王柯菁，王 昊

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽醫(yī)院，湖南衡陽 421001）

王昊教授，主任醫(yī)師，衡陽市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任，為科室首席醫(yī)學(xué)專家，湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，加入眾多腫瘤相關(guān)中醫(yī)藥專業(yè)委員會。王昊教授參與臨床、教學(xué)、研究等工作近20年，對多種良惡性腫瘤的中醫(yī)治療、西醫(yī)免疫靶向及放化療治療、微創(chuàng)介入、淋巴水腫治療等都有較深的造詣。筆者從2019 年起跟隨王昊教授坐診，觀察總結(jié)王教授辨證、用藥經(jīng)驗(yàn)，獲益匪淺，發(fā)現(xiàn)王昊教授多年運(yùn)用自擬補(bǔ)腸止瀉方治療大腸癌化療相關(guān)性腹瀉脾胃虛弱患者，效果顯著，能很好地緩解患者腹瀉癥狀，同時(shí)也可以減輕患者痛苦，改善患者食欲，增強(qiáng)患者化療治療配合度及依從性?，F(xiàn)將其對腸癌化療后脾胃虛弱證泄瀉病因病機(jī)的認(rèn)識、自擬補(bǔ)腸止瀉方配伍的理解并選取兩則典型的臨床醫(yī)案介紹如下。

1 腸癌化療后脾虛泄瀉的病因病機(jī)

大腸癌（large intestinecancer）包括結(jié)腸癌和直腸癌，因此又稱作“結(jié)直腸癌”。腸癌在胃腸道系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見，早期大多無顯著癥狀，然而癌腫的逐漸進(jìn)展也逐步會表現(xiàn)出排便習(xí)慣改變、便血、腹痛、大便性狀改變等癥狀，若疾病未得到控制，晚期會逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、消瘦、惡病質(zhì)等甚至危及生命的全身癥狀。對于包括腸癌在內(nèi)的惡性腫瘤來說，化療具有很強(qiáng)的特異性和有效性，是腫瘤綜合治療中的重要組成部分和治療腫瘤的主要臨床手段之一。對腸癌患者而言，腸道正是腫瘤發(fā)生發(fā)展的部位，屬于消化系統(tǒng)，自身的病變就能夠引起腹瀉，因此腸癌患者化療時(shí)出現(xiàn)化療相關(guān)性腹瀉（CID）的情況非常多[1]?；熛嚓P(guān)性腹瀉指的是化療治療運(yùn)用的帶有細(xì)胞毒性的藥物后導(dǎo)致的大便不成形、次數(shù)增加。無痛性水樣便是化療相關(guān)性腹瀉最具特征性的表現(xiàn)，大便在一日內(nèi)多達(dá)數(shù)次甚至十余次，連續(xù)5 到14 天，還會影響進(jìn)食，以及惡心、嘔吐酸水或胃內(nèi)容物、消化道損害等相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。

中醫(yī)古籍中并無“化療相關(guān)性腹瀉”的概念，化療相關(guān)性腹瀉從其癥狀來講，當(dāng)屬泄瀉范疇。“泄”，指泄漏，表現(xiàn)為大便稀溏，時(shí)發(fā)時(shí)止，其病勢較為緩和；“瀉”，傾瀉，表現(xiàn)為大便如水般潑灑而下，其病性較為急迫。對于泄瀉病因病機(jī)的認(rèn)識，中醫(yī)學(xué)早有記載。瀉泄的發(fā)病，是以感受外邪、飲食所傷為主因，也包括情志失調(diào)及臟腑虛弱等。目前中醫(yī)認(rèn)為化療相關(guān)性腹瀉的產(chǎn)生多為化療藥物導(dǎo)致脾胃虛弱，脾失健運(yùn)所致[2]。也可出現(xiàn)脾腎陽虛[3]、腸道濕熱[4]等證型，但此類證型相對較少。

