宣風琦， 王祖祿

1.中國醫(yī)科大學 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000

2020年12月由中華醫(yī)學會心血管病學分會組織專家撰寫，頒布了《中國心血管病一級預(yù)防指南》，以下簡稱“《指南》”?！吨改稀分饕槍π难懿∥ｋU因素綜合防控的一級預(yù)防進行闡述，旨在提高我國心血管病預(yù)防能力［1］。動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是威脅全球生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題。目前，我國人群對心血管病危險因素的知曉率、治療率和控制率較低，ASCVD高危人群中一級預(yù)防現(xiàn)狀也不容樂觀。心血管病的發(fā)生和發(fā)展受多種危險因素的影響，以生活方式干預(yù)和危險因素防控為核心的心血管病一級預(yù)防，可有效延緩或避免心血管事件的發(fā)生。提高心血管病預(yù)防能力，關(guān)鍵在于推廣健康生活方式及對合并的危險因素進行全面綜合管理。本文對《指南》進行解讀。

1 心血管疾病可防可治

1.1 早期干預(yù)危險因素可降低心血管病發(fā)生風險 目前，心血管疾病病因尚不完全確定，除遺傳因素外，ASCVD的其他危險因素與心血管病發(fā)生率呈正相關(guān)，因此，心血管疾病是可防可治的。高血壓、糖尿病等危險因素導(dǎo)致的動脈粥樣硬化，在病變進程的早期進行干預(yù)，可明顯減緩其進程、進展，減少心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，而對處于心血管疾病晚期的患者，即使加強干預(yù)措施，雖然也可減緩動脈粥樣硬化進程，但心血管疾病再發(fā)的風險仍然很高。這提示，對生活方式的干預(yù)和危險因素的防控開展的越早，獲益越大。

1.2 多學科合作制定綜合性防治策略 《指南》強調(diào)對心血管病危險因素的防控應(yīng)以團隊合作為基礎(chǔ)，以患者為中心，以醫(yī)患溝通為手段，評估患者社會相關(guān)因素，制定個體化干預(yù)策略。有研究報道，與常規(guī)模式比較，以團隊為基礎(chǔ)的模式可更好地控制“三高”（高血壓、高血脂和高血糖）患者的心血管風險，通過心血管醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等多學科人員共同努力及患者和家屬的合作，共同提高心血管病預(yù)防質(zhì)量［2］。為患者制定干預(yù)策略時，應(yīng)綜合考慮其經(jīng)濟、教育、文化、工作及生活環(huán)境等因素，充分進行醫(yī)患溝通，以達到事半功倍的效果。

2 總體風險評估是基礎(chǔ)

心血管疾病是多種危險因素共同作用的結(jié)果，多重危險因素共同干預(yù)可產(chǎn)生協(xié)同作用，有助于進一步降低心血管病風險，依據(jù)總體風險評估和危險分層采取不同強度的干預(yù)措施是防控的核心策略?！吨改稀芬罁?jù)我國人群長期隊列研究數(shù)據(jù)建立了“中國成人心血管病一級預(yù)防風險評估流程”，風險評估第一步是檢出心血管病高危個體，包括糖尿?。挲g≥40歲）或低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）≥4.9 mmol／L或總膽固醇≥7.2 mmol／L，或慢性腎疾病（chronic kidney disease，CKD）3／4期，此類患者需積極進行生活方式及藥物干預(yù)。第二步是對于不符合上述高危條件人群，按《指南》建議的流程評估ASCVD和總心血管病10年發(fā)病風險，10年ASCVD風險分層主要用于指導(dǎo)調(diào)脂、降糖治療以及阿司匹林的使用，而在降壓治療決策時還需考慮總心血管病風險。第三步是對年齡＜55歲且10年心血管病發(fā)病風險為中危的人群進行余生風險評估，以識別中青年群體中心血管病余生風險高危的個體。需明確《指南》中危險分層僅考慮了主要伴隨疾病狀態(tài)和危險因素，而臨床實踐中每例患者的實際情況更為復(fù)雜，醫(yī)患雙方需針對風險進行充分討論。

3 生活方式干預(yù)及危險因素防控是關(guān)鍵

實踐證明，以生活方式干預(yù)和危險因素防控為核心的心血管病一級預(yù)防，可有效延緩和避免心血管事件的發(fā)生。近年來，隨著人們健康意識的提高，一些不良生活方式及危險因素的防控有所改善，但距離健康中國的目標仍有較大差距，《指南》強調(diào)，倡導(dǎo)全民健康生活方式是預(yù)防心血管病的基本策略，同時需要進一步規(guī)范高血壓、血脂異常、糖尿病等危險因素的檢出、診斷和治療。

3.1 健康的生活方式是必須 以“合理膳食和身體活動”為中心的健康生活方式是ASCVD一級預(yù)防最必要的舉措，是任何藥物干預(yù)都替代不了的?！肮茏∽臁⑦~開腿”需要實實在在地踐行。（1）合理膳食，強調(diào)增加蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，用不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸，減少膽固醇和調(diào)味品用鹽的攝入，將加工肉食品攝入降到最低，避免攝入反式脂肪酸。推薦以植物為基礎(chǔ)的素食加之適量的植物或動物蛋白，以及地中海飲食［3-4］。（2）增加運動，成年人應(yīng)該每周進行至少150 min的中等強度或75 min高強度的有氧運動［5-6］，如達不到此標準，可進行低于推薦量的中高強度體力活動，要避免久坐［7］。（3）控制體質(zhì)量和腹圍，有益于減少ASCVD的風險，推薦限制熱量攝入、增加身體活動等綜合管理措施［8］。（4）避免吸煙，強烈建議吸煙人群盡早戒煙，同時避免二手煙暴露，提倡成年人在健康體檢時進行煙草使用評估［9-10］。（5）避免飲酒，保持健康睡眠及良好的心理狀態(tài)。

