王文超，王亞軍，趙錦濤，趙彬凱

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，甘肅蘭州 730000）

哮喘（bronchial asthma）的發(fā)作是由中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞等以及細(xì)胞的成分參與的慢性氣道疾病[1]，屬于中醫(yī)“哮病”“喘證”的范疇[2]。哮喘是全世界兒童和成人最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，各國(guó)哮喘患病率從1%～30%不等，趨勢(shì)呈逐年上升[3-4]。目前，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但普遍認(rèn)為和氣道的高反應(yīng)、阻塞、過(guò)敏及炎癥因素有關(guān)，臨床缺乏特效治療藥物[5-6]。而穴位注射（acupoint injection）具有療效綜合、操作方便、無(wú)副作用等特點(diǎn)。穴位注射綜合穴藥效應(yīng)，總體療效優(yōu)于其他給藥途徑，并且藥物的持續(xù)刺激可以延長(zhǎng)和增加穴位的療效[7-8]。此文從單純穴位注射和穴位注射聯(lián)合治療的取穴、用藥及其他療法對(duì)比探究穴位注射治療支氣管哮喘的機(jī)制和取穴規(guī)律。

1 哮喘的發(fā)病機(jī)制

哮喘的發(fā)作是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，一般認(rèn)為機(jī)體對(duì)于粉塵、動(dòng)物毛發(fā)、冷空氣“過(guò)敏原”反應(yīng)過(guò)激而導(dǎo)致的高敏變態(tài)反應(yīng)，其基本病理變化主要在氣道中的各級(jí)支氣管，臨床多表現(xiàn)為持續(xù)性的氣道受阻、反復(fù)咳嗽及胸悶不適等。在急性哮喘發(fā)病期中，機(jī)體攝入過(guò)敏源后，由淋巴T細(xì)胞接受抗原后分化而來(lái)的Th2 和Th17 細(xì)胞釋放出IL-5、IL-4、IL13等細(xì)胞因子作用于淋巴B 細(xì)胞，合成大量細(xì)胞因子IgE，從而介導(dǎo)誘發(fā)支氣管炎癥；這樣多種類的炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的共同交互，直接或間接導(dǎo)致受累氣道上皮損傷，激活免疫細(xì)胞的同時(shí)調(diào)動(dòng)大量細(xì)胞參與受損部位的修復(fù)，二者的同步反復(fù)發(fā)作造成氣道重構(gòu)，最終導(dǎo)致氣道高反應(yīng)（AHR）呼吸氣流受限，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難等癥狀[9]。此外，哮喘的發(fā)作還受各級(jí)支氣管的神經(jīng)-受體調(diào)節(jié)；故臨床中對(duì)于哮喘可以提供遠(yuǎn)離過(guò)敏源、控制炎癥反應(yīng)、防止氣道重構(gòu)、增強(qiáng)機(jī)體免疫等多種治療方案。

2 單純穴位注射療法

穴位注射（acupoint injection）又稱“水針”，以中醫(yī)腧穴理論為導(dǎo)向，采用現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)注射技術(shù)，在特定的腧穴注射一定量的液體藥物，以預(yù)防和治療疾病的方法。穴位注射結(jié)合了針灸對(duì)人體氣機(jī)的調(diào)節(jié)和藥物的功能及對(duì)穴位的特殊作用，有同時(shí)完成、治療綜合的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)臨床特定的疾病有明顯療效。

哮喘無(wú)法完全治愈，但能通過(guò)使用藥物控制以改善患者癥狀。隨著近年來(lái)對(duì)表現(xiàn)遺傳學(xué)研究的深入，人們開(kāi)始有意識(shí)地在多種疾病治療中干預(yù)并調(diào)控其功能來(lái)達(dá)到預(yù)期效果。周晨[10]等采用喘可治穴位注射慢性持續(xù)期支氣管哮喘患者。治療取用雙側(cè)足三里，強(qiáng)調(diào)穴藥結(jié)合模式與機(jī)體遺傳機(jī)制建立聯(lián)系，通過(guò)影響DNA甲基化遺傳表現(xiàn)控制炎癥反應(yīng)，認(rèn)為穴位注射可控制炎癥反應(yīng)以治療哮喘。張舒[11]等采用喘可治注射雙側(cè)足三里聯(lián)合西藥治療哮喘-慢阻肺重疊患者。在表現(xiàn)遺傳學(xué)的基礎(chǔ)上推測(cè)驗(yàn)證了喘可治穴位注射可在細(xì)胞分子水平通過(guò)影響組蛋白去乙酰酶2來(lái)調(diào)節(jié)患者的肺通氣狀態(tài)。此外，哮喘的臨床治療中，還可通過(guò)提高機(jī)體細(xì)胞及體液免疫水平的方式控制氣道炎癥。王濤[12]等采用卡介多糖核酸注射液穴位注射的方法治療支氣管哮喘的患者。治療取用雙側(cè)肺俞，以藥物對(duì)免疫系統(tǒng)的正向調(diào)控即增強(qiáng)免疫應(yīng)答效果為主，以腧穴的遠(yuǎn)治作用為輔，認(rèn)為穴位注射療效優(yōu)于常規(guī)給藥途徑。周彥峰[13]等采用卡介多糖核酸注射液治療支氣管哮喘的患者。取穴：雙側(cè)肺腧，治療總有效率95.45%；對(duì)比穴位注射與肌肉注射兩種不同給藥方式，比較治療前后肺功能指標(biāo)，更直觀的以量化數(shù)據(jù)水平突出了穴位注射給藥的優(yōu)勢(shì)。

