賴夏蘭，鄧小敏，田開芹，汪楠

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西南寧 530001

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530023

糖尿病前期是指糖尿病前的一個(gè)階段，如果空腹血糖超過了6.1mmol/L，又沒有達(dá)到7mmol/L，或者正常進(jìn)餐以后，餐后2h血糖＞7.8mmol/L，但沒有到11.1mmoL/L，則考慮為糖尿病前期。世界糖尿病聯(lián)盟[1]估計(jì)目前有3.16億人，有6.9%的成人（年齡20～79歲）是糖耐量低減人群。預(yù)計(jì)到2035年，糖耐量低減人數(shù)將增至4.71億，該人群比例將占成人總數(shù)的8.0%。中國大慶[2]的6年隨訪研究顯示糖耐量低減人群的糖尿病累積發(fā)病率為67.7%，平均年轉(zhuǎn)化率約為11%。隨著糖尿病前期的患者日益增多，尋求有效防治糖尿病前期的辦法更為迫切。中國2型糖尿病防治指南[3]建議糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其降糖藥物主要選用二甲雙胍和阿卡波糖，而其他藥物長期應(yīng)用時(shí)則需要全面考慮費(fèi)用、不良反應(yīng)、耐受性等因素。糖尿病前期大多臨床癥狀不典型，甚至無典型癥狀，而只有生化指標(biāo)的異常[4]。因此，早期識(shí)別和干預(yù)糖尿病前期，可以避免糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，延緩疾病進(jìn)展[5]，有效減少糖尿病腎病、心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。甚至可以逆轉(zhuǎn)糖尿病前期，使患者的血糖恢復(fù)正常[8]。六郁是糖尿病前期發(fā)病的重要病機(jī)和病理基礎(chǔ)，深入探討其主要的發(fā)病機(jī)理和治法方藥，為有效防治糖尿病前期提供理論基礎(chǔ)和治療方法?，F(xiàn)從病因病機(jī)、治法方藥等方面論述如下。

郁為脾癉之因

朱丹溪首次提出六郁之說，六郁之中，氣郁為先，氣郁一成，諸郁遂成?！兜は姆ā罚骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。故人身諸病，多生于郁?！薄督饏T勾玄·六郁》：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升不得升，當(dāng)降不得降，當(dāng)變化者不得變化也?！睔鈾C(jī)郁滯，升降失調(diào)，津液輸布失常，停聚為痰濕，痰濕郁而化熱，消爍津液或氣滯血停，淤血阻滯，日久郁而化火，灼傷陰液，發(fā)為消渴。劉河間的《三消論》指出：“消渴者……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也，此乃五志過極，皆從火化，熱盛傷陰致令消渴?！比~天士認(rèn)為“情懷悒郁，五志熱蒸”，“心境愁郁，內(nèi)火自燃”乃生消渴。此說明，情志過極，氣機(jī)郁滯，化熱化燥，燥熱傷陰，乃生消渴?！蹲C因脈治》：“酒食水飲致熱，積于其內(nèi)……郁久成熱，濕熱轉(zhuǎn)燥，乃三消作矣?！憋嬍巢还?jié)，嗜食肥甘、酒食之品，食積于內(nèi)，化生濕熱，濕熱轉(zhuǎn)燥傷陰，發(fā)為消渴。此皆說明，情志失調(diào)、飲食失節(jié)等引起的熱郁、食郁、氣郁等皆是脾癉發(fā)生的重要因素。仝小林教授[9-11]認(rèn)為，糖尿病前期存在“郁滯”的病機(jī)，且肥胖型糖尿病前期的患者，“六郁”以食郁為核心，由食郁而生氣郁、痰郁、熱郁、血郁等其他郁證，消瘦型糖尿病前期以氣郁為核心，由氣郁而變生其他郁證。

郁為脾癉之機(jī)

朱丹溪認(rèn)為六郁相因?yàn)椴?，氣郁不宣，氣化失司，津液不能輸布蒸化，則停聚為痰為濕。氣郁納化失?；蛱禎褡铚?，脾氣運(yùn)化失司，食滯內(nèi)停，發(fā)為食郁。氣、痰、濕、食郁久皆可化熱，熱灼脈中陰津，致陰血枯涸，血滯脈中，發(fā)為血郁。故諸郁相互為因，共同致病。

