汪 淳,廖遠(yuǎn)朋
(成都體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院,四川成都 610041)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是臨床常見疾病,多見于女性和老年人,帶來了沉重的個(gè)人和社會(huì)負(fù)擔(dān)。RA 其在臨床上的難治性和復(fù)雜性,在現(xiàn)有的治療方法中,尚無療效顯著的,這使得對它的研究十分具有臨床意義。心率變異性(heart rate variability,HRV)是一種簡單且非侵入性的自主神經(jīng)沖動(dòng)測量方法,描述了連續(xù)心跳之間的間隔(RR 間隔)以及連續(xù)瞬時(shí)心率之間的變化情況[1]。有研究關(guān)注到,RA 的發(fā)病過程中常伴有HRV 的降低,進(jìn)一步證明了HRV 和RA 之間的關(guān)聯(lián)性。HRV 評(píng)估已成為檢測自主神經(jīng)功能障礙和預(yù)測多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病預(yù)后的重要診斷工具,是檢測自主神經(jīng)系統(tǒng)中交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)平衡的有效指標(biāo),是識(shí)別具有心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者的重要且得到廣泛認(rèn)可的工具。
HRV 可以對心率的自主神經(jīng)功能無創(chuàng)測量,用于估計(jì)自主神經(jīng)張力的調(diào)節(jié)[2]。HRV 的機(jī)制具體來說,即自主神經(jīng)系統(tǒng)通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)分支調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能,它們具有拮抗作用,以維持生命機(jī)能的動(dòng)態(tài)平衡。在心血管系統(tǒng)中,這種不穩(wěn)定的平衡導(dǎo)致連續(xù)心跳間隔之間的波動(dòng)即HRV[3]。HRV評(píng)估已成為檢測自主神經(jīng)功能障礙和預(yù)測多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病預(yù)后的重要診斷工具,并且被廣泛用于探索各種身心疾病中自主神經(jīng)功能的變化。
HRV 已成為心臟病學(xué)中流行的無創(chuàng)的研究工具,它的臨床評(píng)估通?;跇?biāo)準(zhǔn)的長期動(dòng)態(tài)心電圖,而生理學(xué)研究則采用受控條件下短期記錄的頻譜分析。HRV 在臨床實(shí)踐中可用于評(píng)估心臟自主神經(jīng)支配的完整性,心臟自主活動(dòng)的生理狀態(tài),以及自主神經(jīng)失衡引起的各種心律失常[4]。
心功能的神經(jīng)調(diào)節(jié)主要由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)機(jī)制的相互作用決定,交感神經(jīng)-迷走神經(jīng)平衡的狀態(tài)可以通過在頻域中量化心血管節(jié)律來評(píng)估。短期HRV 的頻譜分析已被證明能夠檢測和跟蹤參與定期體育鍛煉的交感神經(jīng)-迷走神經(jīng)平衡的復(fù)雜適應(yīng)性變化,這是心血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以及心血管疾病最佳護(hù)理管理的核心組成部分[5]。HRV 降低可以作為高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛、心臟猝死等心血管疾病的預(yù)測指標(biāo)[6]。
Ahsan 等[7]在研究心房顫動(dòng)時(shí),發(fā)現(xiàn)HRV 是房顫患者自主神經(jīng)功能障礙的評(píng)估的一種有用的方法。同時(shí)發(fā)現(xiàn)HRV 在幾種心臟和非心臟疾病狀態(tài)中均較低,包括冠狀動(dòng)脈疾病,充血性心力衰竭,高血壓,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,衰老和糖尿病性神經(jīng)病等。
近年來RA 患者的死亡率幾乎沒有改善,尤其是其引起的心血管死亡率。RA 中存在自主神經(jīng)功能障礙可能會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn),控制RA 疼痛和炎癥的患者可能會(huì)減輕這種風(fēng)險(xiǎn)[8]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的心率交感神經(jīng)控制增加,而這種增加的交感神經(jīng)活動(dòng)可能在室性快速性心律失常的發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中,可能與這種疾病中猝死的發(fā)生率較高有關(guān)[9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),與非關(guān)節(jié)炎患者相比,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者患冠心病和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更高。