秦婷婷，艾炳蔚，潘小宇，魯宗民

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

圍絕經(jīng)期耳鳴是指女性在圍絕經(jīng)期階段自覺(jué)耳內(nèi)鳴響而無(wú)外界聲源的一種病證，患者自覺(jué)一側(cè)或雙耳內(nèi)嗡嗡作響,或如蟬鳴叫聲,或自覺(jué)耳內(nèi)有冷氣沖出等,多伴隨潮熱汗出、煩躁易怒、健忘失眠等不適[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)每天進(jìn)入圍絕經(jīng)期的女性約為6000名，預(yù)計(jì)到2030年，絕經(jīng)婦女人口數(shù)將達(dá)到2.8億[2]，這意味著將有更多的女性可能面臨圍絕經(jīng)耳鳴的困擾。目前，西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期耳鳴以激素補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)及心理療法為主，但臨床仍有部分患者對(duì)藥物不敏感，且長(zhǎng)期服用激素類藥物會(huì)增加罹患心臟疾病、婦科癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。艾教授在臨床治療中發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期婦女因突出癥狀較多，在發(fā)病初期易忽視耳鳴的診治。此類患者就診時(shí)，往往病程日久，因耳鳴造成的生理及心理方面的困擾嚴(yán)重。

艾炳蔚，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士后，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，是全國(guó)第四批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承人。擅長(zhǎng)亞健康調(diào)理以及治療單純性肥胖等內(nèi)分泌代謝性疾病、耳鳴耳聾、帶狀皰疹、頸肩腰腿痛及其他神經(jīng)痛、面癱等。艾教授運(yùn)用固腎調(diào)氣法治療圍絕經(jīng)期耳鳴取得較好療效，現(xiàn)將此經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)圍絕經(jīng)期耳鳴的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代研究認(rèn)為女性因體內(nèi)雌激素水平的下降，影響多巴胺、五羥色胺及去甲腎上腺素的表達(dá)水平，此類物質(zhì)的表達(dá)可對(duì)耳鳴代償系統(tǒng)產(chǎn)生影響[3]。隨著機(jī)體的衰老，內(nèi)耳螺旋體毛細(xì)胞變形，局部微小血管硬化，聽(tīng)力器官功能隨之減退，導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生[4]。

耳鳴最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，別名“聊啾”、“苦鳴”、“虛鳴”等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因無(wú)外乎外因和內(nèi)因，可因風(fēng)邪侵襲，雍遏清竅；或內(nèi)有痰火、肝熱，蒸動(dòng)濁氣上壅，使少陽(yáng)經(jīng)氣閉阻；或因久病肝腎虧虛，或脾胃氣虛，清陽(yáng)不升，耳竅失于濡養(yǎng)所致。圍絕經(jīng)期耳鳴歸屬于圍絕經(jīng)期綜合征范疇，中醫(yī)又稱“絕經(jīng)前后諸證”，目前文獻(xiàn)總結(jié)耳鳴有腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎氣虛、肝郁氣滯、肝腎陰虛、心腎不交、腎陰陽(yáng)兩虛及脾腎陽(yáng)虛等證型[5]。

艾教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期耳鳴的病因多責(zé)之于內(nèi)因，以腎陰虛及氣機(jī)失暢為主，證候多為本虛標(biāo)實(shí)，風(fēng)寒邪氣等外因較大程度上影響不注意節(jié)制的年輕患者，而致外邪入侵，此類患者無(wú)本虛，耳鳴多為實(shí)證，耳鳴多呈持續(xù)性，按壓不緩解，常伴有輕微的外感癥狀如惡寒、鼻竅不利等。腎陰腎精不足致精氣不能上濡于耳，氣機(jī)失暢使得耳竅閉阻，致圍絕經(jīng)期耳鳴高發(fā)頻發(fā)，嚴(yán)重者導(dǎo)致耳聾，于患者工作、生活而言都產(chǎn)生了極大的困擾。治療以調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，平衡陰陽(yáng)氣血為主，固腎為本，調(diào)理氣機(jī)，樞機(jī)升降的正常運(yùn)作與脾胃及肝膽密切相關(guān)。

