張明珠，任獻(xiàn)青，劉華，朱榮欣，姜盈盈，蘇杭

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300380

兒童慢性咳嗽是指咳嗽為唯一癥狀且咳嗽病程超過(guò)4周，胸部X線片未見(jiàn)明顯異常者[1]。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中關(guān)于咳嗽的論述很多，對(duì)于慢性咳嗽，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，多認(rèn)為應(yīng)屬“久咳”“久嗽”“頑咳”等范疇，其基本病機(jī)為肺脾腎三臟虛損，陰常不足，與萬(wàn)全“四不足”學(xué)說(shuō)內(nèi)涵契合，探討如下。

1 萬(wàn)全“四不足”學(xué)說(shuō)與小兒慢性咳嗽

《諸病源候論·久咳嗽候》記載：“久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也”[2]?！夺t(yī)源》云：“咳嗽之因，大要有三：一由氣之滯而不宣；一由氣之逆而不順；一由氣之虛而不固”。認(rèn)為“氣滯、氣逆、氣虛”乃咳嗽的主要病機(jī)。而氣之宣發(fā)肅降與肺脾腎三臟密切相關(guān)。肺司呼吸，腎主納氣，脾主生氣。肺為氣之主，腎為氣之根，脾為肺金之母，為氣血生化之源，故肺脾腎三臟患病均可致咳。慢性咳嗽遷延日久，肺脾腎三臟虛損，其主要病理因素為痰熱和燥邪[3]。燥邪傷人，首犯肺衛(wèi)，燥性干澀，易傷津液；熱淫于內(nèi)，耗氣傷陰，故肺虛、脾虛、腎虛、陰虛乃慢性咳嗽的主要病機(jī)。而“四不足”乃是萬(wàn)全在錢乙“臟腑虛實(shí)辨證”和朱丹溪“陽(yáng)有余，陰不足”的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，提出小兒“肺常不足、脾常不足、腎常虛、陰常不足”，高度概括了小兒不足的體質(zhì)特點(diǎn)，與慢性咳嗽病因病機(jī)相契合。

2 小兒慢性咳嗽病因病機(jī)

2.1 肺常不足，嬌臟易傷肺為華蓋，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛；肺為臟之長(zhǎng)，主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，主通調(diào)水道，主治節(jié)。錢乙在《小兒藥證直訣》中述“五臟六腑，成而未全，全而未壯”[5]?！稖夭l辨·解兒難》亦云：“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”[6]。肺為嬌臟，“嬌臟易遭傷”，故肺先天常不足，腠理不密，肌膚疏薄，衛(wèi)外不固，后天易遭四時(shí)六淫之邪氣侵襲，“肺常不足”乃小兒特有的生理特點(diǎn)，亦是肺系疾病的病理基礎(chǔ)。肺氣不足，表衛(wèi)不固，易受外邪侵襲，肺受邪宣降失常，發(fā)為咳嗽。若素體稟賦不足，肺氣更虛，外邪侵襲后正氣不足以祛邪外出，致正虛邪戀，咳嗽經(jīng)久難愈；久咳不愈，耗傷肺氣，致肺氣愈虛，終不離“肺常不足”之體質(zhì)根本。

2.2 脾常不足，土不生金《育嬰家秘》云：“兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足”[7]。此脾之不足乃因小兒為純陽(yáng)之體，生機(jī)勃勃，發(fā)育迅速，脾所化生之水谷精微有限，加之小兒飲食不慎，常損傷脾胃。正如《育嬰家秘》云：“況小兒脾常不足，非大人可比，幼小無(wú)知，口腹是貪……視大人猶多也”[7]。脾將人體攝入之水谷化生為精微物質(zhì)，上輸于肺，化生氣血，輸注全身，保證人體各種生理活動(dòng)的正常運(yùn)行，同時(shí)通調(diào)水道，防止水液凝聚停滯，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”[8]。脾生肉，肉生肺，脾屬土，肺屬金，脾肺母子相生，經(jīng)絡(luò)相通。脾胃健運(yùn)，助肺益氣，方能為肺提供源源生機(jī)，促進(jìn)宗氣的形成，宗氣生成充足，則一身之氣充沛，正如《雜病源候犀燭·咳嗽哮喘源流》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”[9]。故久咳之為病，肺脾不足常相互為根。正如《丹溪手鏡》曰：“脾弱受病，肺金受邪，飲食不行，留積而成痰，沖肺道而成嗽”[10]。《癥因脈治》亦云：“飲食勞倦，中氣有損，脾傷則土不生金，肺傷則氣怯喘嗽，此子母俱病，而成氣虛咳嗽之癥也”[11]。