王昊教授認(rèn)為大腸經(jīng)脈絡(luò)肺，統(tǒng)攝于脾，主津，主傳化糟粕。大腸癌的病因既包括正氣虛損之內(nèi)因，也有邪毒入侵之外因，共同作用?；颊哒龤馐軗p，邪毒易于侵入人體，使得正氣再次受創(chuàng)，正氣虛，則機(jī)體抗邪之力減弱，使邪氣羈留于體內(nèi)，瘀、毒皆承載于大腸，蓄結(jié)難去，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常，隨病程進(jìn)展逐漸蘊(yùn)結(jié)積生發(fā)為大腸癌。而腸癌患者久病正虛，化學(xué)藥物治療產(chǎn)生藥毒，人體受之，邪毒積聚更使脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，運(yùn)化無權(quán)，脾胃相表里，胃失和降，水谷不化，因此中陽不足，清氣下陷，胃腸內(nèi)糟粕、水谷均失控而下，導(dǎo)致泄瀉。脾胃虛弱，脾統(tǒng)攝血液功能失常，血經(jīng)胃腸外溢，可出現(xiàn)便血之癥；此外，建立在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上，病程日久水濕蘊(yùn)而化熱，則發(fā)展為腸道濕熱，清氣上升受阻，濁氣下注于大腸，影響大腸分清泌濁功能而出現(xiàn)水瀉，伴有肛門灼熱、瀉下不爽等；若脾胃虛弱的同時(shí)，患者因原發(fā)病及化療等因素影響情志，出現(xiàn)抑郁、焦慮，木旺而土衰，則可出現(xiàn)肝氣乘脾之癥，如胸脅脹悶、噯氣及矢氣頻頻等；若疾病長久未愈，可致腎陽虛損，對脾胃腐熟水谷的助力減弱，則泄瀉加重，患者機(jī)體能量供給嚴(yán)重不足，可出現(xiàn)形寒肢冷、神疲乏力等癥。

因此，王教授認(rèn)為大腸癌患者化療相關(guān)性腹瀉的發(fā)生以脾胃虛弱為首要因素，且臨床此證型最為多見，故綜合自身多年臨床選方用藥經(jīng)驗(yàn)自擬補(bǔ)腸止瀉方健運(yùn)脾胃、補(bǔ)腸止瀉。

2 治療腸癌化療后脾虛泄瀉的經(jīng)驗(yàn)方——補(bǔ)腸止瀉方

補(bǔ)腸止瀉方原方由茯苓、白術(shù)、黨參、山藥、芡實(shí)、陳皮、薏苡仁、白扁豆、黃芪、肉豆蔻、土茯苓、土貝母、訶子、金櫻子、甘草組成。該方以茯苓、白術(shù)健脾益氣為君；配伍山藥、芡實(shí)加強(qiáng)君藥健脾益氣之效，兼以止瀉；再加白扁豆、薏苡仁、陳皮輔助茯苓、白術(shù)健脾滲濕；黃芪、黨參加強(qiáng)補(bǔ)中益氣之效，同為臣藥。更用金櫻子、肉豆蔻、訶子澀腸止瀉；土茯苓解毒除濕，土貝母解毒消積是為佐藥；最后以甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共成佐使。綜觀補(bǔ)腸止瀉方，既包含補(bǔ)中益氣、除濕瀉濁、行氣化滯的作用，使脾胃健運(yùn)，濕邪散去，亦有解毒消積散結(jié)之效。本方中的茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、白扁豆、黨參均為參苓白術(shù)散中重要組成藥物，該經(jīng)方治療脾胃虛弱證泄瀉效果確切[5]?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)了肉豆蔻[6]、訶子[7]、金櫻子[8]的止瀉功用，以及土茯苓[9]、土貝母[10]抗腫瘤的功用。

臨床運(yùn)用時(shí)，根據(jù)不同患者施行個(gè)體化用藥方案，若部分患者食欲下降明顯，甚則體重減輕，王教授加用麥芽、神曲、山楂開胃，改善食欲；若脾胃虛弱日久，消化功能差，易出現(xiàn)食物難以消化，腹脹甚，呃逆等癥，對于此類患者，可在加用上述三味藥物的同時(shí)，加用雞內(nèi)金、萊菔子、檳榔行氣導(dǎo)滯；此外，若出現(xiàn)少量便血者，加用炮姜、白及、三七止血。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 案例1