2 診治思路

2.1 固腎為本

圍絕經(jīng)期耳鳴，病本在腎，其證候復(fù)雜，以腎陰虛為主，病程短者未及陽(yáng)虛，雖表現(xiàn)為一派熱象，如煩躁時(shí)作、手足心熱等，但耳鳴按壓多能減輕，多為非持續(xù)性，能看出其本為虛證，腎精血耗傷，無(wú)法上承滋養(yǎng)官竅，出現(xiàn)耳鳴，艾教授認(rèn)為此期為治療圍絕經(jīng)期耳鳴的關(guān)鍵。圍絕經(jīng)期婦女所處階段為《內(nèi)經(jīng)》中所述之“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”階段，天癸乃腎中精氣充盛而產(chǎn)生的精微物質(zhì)，藏于腎，隨腎氣消長(zhǎng)而變化，天癸竭，腎精腎氣衰少，耳竅失去滋養(yǎng)而出現(xiàn)耳鳴，且腎開(kāi)竅于耳，《靈樞·脈度》說(shuō)道：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”，故失去腎精和腎氣的滋養(yǎng)便會(huì)引起耳鳴的各種癥狀?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，中醫(yī)腎對(duì)耳的濡養(yǎng)作用可能是通過(guò)作用于耳部的受體，進(jìn)而改善耳部循環(huán)環(huán)境來(lái)實(shí)現(xiàn)的[6]。

艾炳蔚教授選穴三陰交、關(guān)元顧護(hù)腎氣。三陰交為三陰經(jīng)交會(huì)穴，足三陰經(jīng)經(jīng)氣所聚之本穴，針刺之可調(diào)補(bǔ)三臟氣血，補(bǔ)腎氣，調(diào)沖任，糾正圍絕經(jīng)期體內(nèi)機(jī)能的紊亂?，F(xiàn)代研究[7]發(fā)現(xiàn)針刺三陰交穴可有效改善下丘腦-垂體-卵巢軸功能，發(fā)揮類激素作用。關(guān)元穴為足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，兩穴相配，共奏益腎固本之功，腎中精氣得充，則耳竅得以濡養(yǎng)。艾教授在施針后，選照海穴進(jìn)行雀啄灸。照海為腎經(jīng)要穴，腎經(jīng)與陰蹺脈交會(huì)穴，陰蹺主人一身之水液，故刺激照海穴可起到滋陰降火除煩之功。灸照海穴還可調(diào)整陰陽(yáng)蹺脈，調(diào)節(jié)一身陰陽(yáng)之氣，陰陽(yáng)平和，則陽(yáng)得以入陰，患者得以安眠，有助于耳鳴的緩解。

針對(duì)一些纏綿難愈或反復(fù)發(fā)病的患者，艾教授從“固護(hù)腎氣”入手，運(yùn)用熟地塞耳法加強(qiáng)療效。艾教授囑患者以水蒸優(yōu)質(zhì)熟地，待其變軟時(shí)，趁熱捏成耳塞樣大小藥丸，以可固定于外耳道不掉出為度，夜間入睡時(shí)塞入患耳，清晨取出。塞耳法為《外胎秘要》中記載的治療耳疾最常用的方法，“生地黃截?cái)嗳睘槠渲杏涊d的療耳鳴方[8]。艾教授根據(jù)圍絕經(jīng)期耳鳴病機(jī)特點(diǎn)，改用熟地為原材料，以達(dá)滋陰補(bǔ)精，益髓開(kāi)竅之功。

2.2 調(diào)理氣機(jī)