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者和普通人群中,全身炎癥和自身免疫的指標(biāo)正在成為心臟病的有力預(yù)測指標(biāo),這表明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的免疫介導(dǎo)和炎癥機(jī)制發(fā)揮著重要作用[10]。Gabriel 指出,與RA 相關(guān)的全身炎癥和免疫失調(diào)似乎會(huì)促進(jìn)心血管疾病甚至死亡[11]。Gabriel 又指出,類風(fēng)濕患者總體死亡率、心血管死亡、缺血性心臟病和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,RA 患者更可能患有無癥狀缺血性心臟病和猝死。他們也更有可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈炎癥和不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化。此外,RA 患者不僅發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高,而且更有可能在心力衰竭后不久死亡[12]。
除此之外,治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所使用的藥物,會(huì)對心臟功能產(chǎn)生影響,有些會(huì)加重心血管風(fēng)險(xiǎn)。Monika Gawa?ko 等[13]發(fā)現(xiàn),在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中,較常見伴隨癥狀是心率失常,而治療這類自身免疫性疾病的藥物,是有促心率失常作用的。而在這些藥物中,對心血管的影響的大小也是有區(qū)別的。比如有學(xué)者發(fā)現(xiàn),與服用萘普生的患者相比,服用羅非昔布的患者發(fā)生任何心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。也有一部分藥物治療類風(fēng)濕的同時(shí)可以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。比如有學(xué)者提出,類風(fēng)濕治療中,使用抗TNF-α 治療減少RA 中的關(guān)節(jié)炎癥性病變,就像使用任何強(qiáng)效改善疾病的抗風(fēng)濕藥物一樣,似乎至少部分與心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低相關(guān)[15]。運(yùn)用HRV 對心血管的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測和量化,將有利于指導(dǎo)類風(fēng)濕的臨床治療用藥。
RA 作為一種慢性炎癥性疾病,其特征之一是不明原因的HRV 降低。炎癥可能會(huì)加重心血管風(fēng)險(xiǎn)和影響HRV。有研究發(fā)現(xiàn),在慢性心力衰竭環(huán)境中,炎癥和自主神經(jīng)功能障礙的個(gè)體內(nèi)增加可能會(huì)導(dǎo)致猝死[16]。Adlan 等[17]指出,減少RA炎癥和疼痛的治療干預(yù)可以恢復(fù)自主神經(jīng)平衡,從而改善發(fā)病率和死亡率,而針對自主神經(jīng)系統(tǒng)的療法(例如交感神經(jīng)溶解劑、壓力反射激活)可以減少炎癥和疼痛。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),早期RA 患者心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)升高。HRV 與病程呈正相關(guān),與疾病活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān),可能是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)在RA 中的雙重作用有關(guān)。在疾病的早期,交感神經(jīng)系統(tǒng)起到促炎作用,而在晚期它可以有抗炎作用[18]。由此可見,RA在炎癥期會(huì)出現(xiàn)HRV 的下降,而隨著病程的發(fā)展,HRV 可能會(huì)上升。而減少RA 患者的疼痛和炎癥,會(huì)使自主神經(jīng)功能平衡恢復(fù),從而使HRV恢復(fù)正常。