1 氣郁

《靈樞·五變》：“怒則氣上逆，胸中蓄積……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！备卧谥緸榕瓌t氣上，導(dǎo)致氣血逆行而郁滯，郁而化熱，熱則傷津耗液，發(fā)為脾癉。故臨床上，氣郁多以肝氣郁滯為主。其發(fā)病多因憂慮多愁、所愿不遂、時(shí)時(shí)悲哀所致。肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)惡抑郁，可調(diào)節(jié)情志活動(dòng)。肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)失暢，氣滯血停，留而為瘀，瘀而化熱，發(fā)為消渴。或氣機(jī)郁滯，郁久化熱，消灼津液，以致消渴。仲景在《金匱要略》中明確提出，消渴與厥陰病密切相關(guān)。趙昱等[12]認(rèn)為肝郁是糖尿病前期的重要病機(jī)。故平素情志失調(diào)，肝氣郁滯日久，可誘發(fā)為本病。

2 濕郁

《醫(yī)宗金鑒》：“小便不利，水停中也，水停則不化津液，故消渴也?！彼疂駜?nèi)停，津液輸布失常，不能上承于口，故渴欲飲水，不能下輸膀胱，則小便不利?！端貑枴罚骸帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”濕邪的產(chǎn)生，與肺、脾、腎密切相關(guān)，肺主宣發(fā)肅降，脾主運(yùn)化、腎者主水，肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開闔皆可導(dǎo)致水濕的形成，水濕內(nèi)停，津液不化或濕邪郁久化熱，熱傷津液，發(fā)為消渴。平素水濕較重的患者，其主要表現(xiàn)為身倦乏力、肢體困重、苔白膩。濕邪郁久化熱，還可出現(xiàn)口中甜膩，脘腹?jié)M悶，苔黃厚膩，脈濡緩等濕熱之癥。陳筱云等[13]認(rèn)為脾虛是糖尿病前期發(fā)生的根本原因，水谷精微輸布異常是糖尿病前期的病理基礎(chǔ)。脾居中焦而轉(zhuǎn)運(yùn)化，是津液輸布的中樞，脾氣散精，上騰下達(dá)，使水谷所化之精微布散五臟六腑、四肢百骸，濡養(yǎng)周身。故臨床上，濕邪郁滯的患者多從脾論治，脾氣健運(yùn)，水濕自化，津液自生。

3 熱郁

《小品方》 “內(nèi)消之為病，皆熱中所作也?！薄秱骼碚摗贰翱收?，里有熱也?！贝私哉f明，熱邪是消渴發(fā)病的重要病機(jī)。熱邪郁滯于內(nèi)，上侵心肺，中蓄脾胃，下伏腎與膀胱，消爍臟腑津液，致津液不足，發(fā)為消渴?！鹅`樞·五變》中明確指出表邪不解，循毫毛入腠理，日久化熱為消渴。巢元方則認(rèn)為內(nèi)消是過服燥熱之品，內(nèi)熱結(jié)于腎所致。表邪不解，情志過極，過服溫燥之品或食積日久等皆可化熱化燥。燥熱內(nèi)結(jié)不僅可以誘發(fā)本病，熱傷營陰，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)淤阻，蘊(yùn)毒成膿，還可發(fā)為癰疽。

4 血郁

《血證論》：“淤血在里則口渴……化火灼傷津液致津虧液損津液不足上潤，則使人煩渴多飲?！敝倬霸凇督饏T要略》中明確指出口干燥而渴是淤血久積體內(nèi)，化火傷陰，津虧液損所致。陳無擇言消渴，皆由精血走耗，津液枯竭所致。陰虛血涸，血行不暢；肝氣郁滯，氣滯血瘀；氣虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行；內(nèi)熱破血妄行等皆可導(dǎo)致血行郁滯。淤血郁久化熱，消爍津液，津液虧虛，故致消渴。淤血是糖尿病前期的重要病機(jī)和病理產(chǎn)物，貫穿整個(gè)糖尿病的過程。因此糖尿病前期特別是糖尿病伴有周圍神經(jīng)病變的患者，在遣方用藥時(shí)，可適當(dāng)加入活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之藥。消渴日久，耗傷精血，以致肝腎虧虛，又可并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾等癥。