3 穴位注射聯(lián)合針灸特色治療

3.1 穴位注射聯(lián)合艾灸

艾灸屬于針灸療法中的灸法，其治療具有溫、通、補(bǔ)、散等多種作用。有研究表明，艾灸所產(chǎn)生的紅外輻射波能刺激并激活機(jī)體局部的皮膚免疫、調(diào)控內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)；其中，艾灸對(duì)于治療局部的組胺調(diào)控，可以有效控制組胺對(duì)呼吸系統(tǒng)上皮細(xì)胞屏障功能的抑制，以此控制炎性反應(yīng)；艾灸還能通過(guò)影響神經(jīng)系統(tǒng)即局部皮膚神經(jīng)肽如VIP、SP 等的表達(dá)達(dá)到緩解哮喘癥狀的目的，而艾絨點(diǎn)燃的能量也可促進(jìn)穴位周圍組織產(chǎn)生大量ATP，為細(xì)胞代謝及免疫提供能量[14-15]。王凱[16]等采用黃芪注射液及鹿茸精注射液穴位注射聯(lián)合艾條灸的方法治療50 例支氣管哮喘緩解期患者。方案以治本扶正為主，取穴在足三里、肺俞基礎(chǔ)上增用脾俞、腎俞及關(guān)元，認(rèn)為哮病之“伏痰”不僅使肺金受制，脾土及腎水亦為受累之臟，故取穴本“培土生金”、“金水互生”之意以達(dá)到補(bǔ)肺健脾益腎以祛邪的目的。李君[17]等采用魚(yú)腥草注射液穴位注射聯(lián)合鋪灸的方法治療50 例咳嗽變異性哮喘患者。穴位注射取穴：雙側(cè)定喘、雙側(cè)足三里及雙側(cè)豐??；治療后總有效率98.0%，認(rèn)為穴位注射聯(lián)合鋪灸可明顯增強(qiáng)臨床療效，改善肺功能指標(biāo)，促進(jìn)哮喘的恢復(fù)。

3.2 穴位注射聯(lián)合拔罐

拔罐，為臨床常用的中醫(yī)特色外治療法，具有舒經(jīng)活血、疏散風(fēng)寒等作用，能豐腠理，調(diào)臟腑，使正氣通達(dá)全身，且有相關(guān)研究表明，拔罐療法具有抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)作用[18]。具體可表現(xiàn)為降低IgE 抗體水平，抑制嗜酸粒細(xì)胞增值及分化以減輕炎性反應(yīng)，耿立梅[19]在此理論基礎(chǔ)上采用穴位注射聯(lián)合拔罐的方法治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者。穴位均?。悍斡?、膈俞、腎俞、定喘及大椎，留罐督脈取振陽(yáng)氣、調(diào)氣血之意；認(rèn)為現(xiàn)穴位注射聯(lián)合拔罐治療可以抑制氣道炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫因子，有效緩解臨床癥狀，治療效果優(yōu)于西藥常規(guī)療法。馬嘉瑾[20]等通過(guò)拔罐后注射卡介多糖核酸注射液的方法治療支氣管哮喘患者，常規(guī)取穴基礎(chǔ)上增用天突、膻中穴，3個(gè)療程后對(duì)比總有效率100%，認(rèn)為聯(lián)合療法能通調(diào)全身臟腑營(yíng)衛(wèi)，固護(hù)正氣，優(yōu)于單純穴位注射療法。

