黃禾青，陳文文，陸海艷，代紅雨

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院，北京 100078

臁瘡，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為下肢靜脈性潰瘍(venous leg ulcer，VLU)，是一類常見的慢性創(chuàng)面，在所有類型的下肢潰瘍中有70%屬于VLU[1]，占我國每年新發(fā)靜脈疾病的1.5%[2]，常纏綿難愈，病程甚至長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，并伴隨疼痛、滲出、下肢腫脹、異味等，嚴(yán)重影響患者正常生活，少數(shù)尚有癌變可能[3]。

代紅雨教授師從中醫(yī)外科名家唐漢鈞教授、張燕生教授，從事中醫(yī)外科臨床工作25年，專研慢性創(chuàng)面修復(fù)，對臁瘡的治療有著豐富的經(jīng)驗，今試總結(jié)老師經(jīng)驗如下。

1 綜合辨證，內(nèi)外有別

目前，臨床普遍認(rèn)為，臁瘡的發(fā)病及難愈原因與“虛”“瘀”“邪”“腐”[4-6]有關(guān)?！疤摗薄梆觥睘楸?，“邪”“腐”為標(biāo)，“邪”以“濕”“熱”為主。治療時多主張根據(jù)創(chuàng)面情況分階段，給予不同治法[7]。代紅雨教授在繼承前人認(rèn)識及廣參同道經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，認(rèn)為對于臁瘡的辨證治療，應(yīng)采取整體辨證與局部辨證相結(jié)合的方式，內(nèi)治法與外治法由于須關(guān)注的重點不盡相同，并且內(nèi)服藥與外用藥的吸收、作用機(jī)制有異，故采用的治療原則未必一致。

臨床診療中發(fā)現(xiàn)，臁瘡患者整體全身證候與其創(chuàng)面局部表現(xiàn)并非全都處于相同階段，有創(chuàng)面膿腐偏盛而全身證候“濕”“熱”也較顯者，也有創(chuàng)面膿腐盛而患者整體“虛”的表現(xiàn)突出者，于后者在治療時外治法仍需以祛腐、拔毒為原則，而內(nèi)治法則應(yīng)以補(bǔ)虛外托為法。且臁瘡患者本身即存在“虛”“瘀”之本，內(nèi)治法“補(bǔ)虛”“化瘀”應(yīng)貫穿始終，或益氣、或健脾、或補(bǔ)腎、或強(qiáng)筋，臨證參照患者舌、脈、癥及創(chuàng)面情況，酌情加入利濕、清熱之藥糾集成方，補(bǔ)虛常用藥如生黃芪、炙黃芪、山藥、白術(shù)、杜仲、鹿角膠、龜板膠等，在創(chuàng)周腫脹、炎癥反應(yīng)明顯時應(yīng)避免助熱之品，可酌加清補(bǔ)之品如沙參、麥冬等；活血化瘀常用藥如地龍、蜈蚣、丹參、雞血藤、生山楂等。而外治法則始終注重拔毒、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，觀察創(chuàng)面轉(zhuǎn)至肉芽紅潤鮮活、滲出物黃稠淡腥、創(chuàng)周腫脹已除時，則知創(chuàng)面已進(jìn)入正常的愈合過程，可生肌收口而愈。

2 審病求因，重補(bǔ)肝腎

從古籍記載中可以看出，古人對臁瘡發(fā)病的臟腑虛衰主要責(zé)之于“腎”。如《外科集驗方》認(rèn)為：“夫臁瘡者，皆由腎臟虛寒，風(fēng)邪毒氣外攻三里之旁，灌于陰交之側(cè)，風(fēng)熱毒氣流注兩腳，生瘡腫爛[8]?！薄断蓚魍饪泼胤健芬舱J(rèn)為：“此證久年不愈者，多是腎水虛敗下流[9]?！薄锻饪茦幸穭t言“蓋因飲食起居，虧損肝腎，或因陰火下流，外邪相搏而致”[10]，認(rèn)為其與“肝”的虛損也有關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將臁瘡歸為下肢慢性靜脈功能不全的并發(fā)癥，其與靜脈瓣膜功能不全、小腿肌肉泵力不足等引發(fā)的持續(xù)靜脈高壓有關(guān)[11-12]。中醫(yī)認(rèn)為，肝主筋，為“罷極之本”“筋，肉之力也”[13]。小腿肌肉泵力功能不足當(dāng)屬于“筋”病的范疇。而現(xiàn)代胚胎發(fā)育學(xué)認(rèn)為，人體血管、肌肉皆由中胚層發(fā)育而來[14]，系屬同源，故靜脈瓣膜功能不全也可歸屬于“筋”的范疇。腎為“先天之本”，主生長發(fā)育，二者發(fā)育不良、功能障礙與“肝”“腎”密切相關(guān)。