5 食郁

《素問·奇病論》中明確指出脾癉為數(shù)食肥美所發(fā)也?！短绞セ莘健と分幸仓赋觥叭摺蚴撤拭乐l(fā)也?！睂O思邈在《千金方》中言“脯炙鹽咸……不離其口……咀嚼鲊醬，不擇酸咸，積年長夜……何能不渴？”此皆說明，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味是脾癉發(fā)生的重要因素。久嗜咸物，恣食炙，飲酒過度，以致燥熱內(nèi)生，熱燥耗津，故渴而引飲。糖尿病前期的病人，多因嗜食肥甘厚味，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，肥甘之品易化生濕熱，濕者阻滯津液運(yùn)行，熱者耗傷津液?；蚱剿仄⑼撂撊酰嬍巢还?jié)則脾虛更甚，脾失健運(yùn)，脾不能為胃行其津液，津液無以布散周身，五臟六腑、四肢百骸失其滋潤濡養(yǎng)而發(fā)為消渴。

6 痰郁

《金匱要略》“胸中有痰飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，脈沉者有留飲”。痰飲不僅是脾癉的主要病理產(chǎn)物，還是重要的致病因素。痰的形成多由臟腑功能失調(diào)，氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚所致。肺主治節(jié)，外邪襲肺，肺失宣降，肺津可凝聚成痰，儲(chǔ)存于肺，故謂肺為貯痰之器。脾主運(yùn)化，外感濕邪，或飲食不節(jié)，或思慮勞倦，脾胃損傷，運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停，凝聚為痰，故謂脾為生痰之源。腎失開闔，開闔不利，水濕泛溢，聚而為痰。命門火衰，不能溫運(yùn)脾陽，水谷不化精微，亦可生濕化痰。痰飲已成，津液失布，不能發(fā)揮其滋潤、濡養(yǎng)的作用，津不上潤于肺則多飲，不清其胃則多食，不滋其腎則小便不利。消渴后期，脾腎功能減退，水液代謝輸布障礙，以致水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，而成水腫。

郁致脾癉之治

六郁所致之脾癉，應(yīng)以開郁瀉邪為先法。氣郁者，理氣解郁；火郁者，清熱瀉火；濕郁者，行氣滲濕；食郁者，消食導(dǎo)滯；痰郁者，化痰滌飲；血郁者，活血化瘀。抓住主癥，兼顧次癥，酌加養(yǎng)陰生津止渴之品。筆者導(dǎo)師鄧小敏教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的五味消渴丸，可調(diào)和五臟陰陽，兼活血、化痰滲濕、清熱養(yǎng)陰等功效，根據(jù)臨床觀察及項(xiàng)目研究發(fā)現(xiàn)，其應(yīng)用于糖尿病前期的患者，可有效降低血糖，臨床效果顯著。

1 氣郁者

多從肝論治，肝主疏泄，條暢氣機(jī)。木郁達(dá)之。達(dá)者，通暢之義。以疏肝理氣解郁為法，方選逍遙丸加減，原方基礎(chǔ)上去茯苓、白術(shù)，加丹皮、黃芪、花粉、玉竹、雞內(nèi)金、瓜蔞等益胃清熱生津之品。李浩冉等[14-15]認(rèn)為木郁為糖尿病前期之本，火旺為標(biāo)；治以疏肝解郁為主法，使木氣暢達(dá)。并根據(jù)“以蘭除陳氣”“木郁以疏散”理論，選用加味蘭草湯治療肝郁的糖尿病前期患者。糖尿病前期病證結(jié)合診療指南[16]建議，消瘦型肝郁氣滯患者可選用越鞠丸或六郁湯加減。盧立朋[17]將氣滯痰阻的糖尿病前期患者分為兩組，對(duì)照組予飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服越鞠丸。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的血糖、血脂的改善優(yōu)于對(duì)照組。

