張琪，黃葉旎，康俊英

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075）

風(fēng)濕性多肌痛（poly myalgia rheumatica,PMR）為一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為頸、肩胛帶肌、骨盆帶肌疼痛。伴發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）升高等全身反應(yīng)。該病好發(fā)于50歲以上老年人，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。目前，該病的病因尚未明確，據(jù)文獻(xiàn)表明該病可能與遺傳、環(huán)境、感染等因素有關(guān)[1]。PMR診斷上以排除性診斷為主，在治療上一般首選口服潑尼松10～15mg/d，根據(jù)患者病情調(diào)整潑尼松用量[2]。該病病程較長(zhǎng)，運(yùn)用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)較大，如糖尿病、骨質(zhì)疏松、胃腸道疾病、高血壓病等，大大降低了患者的生活質(zhì)量，有文獻(xiàn)表明采用中醫(yī)聯(lián)合激素治療能降低使用激素造成的多種副作用[3]，值得臨床推廣。但目前文獻(xiàn)報(bào)道多以中藥聯(lián)合激素治療為主，運(yùn)用針刺經(jīng)絡(luò)診察取穴聯(lián)合激素治療樣本較少。傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)診察法理論源于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本藏》云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，提出司外揣內(nèi)的診察法，《內(nèi)經(jīng)》中的藏象學(xué)說(shuō)（臟腑辯證）、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)（經(jīng)絡(luò)辯證）也為經(jīng)絡(luò)診察法提供了理論依據(jù)。然而臨床多采用臟腑辯證而忽略了經(jīng)絡(luò)辯證。傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)診察法通過循推等手法結(jié)合患者病情辯經(jīng)選穴以診斷和治療疾病，隨著科學(xué)的進(jìn)步以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)絡(luò)診察法以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為依托，運(yùn)用聲、光、熱、電、磁等物理學(xué)方法，尋找經(jīng)絡(luò)變動(dòng)的病理生理機(jī)制，使經(jīng)絡(luò)診察更好的適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，增強(qiáng)可重復(fù)性，便于推廣。本病例采用針刺經(jīng)絡(luò)診察取穴結(jié)合激素治療取得良效，現(xiàn)整理如下，以饗同道。

1 病例

患者，女，79歲，初診時(shí)間：2020年10月9日。主訴：雙肩及雙上肢疼痛5+月。現(xiàn)病史：患者5+月前出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，以雙肩關(guān)節(jié)及雙肘關(guān)節(jié)為主，伴雙下肢乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)出院。2月前，患者雙肩及雙上肢疼痛加重，伴雙下肢乏力，無(wú)四肢放射痛，無(wú)肢體麻木等癥狀，予抗炎止痛等對(duì)癥治療未見明顯緩解。遂入風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步治療?？滔掳Y見：全身多關(guān)節(jié)疼痛，以雙肩關(guān)節(jié)及雙肘關(guān)節(jié)為主，伴雙下肢乏力，伴口干口苦、心煩失眠、心悸氣短、自汗盜汗、畏寒、偶有咳嗽，咯白色黏痰。舌紅，苔黃厚膩，脈雙寸浮數(shù)，關(guān)弦。查體：患者神清，精神差，呈焦慮貌。脊椎生理曲度變直，脊柱叩擊痛（-）。雙肩關(guān)節(jié)局部壓痛伴活動(dòng)受限，雙肘關(guān)節(jié)散在壓痛，雙下肢肌力4級(jí)，輔助檢查：C反應(yīng)蛋白13.44mg/L，血沉：90mm/h。中醫(yī)診斷：痹癥-陰虛夾濕證。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性多肌痛。治則：清熱利濕，活血養(yǎng)陰。①針刺治療：患者取仰臥位，取雙尺澤、曲池、合谷、太沖、太溪、復(fù)溜、照海、豐降、陰陵泉，穴位皮膚常規(guī)消毒，均選用0.30mm×40mm一次性毫針直刺10～30mm，以得氣為度，雙曲池、合谷、太沖、陰陵泉均采用捻轉(zhuǎn)瀉法，豐隆采用合谷刺，并采用提插瀉法，太溪、復(fù)溜、照海采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。每次30min，每日一次。②西醫(yī)治療：醋酸潑尼松片15mgqd。連續(xù)針刺加激素治療1+月后患者自覺雙肩及肘部疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，ESR指標(biāo)下降，要求出院，出院后囑患者繼續(xù)針刺配合激素治療。

