任緣，束永兵

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽省六安市中醫(yī)院 安徽六安 237006

蛋白尿是腎臟發(fā)生損害的臨床診斷指標(biāo)之一，也是加重腎臟病發(fā)展進(jìn)程的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。在一定程度上，對(duì)評(píng)價(jià)慢性腎臟的預(yù)后也具有重要意義。蛋白尿發(fā)生的主要機(jī)制是腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增強(qiáng)和腎小管的重吸收功能受損，西醫(yī)治療蛋白尿主要是在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上是應(yīng)用ACEI、ARB、免疫抑制劑、激素等藥物治療，但是在治療過(guò)程中存在各種副作用，如皮膚潰爛、脫發(fā)、免疫力降低、胃腸功能紊亂等。[1]中醫(yī)對(duì)治療蛋白尿有獨(dú)特作用，蛋白尿的主要的病機(jī)為肺失宣降，脾虛失運(yùn)，腎失固澀，導(dǎo)致精微下泄，形成蛋白尿。所以針對(duì)其病機(jī)，治療蛋白尿的關(guān)鍵是肺、脾、腎三臟。

升提法[2]是基于“虛則補(bǔ)之”“陷則舉之”的理論提出的，主要治療氣陷證，氣陷指的是氣的提升不足，亦可以指氣的下陷太過(guò)。最早的理論見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“氣虛宜掣引之?！逼渲谐敢?，具有引導(dǎo)、益氣提升之義。金元時(shí)期補(bǔ)土派醫(yī)家李杲創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯治療氣虛證，此為升提法的代表方，對(duì)治療中氣下陷，脾胃虧虛具有顯著功效。明代醫(yī)家張景岳提出益氣升提治法，創(chuàng)建舉元煎，此方對(duì)治療氣虛下陷、血崩具有獨(dú)特療效，在婦科血證有重要作用。近代中醫(yī)大家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中也論述了大氣下陷證，并根據(jù)其疾病特性創(chuàng)造出升陷湯。本文將立足于“陷者舉之”理論，探討升提法對(duì)腎性蛋白尿的治療，為治療蛋白尿提供新思路。

明辨病機(jī)，本虛標(biāo)實(shí)

古代書(shū)籍中對(duì)蛋白尿沒(méi)有準(zhǔn)確的病名概括，但根據(jù)其臨床癥狀可以歸屬于“虛勞”“精微下泄”“尿濁”“腰痛”“水腫”范疇。蛋白尿的病因與情志失調(diào)，飲食不節(jié)、外感邪氣、先天不足等有關(guān)，其主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[3]，其標(biāo)主要與風(fēng)、寒、濕、毒、瘀等因素有關(guān)，其本主要本于肺、脾、腎三臟，由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，影響體內(nèi)精微物質(zhì)的傳輸，導(dǎo)致精微下泄，形成蛋白尿。

1 肺失宣降，表虛不固

肺主呼吸之氣，是人體氣體交換的場(chǎng)所，通過(guò)肺吸入自然界中的清氣，并且將人體內(nèi)的濁氣呼出體外，同時(shí)肺臟也是宗氣形成的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，肺吸入自然界中的清氣與脾胃運(yùn)化的水谷之氣結(jié)合，共同形成宗氣，宗氣盛衰對(duì)人體的精神、活動(dòng)都有很大影響?！端貑?wèn)·刺法論》有言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，宗氣具有司呼吸、行氣血、資先天的功能，是人體一身之氣的集中體現(xiàn)，若宗氣盛，則人體不易受邪，從西醫(yī)角度而言，腎性蛋白尿有很大一部分是由上呼吸道感染導(dǎo)致腎炎、腎病綜合征等腎系疾病所導(dǎo)致的，而疾病發(fā)生之初，病毒、細(xì)菌侵襲人體的過(guò)程離不開(kāi)肺衛(wèi)，肺衛(wèi)為人體的第一道屏障，可以抵御外邪。同時(shí)肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，影響水液、精微、氣血的運(yùn)行。若肺失宣降，表虛不固，外邪入侵人體，體內(nèi)水液、精微不能正常宣降，清反化濁，聚于膀胱，化小便而出，形成蛋白尿。

2 脾虛失運(yùn)，升清無(wú)權(quán)

在人體正常生理過(guò)程中，蛋白質(zhì)在中醫(yī)中可視為“精微物質(zhì)”，其生成離不開(kāi)脾胃的運(yùn)化。脾主升清、運(yùn)化，可以將水谷轉(zhuǎn)化為人體所需的精微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并輸布至體內(nèi)各個(gè)臟腑，以化生氣血，營(yíng)養(yǎng)全身，同時(shí)可以調(diào)節(jié)人體內(nèi)水液代謝。脾主升清，胃主降濁，兩者相互將其中的清氣升提運(yùn)化為人體所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、精微等輸布于全身，其濁氣下降于膀胱，化生為小便排出，此過(guò)程也論述了“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”這一理論。若中焦脾胃虧虛，脾失健運(yùn)，統(tǒng)攝失司，脾氣虧虛，升舉無(wú)力，清氣下陷，精反化濁，精氣下泄，從而導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生。