氣機(jī)是指氣的升、降、出、入運(yùn)動(dòng)，這四種基本運(yùn)動(dòng)形式對(duì)人體的生命活動(dòng)具有重要的作用。氣機(jī)調(diào)達(dá)則經(jīng)絡(luò)臟腑運(yùn)行順利，氣機(jī)失調(diào)有氣滯、氣逆、氣陷、氣閉、氣脫等多種病理變化，其中氣滯和氣逆與耳鳴的關(guān)系最為密切。脾為孤臟，中央土以灌四傍，五官九竅均蒙受脾胃升降功能的協(xié)調(diào)，脾胃氣虛最易導(dǎo)致氣滯；肝為剛臟，主疏泄，疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，若情志不暢，圍絕經(jīng)期婦女因生理原因而易煩躁易怒，因而導(dǎo)致氣逆。故調(diào)理樞機(jī)以調(diào)理脾胃氣機(jī)升降及舒暢肝膽為主。

2.2.1 健脾調(diào)氣 脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，亦為后天之本、氣血生化之源，胃與脾同居中焦，胃氣主降，主受納、腐熟水谷；脾氣主升，主運(yùn)化，將胃腐熟之食物運(yùn)化為水谷精微。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！奔雌⑽笇⑺染⒁揽繗鈾C(jī)升降運(yùn)動(dòng)吸收、輸布至全身，若脾胃氣虛而致氣滯，則氣機(jī)失暢?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》言脾，“其不足，令人九竅不通”。而足陽(yáng)明經(jīng)“循頰車，上耳前”，可見(jiàn)胃經(jīng)循行于耳竅，與耳關(guān)系密切。故脾胃為氣機(jī)升降之樞軸，擔(dān)任著運(yùn)化水谷精微，向上輸布濡潤(rùn)滋養(yǎng)耳竅的重責(zé)。艾教授針足三里及百會(huì)，取其調(diào)理氣機(jī)之意。足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，胃之下合穴，為強(qiáng)壯保健之要穴，可調(diào)節(jié)脾胃功能，促進(jìn)氣血化生。陽(yáng)明經(jīng)多血多氣，選穴足三里可調(diào)動(dòng)陽(yáng)明經(jīng)氣血，起活血行氣，補(bǔ)中益氣之功。中氣充盛，則清陽(yáng)得升，九竅通利，耳鳴癥狀自解。百會(huì)穴位于頭頂正中央，為六陽(yáng)經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及督脈的交會(huì)穴，周身經(jīng)氣通過(guò)六陽(yáng)經(jīng)會(huì)聚于腦，可起調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣，維持機(jī)體陰陽(yáng)平和之功，可改善圍絕經(jīng)期女性因陰陽(yáng)失衡導(dǎo)致的一系列癥狀。

2.2.2 疏肝理氣 肝為條達(dá)之臟，主司疏泄，對(duì)全身氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)起著疏通、暢達(dá)的作用，是調(diào)暢人體氣機(jī)的一個(gè)重要組成部分。圍絕經(jīng)期婦女大多面臨年齡衰老、絕經(jīng)、家庭、社會(huì)等多種因素變化，其對(duì)外界及內(nèi)在壓力的抵抗力降低，外界的情緒刺激容易導(dǎo)致不良情緒的發(fā)生。肝主疏泄，承擔(dān)著調(diào)暢情志的重責(zé)，郁怒易致氣逆，氣逆則蒙蔽耳竅，其耳鳴多在郁怒之后發(fā)生，耳鳴如蟬，伴有心煩，甚則無(wú)法轉(zhuǎn)化不良情緒，出現(xiàn)焦慮、抑郁。艾教授選穴太沖、合谷起通調(diào)氣血、通泄肝郁之功。太沖、合谷組穴取其開(kāi)四關(guān)之意，合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，專于調(diào)氣，太沖屬足厥陰肝經(jīng)，功于行血。四關(guān)乃氣血陰陽(yáng)出入之要道，肝氣上逆為肝之疏泄功能失常，保持四關(guān)通暢，氣血方能運(yùn)行順暢，從而濡養(yǎng)五官九竅。