2 熱郁者

以清熱生津?yàn)榉ǎ竭x白虎加人參湯。《傷寒論》：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主治?！狈街猩嘈粮蚀蠛?，可清熱生津；知母，苦寒而潤，滋肺胃腎之陰而生津液，二藥合用，清熱而不傷津；粳米可養(yǎng)胃以滋化源，且制石膏、知母之悍；甘草，護(hù)中氣，防寒涼傷陽；加人參，益氣補(bǔ)虛，生津止渴。朱丹溪在《丹溪心法》中指出，熱郁選用青黛、川芎、梔子、香附、蒼術(shù)等藥。趙獻(xiàn)可對(duì)于虛熱消渴，主張“壯其少火，灶底加薪”，方選六味、八味及加減八味丸。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中指出“傷寒里熱太甚而胃中干涸煩渴者，急下之，救其胃氣，方用甘草、大黃、芒硝，大寒之藥。”此為胃家實(shí)而煩熱消渴者，可以承氣下之。胃熱中消而腸中未燥矢者，不可下之，以玉女煎清胃中燥熱而止渴。胃火中消，日久耗及胃陰而火熱未消者，可予甘涼之竹葉石膏湯清熱養(yǎng)陰。消渴并發(fā)癰疽瘡毒者，可用五味消毒飲合仙方活命飲清熱解毒，消腫潰堅(jiān)。熱傷精血而致雀目、耳鳴、耳聾者可酌加當(dāng)歸、地黃、枸杞子、菟絲子、五味子等補(bǔ)血活血、滋養(yǎng)肝腎之藥。

3 血郁者

以活血化瘀清熱為法，方選桃紅四物湯。四物湯為血證立法第一方，具有補(bǔ)血和血、養(yǎng)陰潤燥之功效，加桃仁、紅花加強(qiáng)活血化瘀之力，諸藥合用，滋而不膩，溫而不燥，補(bǔ)而不滯。《醫(yī)學(xué)傳心錄》：“大抵三消，皆因火熱之氣煎熬臟腑，消爍血液也。治以四物湯為主?！薄夺t(yī)學(xué)入門》：“熱在上焦……四物湯合生脈散。熱蓄中焦……四物湯加知母、黃柏、石膏、黃芩，甚者調(diào)胃承氣湯、三黃丸。熱伏下焦……四物湯加黃柏、知母、五味子，或補(bǔ)陰丸、腎氣丸?！苯蜓矗艟没療?，煎熬津液，致陰血枯涸，發(fā)為淤血者，以四物湯加清熱養(yǎng)陰之品，使瘀去新生，瘀熱自退。對(duì)于合并有周圍神經(jīng)病變的患者，以桃紅四物湯加牛膝、鹿角膠、雞血藤、絡(luò)石藤等養(yǎng)血通絡(luò)之品。張定安[18]善用鬼箭羽治療糖尿病前期血瘀證，療效甚佳。

4 濕郁者

以行氣化濕利水為法?！端貑枴贰爸沃蕴m，除陳氣也?！币孕辽⒎枷阒逄m，發(fā)越陳氣，化濕豁痰。若肺病，以防己黃芪湯宣肺行水；《證治匯補(bǔ)》“脾健而津液自化，故參苓白術(shù)散為收功神藥也”。脾虛濕盛，以參苓白術(shù)散健脾去濕；《金匱要略》“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主治。”腎陽虛衰，以腎氣丸溫腎利水。楊晨等[19]從脾虛濕盛論治糖尿病前期，方選蘭香飲子和五苓散加減；鄧建華、吳曉晶等[20-21]則選用六君子湯加減治療脾虛濕盛型糖尿病前期患者，其療效甚佳。盧少敏[22]將脾虛濕盛型糖尿病前期的患者設(shè)為兩組，對(duì)照組予運(yùn)動(dòng)、飲食、糖尿病教育，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予平陳湯治療。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組可有效改善臨床癥狀和胰島素抵抗，延緩疾病的進(jìn)展。馬秀[23]選用培土生金之代表方-參苓白術(shù)散，可優(yōu)化血糖和體重指數(shù)指標(biāo)。濕邪郁久易化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，可用黃芩滑石湯，清熱化濕。對(duì)于陰虛水熱互結(jié)者，仲景以豬苓湯泄熱利水養(yǎng)陰。馬立華[24]選用半夏瀉心湯，宣暢三焦氣機(jī)，清除中焦?jié)駸?。張娟[25]教授則用黃連溫膽湯清熱化濕。濕邪郁滯，古今醫(yī)家無外乎選用陳皮、半夏、茯苓、佩蘭、蒼術(shù)、砂仁、豆蔻等健脾行氣化濕之藥。無論選用何方，只要辨證準(zhǔn)確，有是證用是方，皆為一劑良方。