3.2 降壓治療需考慮心血管病風險 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者總體風險決定給予降壓藥物［11］，對于心血管病高?；颊撸獕海?40／90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）應(yīng)啟動降壓治療；對于中低?；颊撸獕海?40／90 mmHg應(yīng)考慮啟動降壓治療；合并糖尿病和／或CKD 3／4期的高?；颊?，血壓130～139／85～89 mmHg可考慮啟動降壓治療。根據(jù)總體風險對高血壓患者進行降壓治療，可降低其總心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，基線風險越高，治療絕對獲益越大，降壓治療獲益主要來自減少卒中事件。已有臨床研究表明，降壓治療可顯著減少高血壓合并2型糖尿病患者的心血管并發(fā)癥和總病死率［12］。不同人群降壓目標有差別，一般高血壓患者的最佳血壓目標為＜130／80 mmHg；基本血壓目標為＜140／90 mmHg；糖尿病患者的降壓目標為＜130／80 mmHg；高齡老年高血壓患者血壓目標可考慮為＜140／90 mmHg。目前，五大類降壓藥物（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）均可作為降壓治療的初始選擇。

3.3 他汀類藥物是血脂管理的基礎(chǔ) 降膽固醇類藥物在ASCVD預(yù)防中具有重要作用，他汀類藥物用于ASCVD一級預(yù)防證據(jù)最為充分，《指南》推薦起始使用中等劑量或中等強度他汀作為血脂達標的起始治療［13-14］。關(guān)于降脂觀察指標，《指南》推薦LDL-C作為首要指標，非高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）作為替代指標，糖尿病合并ASCVD高風險的患者LDL-C目標為＜1.8 mmol／L或較基線下降＞50%；非糖尿病的ASCVD高?；颊週DL-C目標為＜2.6 mmol／L［15］；ASCVD中?；颊週DL-C目標為＜2.6 mmol／L［13］；ASCVD低?；颊週DL-C目標為＜3.4 mmol／L［16］。鑒于我國人群對大劑量他汀的耐受性較差，對于單獨使用他汀類藥物LDL-C不達標的高?；颊撸ㄗh聯(lián)合依折麥布治療［17］，對于LDL-C＞4.9 mmol／L且合并其他心血管病危險因素的高?；颊?，可考慮使用他汀聯(lián)合PCSK9單克隆抗體治療［18］。盡管藥物治療可有效降低血膽固醇值，但ASCVD一級預(yù)防首先推薦健康的生活方式，包括飲食、活動、體質(zhì)量、戒煙、限酒等，其中，飲食對血脂水平影響最大，是降低膽固醇的關(guān)鍵。

3.4 2型糖尿病的管理 對于成年2型糖尿病患者，生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療是基礎(chǔ)。飲食模式、體育鍛煉和體質(zhì)量與2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，因此，定制糖尿病患者專屬的針對心臟健康的營養(yǎng)計劃十分必要。關(guān)于降低心血管風險藥物治療，二甲雙胍仍作為一線治療，對于合并其他ASCVD危險因素的糖尿病患者，無論血糖是否控制，在可負擔的情況下啟用有心血管獲益證據(jù)的SGLT-2 抑制劑或GLP-1受體激動劑進行心血管病一級預(yù)防是合理的。

4 阿司匹林的使用需權(quán)衡利弊

阿司匹林在一級預(yù)防中的爭議較大，國內(nèi)外最新指南對于阿司匹林一級預(yù)防推薦的意見也不一致?！吨改稀穼SCVD高危且合并至少一項風險增強因素無高出血風險的40～70歲患者，使用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預(yù)防作為Ⅱb類推薦。對于中低?；颊撸煌扑]使用阿司匹林?！吨改稀窂娬{(diào)阿司匹林的使用應(yīng)基于臨床獲益和風險比，應(yīng)用前需進行缺血風險及出血風險評估，進行個體化治療。盡管對于ASCVD的患者，阿司匹林的獲益是明確的。但是，風險不高的普通人，不推薦阿司匹林常規(guī)用于ASCVD的一級預(yù)防，通過改善生活方式可實現(xiàn)低風險、高回報獲益。不僅阿司匹林的應(yīng)用，任何治療措施，都要權(quán)衡利弊，使患者獲益最大化。

5 小結(jié)

隨著我國人口老齡化和心血管病危險因素水平的上升，心血管病已成為威脅我國人民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題。降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率，需要我國衛(wèi)生健康部門和全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力。真正做好一級預(yù)防，才能切實保障人民健康。首先，健康的生活方式（包括飲食、運動、戒煙、睡眠、心理健康）是預(yù)防心血管病危險因素發(fā)生、發(fā)展和臨床事件的上游措施，是心血管病預(yù)防的基石。其次，具有高血壓、血脂異常、糖尿病等心血管病危險因素的患者人數(shù)增加快速，進一步提高危險因素的知曉率、治療率和控制率是心血管病一級預(yù)防的關(guān)鍵。最后，防控工作應(yīng)以團隊合作為基礎(chǔ)、患者為中心、醫(yī)患溝通為手段、充分評估患者社會因素，為患者制定合理、有效的個體化方案。