2.3 腎水干涸，濁爍肺金腎主水，主納氣，為氣之根，肺主通調(diào)水道，主氣司呼吸，為氣之主。腎與肺子母相依，金水相生，陰陽(yáng)互資，腎氣蒸騰氣化之清輕者經(jīng)脾上達(dá)于肺。肺之通調(diào)水道功能亦可將精微下滋于腎，兩臟共同維持人體氣機(jī)升降出入及水液代謝的有序運(yùn)行[12]?！夺t(yī)述·咳嗽》曰：“肺金之虛，多由腎水之涸，而腎與肺又屬子母之臟而呼吸相應(yīng)，金水相生，若陰損于下，陽(yáng)孤于上，肺苦于燥，則咳不已，是咳雖在肺，而根實(shí)在腎”[13]。肺腎兩臟金水相生，肺陰虧耗，不能輸布津液下達(dá)于腎，而腎水既虧，水不制火，則濁爍肺金，久咳不愈。

2.4 陰常不足，肺亡津液《格致余論》云：“人受天地之氣以生，天之陽(yáng)氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余，血常不足……可見(jiàn)陰氣之難于成，而古人之善于攝養(yǎng)也”“有形之后，陰精難成”[14]。屬陰的精血是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，因其不斷消耗，易損難復(fù)，則陰常不足[15]。陽(yáng)常有余乃是由于精血虧損、傷伐過(guò)度所產(chǎn)生的虛火，陰虛陽(yáng)亢，則百病叢生。一方面小兒肺常不足，肺主氣屬衛(wèi)，肺氣虧損，必會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)外不固，玄府空虛，則人體抗邪能力不足，易遭外邪侵?jǐn)_，故多發(fā)表證、實(shí)證，常治以汗法、下法、清法、消法等，若祛邪太過(guò)，則易耗氣傷陰[15]。另一方面，小兒乳食不節(jié)，若恣食肥甘，或貪涼飲冷，食積化熱，耗氣傷陰，致氣陰兩虛?！缎核幾C直訣》曰：“久嗽者，肺亡津液”，津液愈傷，陰愈傷，燥火愈盛，而肺喜潤(rùn)惡燥，則久咳不愈。

3 小兒慢性咳嗽證治

3.1 肺常不足——益氣固表，補(bǔ)肺散邪治療小兒久咳，在遣方用藥時(shí)也要將“肺常不足”貫穿始終。小兒體質(zhì)“易寒易熱、易虛易實(shí)”，肺為嬌臟，更不耐寒熱，故選方用藥時(shí)應(yīng)在扶正補(bǔ)肺之基礎(chǔ)上，中病即止，勿用過(guò)寒過(guò)熱之劑。曾世榮《活幼口議》曰：“所言牙兒及嬰兒咳嗽難治之者，蓋為初生血?dú)馕⑷?，五臟未充，肌體未固……不可強(qiáng)生攻治，妄吐妄下，妄汗妄補(bǔ)，皆令兒疾轉(zhuǎn)盛，不惟無(wú)益，甚有傷害”[16]。此肺常不足體質(zhì)患兒臨證常見(jiàn)汗出惡風(fēng)，面色白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮數(shù)，方選玉屏風(fēng)散。玉屏風(fēng)散中黃芪為君，既能補(bǔ)肺氣，更善益氣固表；白術(shù)益氣健脾益胃，平補(bǔ)三焦；防風(fēng)解表發(fā)汗、祛風(fēng)邪，正如《醫(yī)宗金鑒》曰：“惟黃芪能補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)，為元府御風(fēng)之關(guān)鍵，且無(wú)汗能發(fā)，有汗能止，功同桂枝……所以防風(fēng)得黃芪，其功愈大耳。白術(shù)健脾胃，溫分肉，培土即以寧風(fēng)也。夫以防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng)，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)，得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)。邪去而不復(fù)來(lái)，此欲散風(fēng)邪者，當(dāng)依如屏，珍如玉也”[17]。