5 食郁者

食滯中焦，此為土郁也。治宜奪之。奪者，攻下也。劫而衰之也?！峨s病源流犀燭》“食積……宜青礞石、雞內(nèi)金、枳實(shí)、巴豆、香附，方用保和丸?！笔秤粽撸韵抽_郁為法，可用雞內(nèi)金、山楂、麥芽、枳實(shí)、香附等消食行氣之品，方選保和丸?！兜は姆ā贰氨：屯?，治一切食積”。孫思邈云提出消渴病人“其所慎者有三：一飲酒，二房事，三咸食及面?！睂O思邈是世界范圍內(nèi)最早提出糖尿病應(yīng)著重飲食療法的先驅(qū)。王燾在《外臺(tái)秘要》中指出“此病特忌房事、熱面并干脯一切熱肉，粳米飯、李子等。”巢元方認(rèn)為“消渴患者先行一百二十步，多著千步，然后食。”此說明，古代醫(yī)家在脾癉的治療上十分重視飲食、運(yùn)動(dòng)療法。飲食和運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病前期患者控制血糖的基礎(chǔ)措施，控制飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以延緩或預(yù)防糖尿病前期的發(fā)生。

6 痰郁者

以理氣燥濕化痰為法，方選二陳湯?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，方中半夏、橘紅辛溫，皆可燥濕化痰，橘紅尤可理氣寬中；茯苓，性味甘平，善滲泄水濕；烏梅，味酸，可生津止渴。甘草、生姜，甘溫和中。《景岳全書》“夫人之多痰，悉由中虛……以脾氣愈虛，則全不能化，而水液盡為痰也”。脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，痰濕自生；脾氣健運(yùn)，痰濕自化?！皰タ嗪阍?，務(wù)以平調(diào)為主……宜異功散加薏苡仁、麥冬、石斛、桔梗山藥、扁豆之屬?！薄栋Y因脈治》“脾虛不能運(yùn)化而成痰者，六君子湯，補(bǔ)脾化痰”。健脾補(bǔ)氣，運(yùn)化中焦，皆可以異功散、六君子湯，此為四君子湯加行氣之陳皮、木香。善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順。故善用陳皮、香附、柴胡、枳實(shí)等行氣之品，使氣順痰消。廉波[26]以加味二陳湯治療脾癉，可有效改善血糖，優(yōu)化體重指數(shù)指標(biāo)。方朝暉[27]則以導(dǎo)痰湯行氣開郁化痰。痰邪郁久易化熱傷津，以致痰熱交阻。治療痰熱互結(jié)，孫欣宇[28]教授以黃連溫膽湯清熱化痰。葉明華[29]則以小陷胸湯清熱化痰泄?jié)帷４?方皆為清熱化痰之常用方。

結(jié) 語

隨著現(xiàn)代生活方式的改變，不良的生活、飲食習(xí)慣使得糖尿病前期的病人逐年增長，糖尿病也成為嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病。早期識(shí)別和有效干預(yù)糖尿病前期，更易于控制血糖，甚至逆轉(zhuǎn)前期的病理狀態(tài)。六郁之氣、熱、痰、血、食、濕皆可引起糖尿病前期，糖尿病前期也可導(dǎo)致痰、瘀、熱、濁等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。因此，從六郁論治糖尿病前期，根據(jù)患者的具體情況辨證論治，遣方用藥，以預(yù)防和阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量，其值得深入探討和研究。