初曉麗， 毛 丹

聯(lián)勤保障部隊第九六八醫(yī)院 1.婦兒科；2.重癥醫(yī)學科，遼寧 錦州 121001

卵巢癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率排名僅次于子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌［1-3］。該病起病隱匿，易于早期播散、轉(zhuǎn)移，病死率高，預后差［1，3］。卵巢癌以雙下肢浮腫為首發(fā)癥狀者國內(nèi)外罕見報道。2020年，聯(lián)勤保障部隊968醫(yī)院收治了1例以雙下肢浮腫為首發(fā)癥狀的老年卵巢癌患者，現(xiàn)將患者的診治過程報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女性，75歲，已婚，因“雙下肢浮腫10 d，腹脹1周”為主訴于2020年8月3日入我院消化科。門診子宮及雙附件超聲檢查示左側(cè)附件區(qū)囊實性包塊；心臟超聲檢查示主動脈硬化、左室舒張順應性減低、左室射血分數(shù)63%。雙下肢動靜脈超聲未見異常。血常規(guī)、血凝四項及肝腎功能、甲功七項正常。既往無高血壓病、冠心病病史，育1女，無特殊個人史，無惡性腫瘤病史及家族惡性腫瘤病史。

1.2 診療過程 （1）2020年8月4日行超聲引導下腹腔穿刺術，抽出淡黃色腹水約500 ml。腹水總蛋白60 g／L、乳酸脫氫酶374 U／L、腺苷脫氨酶27 U／L、癌胚抗原1.1 ng／ml。腹水病理診斷：腹水中可見腺癌細胞，符合卵巢來源。（2）2020年8月13日在全身麻醉下行卵巢癌腫瘤細胞減滅術（廣泛性全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+腹膜病灶等切除）。術中可見盆腹腔內(nèi)大量淡黃色液體，約5 000 ml，升結(jié)腸與右側(cè)腹壁粘連較重，腹前壁右上腹及臍周部位腹膜組織增厚，凹凸不平，與部分皂化的大網(wǎng)膜粘連成大小約15.0 cm×7.0 cm的包塊，包塊局部有6.0 cm×3.0 cm囊性突起，大網(wǎng)膜皂化縮小，降結(jié)腸及部分乙狀結(jié)腸與左盆壁、盆底粘連較重。子宮萎縮，表面充血，未探及明顯質(zhì)硬結(jié)節(jié)。左側(cè)卵巢囊性增大與輸卵管包裹成團約6.5 cm×4.5 cm大小包塊，暴露部分卵巢呈藍灰色，見輸卵管傘部，包塊與子宮、盆底部分腸管有粘連；右側(cè)卵巢囊性增大與輸卵管包裹成團約7.5 cm×4.5 cm大小包塊，與子宮、盆底、右側(cè)盆壁粘連較重。盆壁腹膜及部分腸管表面可見白色米粒及小米粒大小的種植結(jié)節(jié)。肝膽、胃表面未探及明顯異常。（3）術后病理檢查結(jié)果（病理號：201275）：①雙側(cè)卵巢中等分化漿液性乳頭狀囊腺癌；右側(cè)輸卵管傘端表面可見少量變性腫瘤組織，間質(zhì)內(nèi)個別脈管內(nèi)可見瘤栓；左側(cè)輸卵管未見腫瘤組織。②腹壁及大網(wǎng)膜組織中可見腫瘤組織。（4）2021年9月21日第1周期化療，化療方案為TP方案（多西他賽+奈達鉑方案），多西他賽75 mg／m2（第1天）1次給藥，奈達鉑50 mg／m2腹腔灌注，分2次；根據(jù)體表面積計算化療用量為：多西他賽120 mg靜脈注射（第1天），奈達鉑總劑量為80 mg腹腔灌注（第1天、第3天各40 mg）。第2～6周期化療方案為TP方案，多西他賽75 mg／m2（第1天）1次給藥，奈達鉑75 mg／m2（第1天）1次給藥。（5）腫瘤標記物：2020年8月4日糖類抗原125為351.3 U／ml，2020年10月21日糖類抗原125為130.6 U／ml，2020年12月19日糖類抗原125為25.1 U／ml（正常值0～35 U／ml）。

1.3 隨訪 患者按時門診隨訪至 2021年8月17日，未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，復查糖類抗原125為30.9 U／ml（正常值0～35 U／ml）。腹部CT示子宮及附件切除術后，腹壁結(jié)構(gòu)改變，余未見異常。