按語(yǔ)：風(fēng)濕性多肌痛按照其臨床癥狀將其歸屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，結(jié)合患者舌脈，辨證為陰虛夾濕證。除主癥外患者還有口干口苦、心煩不等癥狀，根據(jù)氣機(jī)升降理論，患者長(zhǎng)期憂慮過度，耗傷陰血，使肝木郁而不升，膽火不降、心包相火不降，火氣亢盛，同時(shí)木火刑金，則肺金涼降之力不足，陰液耗傷，津虧血少，導(dǎo)致口干口苦、心煩失眠、心悸氣短、偶有咳嗽。上焦火旺，上部津液無(wú)法濡養(yǎng)上部經(jīng)絡(luò)，不容則痛，導(dǎo)致肢體疼痛以上肢為主，上部火不降下部便無(wú)足夠熱量潛藏，整體溫煦功能及能量不足，故畏寒、下肢乏力。木不升，金不降，則影響到中土升降，中州升降失靈，木郁土濕，郁而化火，胃火上炎。亦導(dǎo)致口干口苦，苔黃厚膩。因此，患者整體氣機(jī)紊亂，病機(jī)可概括為上熱下寒，木郁土濕，相火不降。從患者病性來(lái)看，為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之象，宜標(biāo)本并治，補(bǔ)瀉并施。

PMR的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前以對(duì)癥治療為主。PMR以頸肩部及骨盆帶肌肉疼痛為主癥，運(yùn)用激素能使骨骼肌疼痛和僵硬癥狀得到快速改善，ESR、CRP可逐漸恢復(fù)正常，可緩解癥狀，預(yù)防血管并發(fā)癥[4]。但長(zhǎng)期運(yùn)用激素也存在骨質(zhì)疏松、胃腸道疾病等多方面不良反應(yīng)，目前文獻(xiàn)表明激素結(jié)合中醫(yī)治療療效較單純使用激素療效更佳，且可減輕不良反應(yīng)，故采用中西醫(yī)結(jié)合治療[3]。王居易教授為北京著名針灸專家，以《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)理論為根基，提出并完善了經(jīng)絡(luò)診察體系，見解獨(dú)到，王居易教授認(rèn)為PMR屬中醫(yī)“痹病”，致病因素包括外因與內(nèi)因，其中，濕邪為外因中重要致病因素。治則上強(qiáng)調(diào)內(nèi)外合參，身心并調(diào)。王居易教授通過經(jīng)絡(luò)診察發(fā)現(xiàn)PMR患者太陰經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)、厥陰經(jīng)多有異常[5]，故選取厥陰經(jīng)調(diào)神疏風(fēng)、太陰經(jīng)除濕調(diào)經(jīng)，并結(jié)合患者陰虛體質(zhì)選少陰經(jīng)滋陰養(yǎng)血。運(yùn)用經(jīng)絡(luò)診察法在上述經(jīng)絡(luò)上下推循揣穴，尋找經(jīng)絡(luò)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，觀察有無(wú)凹陷、條索、壓痛等異常。操作后發(fā)現(xiàn)曲池、合谷穴酸脹感最為明顯?！队颀堎x》有云：“尺澤理筋急之不用”“肘攣痛兮，尺澤合于曲池”，《席弘賦》云：“曲池兩手不如意，合谷下針宜仔細(xì)”，故局部選取尺澤、曲池、合谷，清利濕熱，行氣通絡(luò)。遠(yuǎn)端選取太沖、太溪、復(fù)溜、照海、豐隆、陰陵泉。選取太沖、合谷相配為開“四關(guān)”，《席弘賦》云：“手連肩脊痛難忍，合谷針時(shí)要太沖”，二者配合可行氣活血，搜風(fēng)通絡(luò)，且太沖可疏肝解郁，緩解患者焦慮情緒。陰陵泉、豐隆相配以利濕清熱，陰陵泉為土經(jīng)土穴，為脾經(jīng)合穴，豐隆則為絡(luò)穴，且為祛痰濕之要穴，二者合用以清中焦?jié)駸幔⑽干?、運(yùn)化功能恢復(fù)。太溪、復(fù)溜分別為腎經(jīng)原穴、經(jīng)穴、八脈交會(huì)穴，均運(yùn)用補(bǔ)法以滋水涵木，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨?！栋侔Y賦》有云：“復(fù)溜祛口干舌燥之悲”，且《攔江賦》云“無(wú)汗更將合谷補(bǔ)，復(fù)溜穴瀉好施針，倘若汗多流不絕，合谷收補(bǔ)效如神?！被颊哂凶院贡I汗，故選用合谷與復(fù)溜可斂陰止汗，養(yǎng)津榮筋。照海為足少陰與陰蹺交會(huì)穴，可養(yǎng)陰安神。故取腎經(jīng)三穴以改善患者陰虛引起的口干口苦、心煩不寐、自汗盜汗等癥狀。

本案以王居易教授運(yùn)用經(jīng)絡(luò)診察法所選經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，加用足少陰經(jīng)腧穴，標(biāo)本兼治，身心共調(diào)，配合激素治療取得了良好效果。