患者張某，男性，78 歲，出生地與居住地均為湖南省衡陽市?；颊哂?019 年3 月初體檢發(fā)現(xiàn)直腸腫物，于3 月12 日前往白求恩和平醫(yī)院就診，排除手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療，術(shù)中病理示：（部分手術(shù)直腸切除標(biāo)本）潰瘍型腫物，大小約3.5*3.5*2cm，腺癌Ⅱ級，侵犯全層及周圍軟組織，未見明顯癌栓，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。遂明確診斷為直腸癌。出院后患者于2019 年9 月前往南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院行化療治療，化療方案選擇奧沙利鉑+卡培他濱，化療進(jìn)程較順利。第4次化療期間患者出現(xiàn)水樣大便，次數(shù)增多，無腹痛腹脹等，起初癥狀較輕，未行對癥處理，后逐漸加重，遂于2020年1月10日來我院腫瘤科門診就診。入院癥見：大便次數(shù)增多，平均一日3 到4 次，大便溏稀，色黃，精神欠佳，乏力，無腹部脹痛、惡心嘔吐、便血等癥狀，納少，寐安，小便調(diào)，無寒熱。舌淡白，苔薄白，脈細(xì)弱。既往有“肝囊腫、高血壓病”慢性疾病史，血壓控制可。王昊教授結(jié)合患者病史及相關(guān)體征辨病證為：泄瀉，脾胃虛弱證型。

治予健脾和胃，除濕止瀉，方選補(bǔ)腸止瀉方加減：茯苓20g，陳皮20g，白術(shù)30g，黨參30g，桂枝10g，芡實(shí)10g，訶子10g，金櫻子6g，檳榔15g，麥冬20g，山藥30g，薏苡仁30g，白扁豆20g，黃芪20g，肉豆蔻10g，土茯苓15g，土貝母15g，甘草6g。開方共5 劑，每日1 劑，水煎兩次合一碗，早晚兩次溫服。

1 月22 日二診，患者訴服藥后大便次數(shù)減少至每日1 到2 次，質(zhì)偏稀，色黃，食欲不振。舌脈同前。王教授在原方基礎(chǔ)上去訶子、金櫻子、芡實(shí)，加山楂15g、建曲15g、炒麥芽15g，方共15劑。

2 月8 日三診，患者訴服藥后大便次數(shù)每日1次，質(zhì)軟成形，色黃，食欲較前改善，食量仍較少，舌淡苔白，脈細(xì)。此次囑患者按原方續(xù)服10 劑。此后患者動態(tài)就診，已無大便性狀改變，病情穩(wěn)定。

按：本案為直腸癌患者，在使用化療藥物后出現(xiàn)水樣便，無腹部脹痛不適，大便次數(shù)增加至3 到4次每日，持續(xù)數(shù)天，大便常規(guī)檢查無明顯異常，故可診斷為化療相關(guān)性腹瀉。患者以大便溏稀，次數(shù)增多為主癥，屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，入院癥見乏力，脈細(xì)弱，可診斷為脾胃虛弱證，診斷明確。王教授認(rèn)為大腸癌的發(fā)生既有正氣虛損的內(nèi)因，也有邪毒入侵的外因，兩者共同作用?；颊哒龤馐軗p，邪毒易于侵入人體，復(fù)傷正氣，正虛體弱，機(jī)體抗邪之力不足，致邪氣羈留于體內(nèi)，邪毒淤積不去，大腸傳導(dǎo)功能失司，隨病程進(jìn)展發(fā)為大腸癌。腸癌患者久病正虛，復(fù)感藥物之毒，邪毒積聚造成脾氣虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)生，流注大腸，大腸分清泌濁的功能失常而致腹瀉。本為腸癌患者，加之化療之毒，患者氣虛甚，故重用黨參、黃芪補(bǔ)中益氣。濕是導(dǎo)致泄瀉的重要因素，在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中描述了“濕勝則濡泄”；而《醫(yī)宗必讀》也載有“無濕不成瀉”一說。因此補(bǔ)腸止瀉方用茯苓、白術(shù)、陳皮、薏苡仁、白扁豆健脾除濕，加以金櫻子、訶子、肉豆蔻澀腸止瀉，同時(shí)肉豆蔻亦有溫補(bǔ)脾胃之效，配以山藥、芡實(shí)加強(qiáng)補(bǔ)脾止瀉之效。此外，以土茯苓、土貝母清解化療以及癌腫之毒邪?；颊咚勾螖?shù)頻多，津液虧損，予麥冬養(yǎng)陰生津；納差，再以檳榔助消食行氣；病重而久，陽氣不足，輔以桂枝溫陽，暖脾胃。二診時(shí)患者腹瀉明顯較前好轉(zhuǎn)，遂去除部分澀腸止瀉藥物，食欲不振，則加山楂、麥芽、建曲健脾開胃助消化。王教授以疾病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的特性，在補(bǔ)脾胃之虛的同時(shí)，解癌毒、藥毒之實(shí)，“扶正祛邪，標(biāo)本兼顧”得到了充分體現(xiàn)。