3.2 脾常不足——培土生金、健脾化痰《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“久咳不已，必須補(bǔ)脾土以生肺金”[18]?！妒颐劁洝费裕骸爸畏沃?，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”[19]。中焦運(yùn)化失司，必致痰飲留肺。《醫(yī)門(mén)法律》曰：“痰飲之患，未有不從胃起者矣”[20]，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。故久咳患兒若痰飲為患，應(yīng)以溫化痰飲、健運(yùn)脾胃為法。此體質(zhì)患兒，臨證常見(jiàn)久咳不止、食少納呆，咳多有痰，痰白清稀，患兒多面色白無(wú)澤，舌淡苔白邊有齒痕，方選二陳湯。二陳湯中半夏辛溫，開(kāi)胃瀉肺、祛濕行水之要藥，能消痰涎，開(kāi)胃，健脾，降肺氣；橘紅善理氣化痰，消食導(dǎo)滯，功居于諸治痰藥之上；茯苓性甘淡平和，功善健脾燥濕，通利水道，使痰生之無(wú)源；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。臨證亦多見(jiàn)因脾胃積熱而咳久之患兒，加焦山楂、神曲、麥芽等消食化積之品亦多做醒脾之用。

3.3 腎常虛——金水相生，滋腎益肺《素問(wèn)·五常政大論》言：“氣反者，病在上，取之下；病在下，取之上”[7]。臨證見(jiàn)肺腎陽(yáng)虛而致咳嗽、氣短、自汗出、形寒肢冷、舌質(zhì)淡紅苔白；或干咳無(wú)痰、五心煩熱、舌紅少苔，脈沉細(xì)。因腎陰不足，陰不濟(jì)陽(yáng)，水不制火，虛火上炎而致久咳，應(yīng)用同治肺腎之“金水相生”之法?！妒颐劁洝吩唬骸胺蔚妹T(mén)而治節(jié)”[19]。若見(jiàn)久咳以肺燥陰虧為主證時(shí)，滋陰降火乃為治療之法，常用六味地黃丸加減。方中重用熟地黃為君藥，滋陰補(bǔ)腎；臣藥以山萸肉，補(bǔ)養(yǎng)肝腎，山藥脾腎雙補(bǔ)，既補(bǔ)腎之陰精，又補(bǔ)脾以助后天化生之源；佐以澤瀉利濕泄?jié)?，防熟地黃之滋膩；牡丹皮清瀉相火，制山萸肉之溫澀，茯苓健脾利濕，配伍山藥補(bǔ)脾健運(yùn)。全方六味藥合用，補(bǔ)瀉兼施，泄?jié)嵊欣谏祷鹩欣陴B(yǎng)陰[21]?！夺t(yī)方論》云：“此方非但治肝腎不足，實(shí)則三陰并治之劑”[22]。臨證常加五味子斂肺止咳亦滋腎，陰火不旺則燥氣不升。若見(jiàn)以肺氣虛冷、腎陽(yáng)虧虛為主證時(shí)，重在補(bǔ)氣溫肺，但同時(shí)應(yīng)佐以補(bǔ)腎陽(yáng)之藥，如補(bǔ)肺溫陽(yáng)之蛤蚧、補(bǔ)腎溫肺之核桃仁，以助肺生氣，此乃“子母同補(bǔ)”，使其宣則能使陽(yáng)守于外，降又能下引腎[23]。