代紅雨教授從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，認(rèn)為臁瘡的本“虛”在于肝腎所主之“筋”的先天功能不足，故內(nèi)治法中重視補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋力的治療，具體方藥常以獨活寄生湯、左歸丸、右歸丸、龜鹿二仙膠化裁應(yīng)用，十分強(qiáng)調(diào)膠類藥物的應(yīng)用。

3 重視創(chuàng)周，巧用箍圍

中醫(yī)外科對于潰瘍創(chuàng)周的觀察由來已久。在對腫瘍初起時，就有辨腫的專門診法，通過對腫的顏色、溫度、范圍大小、腫勢高低、軟硬程度、伴隨感覺等來判斷腫瘍的性質(zhì)及預(yù)后。對潰瘍創(chuàng)周的觀察屬于對辨腫的一種延續(xù)，對于潰瘍的診、治有重要意義。中醫(yī)古籍對創(chuàng)周組織的觀察，多涉及腫脹程度、顏色、軟硬程度等，將之稱為“根盤”“根腳”“護(hù)場”等[15]。這與古代中醫(yī)外科疾病多伴隨感染因素相關(guān)。根盤能夠反映局部正邪交爭的狀態(tài)，其局部氣血的充盛亦有圍困、抵御病邪的護(hù)衛(wèi)作用[16]。而現(xiàn)代臨床實踐觀察發(fā)現(xiàn)，慢性創(chuàng)面也普遍存在創(chuàng)周組織改變[17]，發(fā)生這種變化的具體機(jī)制尚不明確。

VLU多由靜脈淤積性皮炎發(fā)展而來[18]，其創(chuàng)周皮膚組織通常有嚴(yán)重的色素沉著，甚至存在腫脹、濕疹等皮炎急性發(fā)作的表現(xiàn)。既往研究證明，靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞受損、慢性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致VLU的關(guān)鍵[19]。VLU的創(chuàng)周和創(chuàng)面基底部都存在曲張的淺靜脈和異常的毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張，且其創(chuàng)周組織的微循環(huán)存在障礙，局部血流灌注減少，組織缺氧[20]。另一方面研究則證實，VLU創(chuàng)周組織有單核-巨噬細(xì)胞浸潤[21]，且與細(xì)胞凋亡相關(guān)的因子表達(dá)過剩[22]，與創(chuàng)面情況相似但稍弱。由此可見，臁瘡創(chuàng)周的改變與微循環(huán)障礙、慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，且可能與潰瘍的狀態(tài)也有很大的相關(guān)性，與臨床所見相符，即創(chuàng)周色素沉著、皮炎的減輕與創(chuàng)面縮小好轉(zhuǎn)往往伴隨進(jìn)行。

目前，對于創(chuàng)周組織的干預(yù)治療尚不普遍。中醫(yī)外科對腫瘍有“箍圍”的干預(yù)思想，將藥物涂覆于患處，且邊界須大于腫勢范圍，中間常留一處空白，以防邪氣太盛而走散、使邪氣聚集而內(nèi)消或從“留頂”處破潰排膿[23]。而慢性創(chuàng)面的創(chuàng)周，雖未專門論述，但在對具體疾病治法時也有所描述和應(yīng)用。如《劉涓子鬼遺方》言“宜收毒散外貼四畔，中心用治肉血藥貼無害”[24]。代紅雨教授在治療臁瘡時重視對創(chuàng)周組織的觀察和干預(yù)，通過對創(chuàng)周組織的顏色、腫脹程度及范圍等變化判斷創(chuàng)面是否有外延、擴(kuò)大的趨勢，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)是否控制得當(dāng)?shù)?，并在治療上效法箍圍思想，?qiáng)調(diào)外敷藥物需盡量覆蓋創(chuàng)周組織可見改變的范圍[25]。

4 通因通用，管理滲液

創(chuàng)面滲液是反映創(chuàng)面狀態(tài)的重要指標(biāo)，也是影響創(chuàng)面愈合不可忽視的重要成分。不同傷口、不同階段的創(chuàng)面滲液都有所不同。創(chuàng)面愈合分為炎癥期、增生期、修復(fù)期[26]，一般認(rèn)為急性創(chuàng)面滲液主要產(chǎn)生于炎癥期，創(chuàng)面滲液中包含很多創(chuàng)面愈合所需的生長因子，可以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，但慢性創(chuàng)面中的多種蛋白酶、促炎因子、氧化應(yīng)激產(chǎn)物等會阻礙創(chuàng)面的愈合，甚至浸漬周圍皮膚組織[27]。