3.2 案例2

患者候某，女性，70 歲，出生地與居住地均為湖南省衡陽市?；颊哂?021 年12 月因“排便習(xí)慣改變2 年，間發(fā)腹痛、便血1 月余”前往衡陽市第一人民醫(yī)院就診，檢查后提示肛管直腸癌可能，遂前往南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院完善相關(guān)檢查，全腹部增強(qiáng)CT 提示：直腸下段與肛管交界處管壁增厚，考慮直腸癌，直腸系膜內(nèi)多發(fā)小、稍大淋巴結(jié)影顯示。直腸MRI示：考慮下段直腸癌，具有手術(shù)指征，建議患者行手術(shù)治療，患者及其家屬表示拒絕，遂簽字出院。于2022 年1 月18 日來我院就診住院，建議先行化療治療，與患者家屬溝通后，患者及其家屬表示同意，遂排除化療禁忌后行奧沙利鉑+卡培他濱化療方案，治療第二天，患者出現(xiàn)腹瀉，偶有便血，胸腹部時(shí)感隱痛，納欠佳，寐不安，小便調(diào)，無寒熱。舌淡紅，苔白厚，脈細(xì)。王昊教授結(jié)合患者病史及體征辨病證為：泄瀉，脾胃虛弱證型。

治予健脾和胃，除濕止瀉，方選補(bǔ)腸止瀉方加減：茯苓20g，陳皮20g，白術(shù)30g，黨參30g，山藥30g，桂枝6g，芡實(shí)10g，訶子10g，金櫻子6g，薏苡仁30g，白扁豆20g，黃芪15g，土茯苓15g，土貝母15g，麥冬20g，敗醬草30g，夏枯草30g，白蘞10g，白茅根30g，甘草6g。方共10劑，每日1劑，水煎兩次合一碗，早晚兩次溫服。

1 月29 日二診，患者訴大便次數(shù)每日一次，質(zhì)軟色黃，胸腹部仍時(shí)感隱痛，納寐可，小便調(diào)，無寒熱。舌淡紅，苔白厚，脈細(xì)。在原方基礎(chǔ)上去薏苡仁、白扁豆、芡實(shí)，加貓爪草25g，獼猴桃根25g。共10 劑，日1 劑，水煎，分早晚兩次溫服。后患者服藥后諸癥減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。其后患者定期來我院行化療治療，無腹瀉，腹痛減輕，病情穩(wěn)定。

按：本案患者在行化療治療前以有相關(guān)癥狀，化療后加重，考慮為癌毒未解，藥毒加重陰傷氣耗，損傷脾胃，因此在原方上加用敗醬草、夏枯草、白蘞解毒散結(jié)止痛，麥冬養(yǎng)陰?；颊吲加斜阊?，予白茅根止血。二診患者腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，遂減少止瀉藥物用量，加用貓爪草、獼猴桃根以加強(qiáng)抗癌解毒之效。此案王昊教授在治療泄瀉的同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注患者腫瘤原發(fā)病的治療，明確此患者的治療原則為急則治標(biāo)，緩則治本。

4 結(jié)語

化療相關(guān)性腹瀉是腸癌化療過程中的常見并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至使病情加重，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。目前化療相關(guān)性腹瀉西藥治療療效尚可，但僅限于對癥支持治療，長期的西藥治療不僅可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如肝腎功能損害、麻痹性腸梗阻，而且還會加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響患者食欲，出現(xiàn)依從性下降、影響下一步治療等不良因素。中醫(yī)治療的特有優(yōu)勢在于對于同種疾病辨證施治，臨證加減藥物。臨床上包括內(nèi)治和外治，內(nèi)治除服用升陽益胃湯[11]、半夏瀉心湯[12]等經(jīng)方、自擬方外，也可口服紅藤貞芪扶正顆粒[13]、復(fù)方白花蛇舌草[14]等中藥制劑。針對此疾病，王昊教授自擬的補(bǔ)腸止瀉方對腸癌化療相關(guān)性腹瀉脾胃虛弱證型經(jīng)過臨床驗(yàn)證，療效確切，其認(rèn)為在治療化療相關(guān)性腹瀉時(shí)要對腫瘤原發(fā)病、化療、腹瀉有清楚的了解，明白整個(gè)患病過程中產(chǎn)生以及發(fā)展、變化，中醫(yī)治療才能靈活地隨證加減用藥，從而保證有效性及安全性。