3.4 陰常不足——益氣養(yǎng)陰，生津潤(rùn)燥此證患兒，多見(jiàn)咳嗽氣喘，咽喉燥痛，時(shí)見(jiàn)午后潮熱，頭暈?zāi)垦?，?dòng)輒汗出或盜汗，睡時(shí)打鼾，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，治宜益氣養(yǎng)陰、生津潤(rùn)燥，方選玉屏風(fēng)散合沙參麥冬湯加減。吳鞠通《溫病條辨》云：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”[5]。玉屏風(fēng)散乃益氣固表之方，兩方合用氣陰雙補(bǔ)，溫潤(rùn)并用，肺脾腎三臟同治，可使衛(wèi)表固密，脾胃健運(yùn)，肺氣肅降。方中黃芪補(bǔ)肺脾之氣，實(shí)衛(wèi)固表；白術(shù)益氣健脾健中焦；防風(fēng)走表祛風(fēng)邪；沙參、麥冬甘寒，清熱潤(rùn)燥，滋養(yǎng)肺胃之陰；玉竹甘平滋肺陰、天花粉甘寒，清熱止渴除煩為臣藥；佐以扁豆健運(yùn)中焦脾胃而助運(yùn)化；桑葉清肺潤(rùn)燥；甘草健脾和中。諸藥合用，共奏滋養(yǎng)肺胃陰分，生津潤(rùn)燥之功。

4 病案舉隅

柴某，女，4歲10個(gè)月，2021年4月27日初診。主訴：反復(fù)咳嗽4年余?；純鹤?月齡患支氣管肺炎后，常反復(fù)咳嗽，每次持續(xù)1個(gè)月余，偶有發(fā)熱及咳痰。近4年來(lái)，每個(gè)月咳嗽1～2次，冬春季節(jié)尤為頻繁?，F(xiàn)咳嗽半個(gè)月余，可聞及喉間痰鳴，晨起及夜間咳甚，無(wú)發(fā)熱，面黃，易汗出，易外感，納食不佳，眠可，大便偏干，2～3日1行，小便可。舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈細(xì)，指紋淡。中醫(yī)診斷：小兒慢性咳嗽，肺脾氣虛證。治則：補(bǔ)肺固表、益氣健脾。處方：玉屏風(fēng)散合二陳湯加減。藥用：黃芪30 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，焦山楂 20 g，白屈菜10 g，浮小麥10 g，炒萊菔子10 g，決明子20 g，炙甘草6 g。14劑，日1劑，水煎服。二診，患兒咳嗽較前明顯改善，無(wú)咳痰，但仍未痊愈，飲食改善，便可，眠可，舌淡紅，苔薄白，上方去決明子、萊菔子，加杏仁10 g，余藥同前，14劑，日1劑，水煎服。并囑其合理喂養(yǎng)，多食青菜，適當(dāng)鍛煉。半個(gè)月后隨訪，咳嗽已除。

按：該患兒易汗出，易外感，衛(wèi)氣不足，辨為肺氣虛；納食欠佳，面黃，辨為脾氣虛。小兒生理特點(diǎn)為“肺常不足”“脾常不足”。肺主表，外邪侵襲，首當(dāng)其沖，若脾胃虛弱，土不生金，肺衛(wèi)失養(yǎng)，腠理疏松，稍有風(fēng)寒即侵入機(jī)體。機(jī)體抵御外邪之力減弱，對(duì)邪已入里者，無(wú)力祛邪于外，故而反復(fù)外感。方用玉屏風(fēng)散合二陳湯，治以益氣固表、補(bǔ)肺健脾，加焦山楂、萊菔子消食導(dǎo)滯，白屈菜清肺止咳，浮小麥益氣止汗，決明子潤(rùn)腸通便。二診時(shí)，患者咳嗽較前減輕，但未痊愈，仍間斷咳嗽，大便可。加杏仁止咳平喘，予以行氣降氣之法，余藥同前。準(zhǔn)確識(shí)病機(jī)，辨病位，堅(jiān)持肺脾同調(diào)來(lái)治療此案，令氣血充盈，肺脾強(qiáng)盛，從而御邪于外而不得病，使機(jī)體重新恢復(fù)穩(wěn)態(tài)。