臁瘡?fù)殡S較多的滲液。一方面，可能是因為創(chuàng)面是一個長期炎癥反應(yīng)的結(jié)果，毛細(xì)血管增生、血管壁通透性增加等使得滲液產(chǎn)生增多；另一方面，慢性下肢靜脈功能不全的患者存在靜脈血液回流障礙和淋巴回流障礙，導(dǎo)致滲液的吸收減少。代紅雨教授通過總結(jié)臨床實踐，認(rèn)為臁瘡的滲液一方面是其慢性炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，另一方面也是機(jī)體對靜脈高壓造成的一系列局部微環(huán)境改變做出的一種代償性反應(yīng)，與中醫(yī)“提膿祛腐”的治法相似?！鞍b疽之得膿，如傷寒之得汗”[28]，是一種載毒外出的途徑。故對于臁瘡的治療，采用“通因通用”的原則，應(yīng)用拔毒、提膿、祛腐的中藥，使“濕”“熱”“瘀”之邪得以借由滲液的形式排出體外，臨床治療中也發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過拔毒祛腐治療之后，經(jīng)過一個滲液增多的階段，臁瘡創(chuàng)面原來的創(chuàng)周紫暗腫脹、創(chuàng)面肉芽灰白、異味明顯等情況明顯改善，且愈合速度明顯加快。

但在應(yīng)用拔毒祛腐治療的同時，也應(yīng)注意防止過多的滲液浸漬創(chuàng)周組織。故治療時用藥方面于外用方中加入收濕、燥濕的藥物，用法方面未采用適合滲液管理的劑型，如洗劑、夾紙膏等形式，并適當(dāng)安排換藥頻率。

5 多法并用，防治結(jié)合

代紅雨教授提倡在臁瘡的治療時對創(chuàng)面變化需動態(tài)觀察，可多種方式結(jié)合應(yīng)用，如創(chuàng)面滲液過多時以熏洗療法與外敷藥物相結(jié)合的方式減少滲出液對創(chuàng)面及創(chuàng)周組織的影響；抓住創(chuàng)面愈合時機(jī)，在創(chuàng)面肉芽已轉(zhuǎn)鮮活之后適時采取點狀植皮等加速創(chuàng)面愈合；在治療的過程中，配合纏縛壓力治療[29]和下肢肌肉訓(xùn)練，改善靜脈回流；在潰瘍預(yù)后也建議繼續(xù)口服中藥以針對“虛”“瘀”之本，預(yù)防潰瘍的再次復(fù)發(fā)。

6 驗案舉隅

虞某，男，37歲，2019年10月17日初診。患者兩年前右下肢脛骨前皮膚因外傷破潰，初如1元硬幣大小，后未愈合，范圍逐漸擴(kuò)大，間斷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院普外科換藥治療，無明顯好轉(zhuǎn)。曾口服四妙勇安顆粒，自覺下肢冷，遂停用?，F(xiàn)癥見：右下肢3處潰瘍，分別為6.0 cm×5.5 cm，2 cm×2 cm，2.0 cm×1.5 cm，邊緣不規(guī)則，表面覆蓋灰黃色壞死組織，滲出大量黃濁膿液，氣味臭穢，偶有滲血，創(chuàng)周腫脹，伴有皮膚色素沉著、角質(zhì)增厚、皸裂，范圍約17 cm×27 cm，右下肢腫脹、小腿疼痛劇烈，影響行走和睡眠，口服洛索洛芬鈉片止痛，形體肥胖，小便有泡沫，大便每日1行，成形不干。舌紫暗，苔白膩，脈滑。既往有高血壓病、2型糖尿病、慢性腎功能不全、高脂血癥、高尿酸血癥病史。下肢靜脈彩超：右股總靜脈瓣膜功能不全。西醫(yī)診斷：下肢靜脈性潰瘍。中醫(yī)診斷：臁瘡(濕濁瘀阻證)。

外治以提膿祛腐為法，給予復(fù)方黃柏液淋洗創(chuàng)面，繼而外敷蛋黃油膏(蛋黃5枚、地榆15 g，白芷15 g，紫草10 g，蜂蠟50 g，芝麻油250 g)摻八二丹，覆蓋范圍超過創(chuàng)緣3 cm；予彈力繃帶纏縛病側(cè)小腿；每兩天換藥1次。內(nèi)治以利濕化濁、活血化瘀為法，四妙散合桃紅四物湯加減：桃仁10 g，紅花10 g，熟地黃20 g，全當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎15 g，川牛膝20 g，蒼術(shù)15 g，生白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，黃柏 6 g。14劑，顆粒沖服，每日兩次。

