo)致瘀阻腦絡(luò)的發(fā)生，無論是瘀血阻于絡(luò)外還是絡(luò)內(nèi)，均可導(dǎo)致認(rèn)知功能的下降，甚至是中風(fēng)的發(fā)生?！堆C論》指出：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血[10]?！爆F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，臟腑的陰陽失調(diào)，陽氣亢盛，氣機(jī)逆亂，血隨氣逆瘀于腦絡(luò)導(dǎo)致瘀血，氣血運(yùn)行不暢，腦髓失養(yǎng)發(fā)為呆證。其中顏德馨教授提出腦“髓純者靈，雜者鈍”，也就是腦由于瘀血阻滯，使臟腑之氣不得與腦氣相接，氣血無法上充于腦，腦失所養(yǎng)，日久病情進(jìn)行性加重[18]。

腎主水，腎對(duì)津液的運(yùn)行輸布起著十分重要的作用。腎中所藏之精氣是生命活動(dòng)的原動(dòng)力，也是氣化的原動(dòng)力，所以臟腑對(duì)水液的運(yùn)行如脾的運(yùn)化，肺之通調(diào)水道，小腸主液，大腸主津都需要依靠腎的蒸化作用，其清者布散周身，濁者下輸膀胱，形成尿液。人到老年后腎氣不足，腎精虧虛，陰虛火旺煉液為痰[19]?！夺t(yī)貫·痰論》云：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰，是無火者也……陰虛火動(dòng)，則水沸騰……水隨波涌而為痰，是有火者也[20]?！碧禎嵋坏┬纬?，可積聚于臟腑、形體官竅、經(jīng)絡(luò)、血脈等。痰陰邪纏綿，可為致病因素，若痰邪阻滯腦絡(luò)，上蒙清竅可有痰蒙神竅之頭暈?zāi)垦?，神志昏蒙癲狂之表現(xiàn)。《景岳全書》指出：“癡呆癥凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂……漸致癡呆[8]?！标愂胯I在《辨證錄·呆病門》中明確指出，癡呆與痰的關(guān)系，認(rèn)為本病：“起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰，由于肝氣郁結(jié)，則木克土，而痰不能化，使神明不清，而成呆病矣”?！妒颐劁洝吩唬骸疤祫?shì)最盛，呆氣最深”“治呆無奇法，治痰即治呆”。《丹溪心法》曰：“健忘者，精神短氣者多，亦有痰也?！币陨隙颊f明了痰和AD的發(fā)生息息相關(guān)。而老年人元?dú)獠蛔?，全身臟腑功能衰退，臟腑虛損日久，氣化不利，氣血津液代謝失常導(dǎo)致水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)不利，蒙蔽清竅導(dǎo)致神機(jī)失用發(fā)為AD。而AD較為難治也在于此，正如張景岳在《景岳全書·雜證謨》中所言：“實(shí)痰本不多，其來也驟，其去也速，其病亦易治。虛痰反其多，其來也漸，其去也遲，其病亦難治[8]?！彼訟D患者往往在臨床上多有言語錯(cuò)亂、喜怒無常、痰多吐涎、脘腹脹滿、頭身困重、舌苔厚膩、脈滑等痰濁為病之表現(xiàn)。

3 痰瘀互結(jié)、瘀久成毒是AD的發(fā)展動(dòng)力及危重結(jié)局

中醫(yī)具有整體觀念，人體氣血津液的運(yùn)行輸布、氣機(jī)的升降相因，陰陽的自和平衡，五行的生克制化均是一種動(dòng)態(tài)平衡。這種協(xié)調(diào)統(tǒng)一的平衡一旦被破壞，就會(huì)出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而氣機(jī)升降反常，陰陽失調(diào)，氣血津液運(yùn)行輸布失常發(fā)為痰濁瘀血。所以這些對(duì)立統(tǒng)一的平衡關(guān)系被打破后，人體的內(nèi)環(huán)境就會(huì)被破壞，痰濁瘀血內(nèi)生久則化毒，導(dǎo)致毒邪的產(chǎn)生[21]。毒邪一旦形成就會(huì)破壞人體臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅。所以內(nèi)生毒邪是在正氣虧虛、臟腑功能低下之時(shí)在外邪的作用下導(dǎo)致病理產(chǎn)物蓄積所形成的，進(jìn)而反過來影響臟腑功能。所以毒邪既是病理產(chǎn)物，又是致病因素[22]。上文已經(jīng)詳細(xì)論述了脾腎兩虛都可導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，痰飲本于津液，瘀血本于血液，津血同源互化。這也就決定了在病理上兩者可相互搏結(jié)，最終痰瘀同病。一方面，痰可生瘀，痰形成以后隨氣機(jī)升降出入內(nèi)達(dá)臟腑，外至經(jīng)絡(luò)，阻礙臟腑氣機(jī)，氣機(jī)不利導(dǎo)致瘀血形成。另一方面，瘀血內(nèi)阻津液輸布障礙，痰濁內(nèi)生，所以痰瘀一旦形成互為因果，相互搏結(jié)，日久腐化成毒，腦為清靈之府，邪不可受，但毒邪性惡且易流竄，侵犯人體經(jīng)絡(luò)，損人形體，敗人氣血，脈絡(luò)組織，敗壞腦髓，導(dǎo)致腦之生機(jī)不斷下降，且病情遷延不愈，病勢(shì)難以逆轉(zhuǎn)。

4 總結(jié)

綜上，AD的發(fā)生經(jīng)過了脾虛-腎虛-痰瘀互結(jié)及瘀久成毒4個(gè)獨(dú)立時(shí)期，且脾虛是AD發(fā)生的始動(dòng)因素。AD為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛為脾腎虛，實(shí)為痰濁、瘀血、毒邪為害蒙蔽腦竅。本病首先責(zé)之于脾虛繼而導(dǎo)致腎虛，而腎虛的發(fā)生是本病的根本原因，脾腎兩虛導(dǎo)致痰濁瘀血的形成，痰瘀互結(jié)瘀而成毒，導(dǎo)致疾病愈發(fā)難治[23]。所以AD的發(fā)生或是由于痰濁、瘀血阻于腦絡(luò)，或是由于痰瘀互結(jié)損傷腦府，或是由于毒邪為害，但在治療時(shí)須立足于本虛也就是脾腎，著眼于痰瘀毒之標(biāo)實(shí)[24]。臨證時(shí)既要健脾補(bǔ)腎，又要巧用活血化痰解毒，同時(shí)少佐疏肝健脾之品以助運(yùn)，使氣血健運(yùn)，脈道通利，痰瘀毒解，精髓自生，腦絡(luò)清明。