3 典型案例

患者楊某，女，49歲。2020年10月9日因“右耳耳鳴七月余”就診。病史：患者7月余前與他人發(fā)生爭(zhēng)吵后出現(xiàn)右耳耳鳴，當(dāng)時(shí)未予重視，2月后患者因耳鳴不減至外院耳鼻喉科就診，查體鼓膜完整，外耳道通暢，查電測(cè)聽(tīng)未見(jiàn)異常，醫(yī)生囑其避免噪音環(huán)境，注意休息，未予藥物治療。來(lái)診時(shí)患者右耳耳鳴較前加重，呈間斷發(fā)作，按之可減輕，耳鳴為蟬鳴音，音調(diào)較低，無(wú)耳悶，無(wú)腦鳴，耳鳴于安靜環(huán)境時(shí)明顯，影響夜間睡眠。追溯其月經(jīng)史，患者訴2年前月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量較前減少，夜間潮熱汗出，近2年來(lái)患者性情較為急躁，易與家人發(fā)生爭(zhēng)吵。查體：患者外耳道未見(jiàn)異常，耳鳴殘疾程度評(píng)估量表（THI）得分48分，為中度殘疾，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。四診合參，艾炳蔚教授認(rèn)為該患者病證屬圍絕經(jīng)期耳鳴范疇。選穴：聽(tīng)宮、翳風(fēng)、聽(tīng)會(huì)、三陰交（補(bǔ)）、關(guān)元（補(bǔ)）、照海（補(bǔ)）、足三里、百會(huì)、合谷、太沖（瀉）。施針結(jié)束后，于照海穴行艾條雀啄灸10min，熱度以患者耐受為度。每2天治療1次，留針30min，治療10次為一療程。囑患者自備熟地丸于睡前塞入耳中，每日一丸。療程結(jié)束后，患者右耳耳鳴較前明顯減輕，僅在疲勞時(shí)自覺(jué)輕微耳鳴，THI得分12分，隨訪半年未加重。

按：四診合參，艾教授認(rèn)為患者系圍絕經(jīng)期腎陰虧虛，陰虛火旺，腎精虧少無(wú)法上濡耳竅，相火擾心，從而表現(xiàn)出耳鳴癥狀，伴煩躁、失眠等，取穴三陰經(jīng)交會(huì)穴三陰交，補(bǔ)氣益腎，健脾疏肝，配伍關(guān)元培補(bǔ)腎氣，引火歸元，并通過(guò)灸照海穴滋陰補(bǔ)腎，腎中精氣充足，耳之功能方能正常。圍絕經(jīng)期患者機(jī)體機(jī)能下降，脾胃隨之氣虛，肝之疏泄功能異常，取穴足三里，健脾扶正，氣血生化充足，則清陽(yáng)得升，配合百會(huì)總調(diào)周身陽(yáng)氣，使耳周氣血充足。合谷、太沖開(kāi)四關(guān)，疏肝行氣，通暢周身氣血運(yùn)行。在調(diào)節(jié)全身氣血陰陽(yáng)的同時(shí)，局部選穴聽(tīng)宮、翳風(fēng)、聽(tīng)會(huì)，有利于疏通耳部氣機(jī)，活血通竅，接受周身氣血濡潤(rùn)。艾炳蔚教授認(rèn)為在夜間使用熟地丸塞耳，符合中醫(yī)子午流注理論，配合針灸，可起到事半功倍的效果。

4 小結(jié)

艾炳蔚教授于臨床使用固腎及調(diào)理氣機(jī)的方法治療圍絕經(jīng)期耳鳴收到了較好的效果反饋，為此年齡段女性患者減輕了耳鳴帶來(lái)的困擾。但臨床接診時(shí)發(fā)現(xiàn)，55-65歲的男性耳鳴患者亦不在少數(shù)，目前少有研究男性更年期生理、心理變化特點(diǎn)及相應(yīng)癥狀表現(xiàn)者，筆者認(rèn)為此方面有待進(jìn)一步探索。另外，熟地塞耳療法雖取得較好療效，但其作用機(jī)制尚不明確，其安全性有待考察。