3.3 穴位注射聯(lián)合穴位敷貼

穴位敷貼，是以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)和中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)，在特定的穴位上敷貼藥物，以達(dá)到治療效果方法。大量臨床實(shí)驗(yàn)證明穴位敷貼可使藥物通過(guò)透皮吸收直接興奮β 受體,激活腺苷酸環(huán)化酶（CAMP）,使CAMP 增多,提高CAMP/CGMP 的比值,從而擴(kuò)張支氣管,達(dá)到平喘效果[21]。黃立娜[22]認(rèn)為喘證久病及腎，故治療中側(cè)重取用溫腎助陽(yáng)的敷貼藥物，這類藥物能改善內(nèi)分泌系統(tǒng)中下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)性腺軸功能，從而緩解哮喘癥狀，提高生存質(zhì)量。張煒[23]等將哮喘歸屬“冬病”并且從“天人合一”的整體觀念思想，選擇“冬日”以應(yīng)時(shí)治療。治療取用雙側(cè)足三里，對(duì)比治療前后肺功能指標(biāo)，認(rèn)為穴位注射聯(lián)合穴位敷貼療效肯定，臨床值得借鑒。

3.4 穴位注射聯(lián)合按摩

推拿作為一種古老的中醫(yī)外治法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域及分支，其中推拿手法中的點(diǎn)按、彈撥可以很好的起到“以指代針”的穴位刺激作用。并且有相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)表明，哮喘的治療過(guò)程中，推拿可以通過(guò)升高外周血管巨噬細(xì)胞Toll 受體中介導(dǎo)免疫且與炎癥發(fā)作相關(guān)的TLR1、TLR2和TLR4 表達(dá)的方式達(dá)到改善哮喘臨床癥狀的目的[24]。陳頌然[25]等人治療強(qiáng)調(diào)腧穴平調(diào)氣血的作用，認(rèn)為“氣血和則病可痊”，辯證的取用膻中以理肺、天突以降逆、膏肓以補(bǔ)虛，發(fā)現(xiàn)穴位注射基礎(chǔ)上的推拿能緩解老年人呼吸系統(tǒng)退行性改變而導(dǎo)致的呼吸受限狀態(tài)。董麗萍[26]等采用卡介多糖核酸注射液穴位注射聯(lián)合按摩的方法治療46例緩解期老年支氣管哮喘患者。治療總有效率95.65%，認(rèn)為穴位注射聯(lián)合按摩可有效改善肺功能，臨床控制較好，多數(shù)患者治療后無(wú)呼吸道癥狀且可持續(xù)1年以上。

3.5 穴位注射聯(lián)合穴位埋線

穴位埋線是臨床常用的中醫(yī)外治方法，近年來(lái)，在呼吸道疾患的治療中也顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。有研究表明，穴位埋線在阻止氣道病理學(xué)改變方面有肯定的療效，其通過(guò)影響轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β-1 蛋白的表達(dá)減少AHR 中氣道的組織充血、降低平滑肌厚度等的方式來(lái)拮抗哮喘中氣道重構(gòu)的病理變化[27]。宋素艷[28]等在治療過(guò)程中不僅利用穴位埋線長(zhǎng)期刺激腧穴達(dá)到扶脾益腎的目的，還聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液穴位注射彌補(bǔ)了埋線起效緩慢的不足。治療后總有效率97.6%，認(rèn)為聯(lián)合治療可有效緩解癥狀，還可以消除患者長(zhǎng)期使用激素類藥物的毒副作用。

4 取穴用藥規(guī)律及機(jī)制

4.1 取穴規(guī)律

在納入本文的多治療方案中，穴位注射取穴多選用雙側(cè)足三里、肺俞及定喘穴，且其頻率由高到低依次為足三里、肺俞穴、定喘穴。足三里是陽(yáng)明胃經(jīng)下合穴，位于犢鼻下3 寸，脛骨前1 指處，足三里功能扶正健體，生發(fā)胃氣，并且胃經(jīng)五行屬土，土為金母，脾胃化生氣血營(yíng)衛(wèi)也可助肺抵御外邪以復(fù)其宣降功能。針刺足三里可以增高周圍神經(jīng)末梢興奮性、提高局部毛細(xì)血管的微循環(huán)灌注，以增加淋巴管血運(yùn)，激活免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)機(jī)體特異性免疫功能，改善發(fā)作期應(yīng)激狀態(tài)。肺俞穴屬背俞穴，而背俞穴位于后正中線上，脊柱椎體棘突旁開(kāi)1.5 寸，其位置接近五臟、功能貫通氣血。其不僅與相關(guān)臟腑具有相對(duì)特異性，且在分布上與神經(jīng)細(xì)胞節(jié)前纖維部位鄰近，藥物的持續(xù)作用可以刺激人體內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)網(wǎng)，肺動(dòng)脈及支氣管的神經(jīng)和免疫系統(tǒng)存在交互，可動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)，達(dá)到治療目的[29]。定喘穴定位在第7 頸椎棘突下旁開(kāi)0.5 寸，第4 胸椎交感干接收到棘突旁近星狀神經(jīng)節(jié)的沖動(dòng)電信號(hào)，支配肺動(dòng)脈分支至肺叢使支氣管擴(kuò)張，改善哮喘呼吸狀態(tài)。