HRV 參數(shù)能夠反映出自主神經(jīng)的變化。RA患者的自主神經(jīng)功能障礙的特征是整體交感神經(jīng)張力增加和迷走神經(jīng)活動(dòng)減少。RA 患者的基礎(chǔ)心率較高,自主神經(jīng)無法有效補(bǔ)償內(nèi)部和外部環(huán)境變化,HRV 降低,可能會(huì)增加RA 患者發(fā)生心率失常的風(fēng)險(xiǎn),從而增加心血管死亡率[19]。在慢性免疫介導(dǎo)的炎癥性疾?。ㄈ鏡A)中存在自主神經(jīng)失調(diào),這可能是導(dǎo)致疾病的原因。由副交感神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)組成的自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)可以檢測并影響炎癥。PNS 主要由迷走神經(jīng)組成,迷走神經(jīng)的傳入分支可以檢測周圍的炎癥并將該信息傳遞給大腦。ANS 的平衡可通過心率變異性評(píng)估來衡量,如果減少副交感神經(jīng)對心臟的影響,則靜止時(shí)HRV 會(huì)降低[20]。RA 患者存在ANS 紊亂,表現(xiàn)出迷走神經(jīng)相對的抑制,HRV 與炎癥、疾病活動(dòng)度都有關(guān)系,而疼痛的加重和緊張焦慮的情緒會(huì)降低HRV[21]。有學(xué)者嘗試通過時(shí)域和頻域分析HRV,對通過使用各種參數(shù)量化整體自主神經(jīng)張力、副交感神經(jīng)驅(qū)動(dòng)、交感神經(jīng)驅(qū)動(dòng)和交感迷走神經(jīng)比率。它包括所有RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰正常周期之間的連續(xù)差的標(biāo)準(zhǔn)差(SDSD)、連續(xù)差的均方根(RMSSD)以及與相鄰間期相差>50ms 的RR間期數(shù)(NN50)在時(shí)域分析中。在頻域分析中,評(píng)估了低頻(LF)和高頻(HF)、LF/HF 和總功率。得出結(jié)論RA患者的SDNN、SDSD、RMSSD、NN50、LF和HF功率和總功率顯著降低。表明疾病嚴(yán)重程度的28 個(gè)關(guān)節(jié)的疾病活動(dòng)評(píng)分與SDSD 顯著正相關(guān),而LF 和HF 功率與類風(fēng)濕因子顯著負(fù)相關(guān)[22]。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和動(dòng)脈粥樣硬化是具有明顯相似病理的炎癥性疾病,RA 的高死亡率主要?dú)w因于心血管因素。RA 的當(dāng)前治療目標(biāo)主要針對關(guān)節(jié)癥狀而非心血管風(fēng)險(xiǎn),而RA 應(yīng)被視為附加心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。但目前的研究,規(guī)模較小,需要更大規(guī)模的、系統(tǒng)的、受控的、具有前瞻性的研究。
類風(fēng)濕藥物對心血管系統(tǒng)有雙向作用,并且即便是會(huì)帶來心血管風(fēng)險(xiǎn)的藥物,也有作用大小的區(qū)別。類風(fēng)濕藥物的使用,怎樣平衡抑制炎癥反應(yīng)和過度使用的藥物毒性?還需要全面和系統(tǒng)的對治療類風(fēng)濕的藥物進(jìn)行分析,進(jìn)一步了解治療所使用藥物的心血管風(fēng)險(xiǎn),對治療RA 關(guān)節(jié)癥狀的藥物進(jìn)行篩選,盡可能選擇對心血管風(fēng)險(xiǎn)較小的藥物。HRV 指標(biāo)也有局限性,目前對HRV的研究發(fā)現(xiàn),雖然得到它和疾病的病程和發(fā)展相關(guān),卻沒有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),也無法量化。有學(xué)者提出,HRV 參數(shù)雖然能顯示出與疾病持續(xù)時(shí)間和活動(dòng)度的相關(guān)性,但不能說HRV 分析可以明確疾病的嚴(yán)重程度[24]。HRV 的測量缺乏黃金標(biāo)準(zhǔn),其對自主神經(jīng)測量的優(yōu)點(diǎn)也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。所以有學(xué)者會(huì)選用多種的自主神經(jīng)功能評(píng)估方法,因?yàn)檫@些評(píng)估方法之間可以相互補(bǔ)充[25]。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展、治療的過程中,會(huì)出現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),使得死亡率上升,加大治療的難度。隨著對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)的研究,對其風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控變得尤為重要。近年的臨床及基礎(chǔ)的研究表明,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在其病程的發(fā)生和發(fā)展過程中,HRV 的變化具有一定規(guī)律性。而類風(fēng)濕的治療藥物也能對心血管產(chǎn)生影響,同時(shí)引起HRV 的變化。對HRV指標(biāo)制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步的量化,和相關(guān)機(jī)制的研究,可以降低和預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率,從而服務(wù)于類風(fēng)濕的臨床治療。