2 討論

卵巢癌患病率高、病死率高，對患者生活質(zhì)量和社會經(jīng)濟造成嚴重的影響，且威脅女性生命，已經(jīng)引起社會廣泛關注［4］。2008年全球數(shù)據(jù)統(tǒng)計，卵巢癌每年有約22.5萬新確診患者及約14萬死亡患者［5］，且發(fā)病率及病死率呈逐漸增長趨勢，2018年統(tǒng)計卵巢癌死亡患者增加18.5萬例（2.08%）［6-7］。發(fā)達國家的卵巢癌發(fā)病率高于發(fā)展中國家，然而，發(fā)展中國家的年齡相關的特異性病死率高于發(fā)達國家［8］。卵巢的惡性腫瘤可發(fā)生在所有年齡，其組織學亞型隨年齡而異，生殖細胞腫瘤多在年齡 ＜ 20歲的女性發(fā)病，卵巢癌大多發(fā)生在年齡 ＞ 50歲的女性［9］。本例患者年齡75歲，符合卵巢癌發(fā)病的年齡特點。

根據(jù)全球卵巢癌數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，全球范圍內(nèi)卵巢癌發(fā)病率和病死率呈總體增長趨勢［6，10］。卵巢癌發(fā)病的高危因素包括家族史、生活方式、遺傳、激素水平、妊娠分娩次數(shù)和年齡等，此外，環(huán)境和社會-經(jīng)濟因素也是卵巢癌發(fā)病的重要因素［11-13］。

卵巢癌患者臨床癥狀隱匿，在早期和晚期的臨床表現(xiàn)及持續(xù)時間沒有很大差異，有時可能只短短幾周。大約2／3卵巢癌患者在診斷時為臨床Ⅲ期或Ⅳ期，表現(xiàn)為模糊的腹痛、腹脹或不適、月經(jīng)不規(guī)律、異常陰道流血、消化不良和其他輕度消化障礙［9，14-15］，隨著疾病的進展，腹脹和腹水引起的不適通常會惡化，并可能出現(xiàn)與腹內(nèi)壓力增加或液體流入胸膜腔引起的呼吸道癥狀［16］。以下腹、會陰或雙側(cè)下肢水腫為首發(fā)表現(xiàn)的卵巢癌患者罕見報道［17］。本例患者以雙下肢浮腫為首發(fā)癥狀，結(jié)合病史除外心源性、肝源性、腎源性、肺源性、神經(jīng)原性、血管神經(jīng)性、營養(yǎng)不良等常見致病因素，手術術中所見支持卵巢癌瘤體及腹腔病變壓迫引起雙下肢回流不暢導致雙下肢浮腫［18］。

世界衛(wèi)生組織認為大部分卵巢癌為上皮細胞來源，具有形態(tài)學變異性，有5種不同組織分型：高級漿液性，透明細胞癌，子宮內(nèi)膜樣癌，低度漿液性和粘液性癌［19］。卵巢生殖細胞腫瘤的組織學分類對于化療治療方案的選擇和預后情況具有重要意義。組織病理學結(jié)果是卵巢癌診斷的“金標準”，該病早期篩查和初診主要通過婦科查體及超聲檢查，并結(jié)合化驗血清糖類抗原125等腫瘤標志物，腹部CT、腹部MRI等影像學結(jié)果進行綜合評估判定［20］。但這些檢測手段在卵巢癌的早期診斷中存在一定的局限性［21］。近年來，基因芯片、蛋白質(zhì)組學、免疫組織化學等方法成為卵巢癌早期診斷的研究熱點，尋找可靠的生物標志物提高卵巢癌的早期診斷率，以期達到提高卵巢癌患者生活質(zhì)量并改善預后的目的［22］。

手術治療為卵巢癌治療手段的首選，術后輔以化療、放療等綜合治療，早期（國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會Ⅰ、Ⅱ期）卵巢癌實行全面分期手術，晚期卵巢癌行腫瘤細胞減滅術［20］。由于卵巢癌起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多存在病灶的轉(zhuǎn)移和種植，使得治療效果不佳。有研究報道，采用鉑類為基礎的術后多聯(lián)合化療并聯(lián)合細胞因子治療、分子靶向治療為輔助治療，臨床已見療效［21］。本例患者為卵巢癌晚期伴雙下肢浮腫，通過手術并聯(lián)合化療手段，動態(tài)監(jiān)測腫瘤標記物糖類抗原125恢復正常，卵巢癌病情被有效控制，近期隨訪患者的生存質(zhì)量佳。

所有接受化療的患者都應隨訪其病史、體格檢查和糖類抗原125、甲胎蛋白和人促性腺激素等腫瘤標志物，必要時進行CT或MRI檢查，以監(jiān)測患者對治療的反應［9］。據(jù)研究單因素分析顯示，患病年齡、初潮年齡、是否絕經(jīng)、初治時糖類抗原125水平、有無腹水、腹水或腹腔沖洗液中有無癌細胞、卵巢腫瘤單雙側(cè)生長、淋巴結(jié)切除、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、殘余灶大小、病理類型、分化程度、國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會分期及術后化療療程與患者的總生存期有關［23-24］。