4.2 用藥規(guī)律

藥物多為喘可治注射液及卡介多糖核酸注射液，其中喘可治有顯著的促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的作用，通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)分泌通道調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[30]。且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，藥液中的有效成分可以延長(zhǎng)氣道黏膜感受器接受刺激后的咳嗽潛伏期，達(dá)到減少咳嗽癥狀的目的；而卡介苗多糖核酸是一種多糖核酸，不僅可通過(guò)激活免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)外周血及免疫器官中CD+4、CD+4/CD+8的成熟分化過(guò)程，提高CD+4、CD+4/CD+8水平，糾正免疫失衡，而且可以使肥大細(xì)胞處于相對(duì)“安靜”即減少炎性介質(zhì)如組胺、PAF 等的分泌，同時(shí)產(chǎn)生能與IgE 競(jìng)爭(zhēng)抗原的物質(zhì)阻斷這種高敏反應(yīng)，達(dá)到平喘止咳效果[31]。其他藥物如黃芪注射液中，主要成分黃芪多糖對(duì)參與機(jī)體免疫干擾素有調(diào)節(jié)作用，并可在細(xì)胞DNA復(fù)制環(huán)節(jié)改善免疫細(xì)胞代謝，最終強(qiáng)化機(jī)體免疫系統(tǒng)達(dá)到治療效果[32]。

5 討論

作為一種全身變態(tài)反應(yīng)性疾病，支氣管哮喘是免疫系統(tǒng)紊亂而導(dǎo)致的呼吸道功能失衡狀態(tài)。在中醫(yī)中，“哮喘”歸屬痰飲病之“伏飲”證，以“痰”為“夙根”，大多初實(shí)后虛。治療當(dāng)以“扶正”以防止發(fā)作，“攻邪”以緩解癥狀為主。在哮喘患病率逐年上升的大趨勢(shì)下，臨床更需要有效的治療方案。西醫(yī)治療多采用糖皮質(zhì)激素類、茶堿類或β受體激動(dòng)劑治療，近期療效較好，但不利于長(zhǎng)久控制，病情易復(fù)發(fā)，且增加了不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[33]。

對(duì)比刺激皮膚及皮下組織，穴位附近的血管、神經(jīng)及免疫細(xì)胞可作為機(jī)體神經(jīng)化學(xué)末梢或生物學(xué)制動(dòng)點(diǎn)，特定穴位給藥的方式使得針、藥、穴能夠以高速率的通路發(fā)揮綜合療效，其本質(zhì)可以被認(rèn)為是一種有效的神經(jīng)反射療法，對(duì)比肌肉注射的血管-體循環(huán)-肝臟-血液循環(huán)-病灶通路具有顯著的優(yōu)勢(shì)。故取穴中強(qiáng)健要穴足三里與經(jīng)外奇穴定喘及背俞穴也成為了此理論基礎(chǔ)上的最佳選擇。而穴位注射的穴藥結(jié)合的模式，在持續(xù)刺激穴位、良性調(diào)整機(jī)體生理的前提下還可以克服部分藥物的副作用。但對(duì)比相關(guān)文獻(xiàn)，單純穴位注射的治療大多僅重視藥物在細(xì)胞分子水平的藥理影響，忽視腧穴的作用，而穴位注射聯(lián)合中醫(yī)特色治療則以整體觀念為指導(dǎo)，五行臧象為基礎(chǔ)，治療辯證取穴，同時(shí)觀察并肯定治療過(guò)程中穴藥對(duì)免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等的調(diào)節(jié)作用，具有更加充分的理論依據(jù)和肯定的療效。

目前，現(xiàn)有研究從單一的藥物選擇、不同治療取穴、不同的注射方法到聯(lián)合中醫(yī)特色治療如隔藥餅灸、拔罐、鋪灸、穴位敷貼、推拿等的治療方法層出不窮，不僅可有效避免診療模式化，還具有療效準(zhǔn)確綜合、不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。但現(xiàn)有研究也存在不足：①缺少RCT 研究，不能為穴位注射治療哮喘提供強(qiáng)有力的證據(jù)；②樣本量太小，研究的說(shuō)服力不足；③缺少穴位注射治療哮喘機(jī)理研究。今后應(yīng)該開(kāi)展大樣本、多中心、規(guī)范的RCT 研究；開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，為其應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。