2019年10月31日二診，創(chuàng)面范圍較前縮小，部分創(chuàng)緣浸漬，肉芽淡紅，滲出淡黃色分泌物，量大，氣味略腥，疼痛減輕，倦怠乏力；舌仍略暗，苔薄白，脈緩無力。外治先予復(fù)方黃柏液淋洗創(chuàng)面，繼而仿夾紙膏法，取兩張油紙，根據(jù)創(chuàng)面形狀合大小修剪，以三棱針分別刺8～10個孔，將蛋黃油膏夾于兩張油紙之間，敷于創(chuàng)面，范圍超過創(chuàng)緣3 cm；彈力繃帶纏縛病側(cè)小腿；每兩天換藥1次。內(nèi)治以補(bǔ)益肝腎、托毒外出為法：桑寄生10 g，杜仲10 g，山萸肉15 g，山藥10 g，菟絲子10 g，獨活10 g，地龍10 g，鹿角膠10 g，黃芪30 g，牛膝15 g，生薏苡仁10 g，白術(shù)30 g。21劑，顆粒沖服，每日兩次。

2019年11月21日三診，創(chuàng)面繼續(xù)縮小，兩處較小者已愈合，大者基本愈合，滲出淡黃澄清分泌物、量適中，無特殊氣味，無浸漬、無腫脹，訴乏力倦怠減輕，疼痛明顯緩解、基本不影響行走，停用洛索洛芬鈉片；舌淡暗，苔薄白，脈緩無力。給予外涂臁瘡油(地龍15 g，五靈脂15 g，蘇木5 g，紅花15 g，姜黃10 g，白芷15 g，乳香10 g，沒藥10 g，血竭10 g，山茶籽油250 g)，創(chuàng)周色素沉著區(qū)域涂紅靈酒(當(dāng)歸、肉桂各30 g，紅花、川花椒各15 g，冰片10 g，白酒500 mL)，每天1次；彈力繃帶纏縛病側(cè)小腿。內(nèi)服藥在前方基礎(chǔ)上加陳皮10 g。14劑，顆粒沖服，每日兩次。

經(jīng)治療后疼痛進(jìn)一步減輕，小便泡沫減少，繼續(xù)隨癥內(nèi)外治結(jié)合治療半月后潰瘍愈合，無明顯疼痛，行走如常，尿蛋白(-)。繼續(xù)內(nèi)服中藥1個月，以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血為主。隨訪1年潰瘍未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者下肢靜脈性潰瘍2年，基礎(chǔ)病復(fù)雜。濕濁瘀阻，陽氣不達(dá)肢體末端，若一味清熱利濕則有涼遏之弊，溫通活血則恐助濕熱。因此，治療時應(yīng)局部辨證與整體辨證相結(jié)合，局部辨證以濕、腐為主，整體以虛、瘀為主。初診時局部給予復(fù)方黃柏液外洗，解毒收濕，以丹藥提膿祛腐，使?jié)駶狃龆窘鑴?chuàng)面滲液外出，外用藥膏解毒斂瘡，化瘀止血，并采取箍圍法，覆蓋范圍超過創(chuàng)緣3 cm，更有利于箍束瘡毒、調(diào)動局部氣血，配合彈力繃帶纏縛施壓，促進(jìn)下肢靜脈回流；以內(nèi)服藥調(diào)理整體，利濕化濁、活血化瘀。二診時創(chuàng)面經(jīng)過大量滲出，壞死組織已脫落，露出淡紅色肉芽，滲出物由黃濁臭穢轉(zhuǎn)為淡黃淡腥，提示毒腐已祛，停用八二丹，由于滲液多，將外用藥制成夾紙膏，避免浸漬，利于滲液引流；內(nèi)治法方面，患者久病體虛、長期蛋白流失、下肢靜脈瓣膜功能不全，又經(jīng)提膿祛腐治療損耗氣血，應(yīng)重補(bǔ)肝腎，鼓足正氣，托毒外出。三診時創(chuàng)面基本愈合，較為穩(wěn)定，給予外用臁瘡油、紅靈酒活血生肌、通絡(luò)止痛，內(nèi)服方藥繼續(xù)以補(bǔ)益肝腎、托毒生肌為主。經(jīng)過兩個月治療，患者潰瘍愈合，行走如常，可以正常工作。

7 結(jié)語

臁瘡是常見的慢性創(chuàng)面，嚴(yán)重影響患者正常的工作和生活。代紅雨教授強(qiáng)調(diào)，部分患者創(chuàng)面膿腐顯著、整體狀態(tài)卻以“虛”為主，應(yīng)重視局部辨證和整體辨證的區(qū)別；臁瘡的發(fā)生以“虛”“瘀”為本，“邪”“腐”為標(biāo)，其中本“虛”在于肝腎所主之“筋”的不足，故內(nèi)治法應(yīng)重視補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋力，而 “邪”“腐”不僅在創(chuàng)面，創(chuàng)周組織也存在相應(yīng)改變。故臨床治療應(yīng)重視干預(yù)創(chuàng)周組織，并且換藥中注意管理滲液，載毒外出的同時避免浸漬；適時聯(lián)合熏洗、點狀植皮、壓力治療等多種療法，達(dá)到促進(jìn)愈合、防止復(fù)發(fā)的目的。