3 腎氣不固，封藏失司

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎藏精，可以?xún)?chǔ)藏人體所需要的精氣，腎精所化生的氣，稱(chēng)為腎氣，腎氣充足，則精微可以固于體內(nèi)，腎氣不固，失于封藏，故精氣外泄，導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生。同時(shí)，腎主水，在水液代謝、輸布過(guò)程中起著很重要的作用，若腎氣虧虛，水液運(yùn)行無(wú)常，積聚淤體內(nèi)，則會(huì)發(fā)為水腫，這也是為什么很多蛋白尿患者多伴水腫的原因之一。

辨證論治，以“升”為用

1 宣肺護(hù)衛(wèi)，助其鼓邪外出

肺為嬌臟，在體合皮毛，在竅為鼻，易于受自然界邪氣侵襲，其中風(fēng)邪最易，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，可以與其他六淫一同入侵人體。肺氣虛，衛(wèi)表不和，邪氣犯肺，而后入里，侵襲脾腎，導(dǎo)致精微運(yùn)化無(wú)權(quán)，精微外泄。肺氣主降，大多數(shù)醫(yī)家都主張使用降氣藥治療肺氣上逆證如咳嗽、哮喘等，而升提法的應(yīng)用，主要是體現(xiàn)在升提肺衛(wèi)之氣，加強(qiáng)肺衛(wèi)這座“城墻”的厚度，使得邪氣不易入侵人體，最常見(jiàn)的代表方為玉屏風(fēng)散，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥相合，益氣固表。同時(shí)升提法還體現(xiàn)在治療藥物的特性上，肺衛(wèi)受邪，需要“士兵”主動(dòng)出擊，驅(qū)逐外邪，而這些士兵便是如麻黃、防風(fēng)、細(xì)辛等解表藥，此類(lèi)藥物主上升、向外，可以將邪氣發(fā)散于體外，同時(shí)能固護(hù)肺衛(wèi)，鼓邪外出。

2 升舉脾氣，助其運(yùn)化精微

《靈樞·口問(wèn)》有云：“中氣不足，溲便為之變”。中氣指的是中焦的脾氣與胃氣的合稱(chēng)，脾主運(yùn)化，胃主貯藏、腐熟水谷，可以促進(jìn)水谷之精化生谷氣，將水谷精微輸布于全身。此處“中氣下陷”便是指脾氣的提升不足。脾胃之氣不足，脾主升清功能受損，不能將精微物質(zhì)上升至人體各個(gè)臟腑，多余的精微聚于體內(nèi)，化生濁氣，濁氣趨下，下泄于二便，導(dǎo)致二便變化。蛋白尿便是“溲變?yōu)橹儭敝械闹匾兓痆4]。健脾以助脾胃運(yùn)化，使精微物質(zhì)“蛋白質(zhì)”濡養(yǎng)全身，各得其所，發(fā)揮其用。最常見(jiàn)的方劑為補(bǔ)中益氣湯，方中主用健脾和胃之藥，配伍黃芪、升麻、柴胡等藥，具有補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷之功，對(duì)治療中氣下陷具有顯著療效。

3 升舉腎氣，助其固澀封藏

腎氣下陷[5]的“氣陷”指的便是腎氣上升不足，腎氣固澀失職，失于封藏，導(dǎo)致精微外泄。首先，簡(jiǎn)要闡述一下為什么腎氣主升，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“有臟在腎……在志為恐”，而《素問(wèn)·舉痛論》“恐則氣下”?？譃槟I之志，極度驚恐下會(huì)傷及腎氣，導(dǎo)致二便失禁，即為“氣下”，反而言之，腎氣在未受恐的影響下，處于上升狀態(tài)。而腎氣下陷，升舉無(wú)權(quán)，封藏失司，導(dǎo)致精微下泄，從而形成蛋白尿，故采用升提法治療腎氣下陷，可以有效治療蛋白尿。腎虛又分為腎陽(yáng)虛與腎陰虛，根據(jù)臨床癥狀辨證論治：腎陽(yáng)虛可選金匱腎氣丸，右歸丸；腎陰虛可選知柏地黃丸、六味地黃丸、左歸丸，同時(shí)可配伍金櫻子、五味子、菟絲子等藥增加固澀之力。

4 升提藥的具體藥物

蛋白尿乃精微下泄之疾，無(wú)升提之藥無(wú)以治。張?jiān)匾罁?jù)“藥性法象分類(lèi)”提出“風(fēng)生升”理論[6]，將具有發(fā)散升提、氣薄味輕的藥物總結(jié)為“風(fēng)生升”，主要有防風(fēng)、細(xì)辛、麻黃、藁本、柴胡、升麻等20味藥。李杲作為張?jiān)氐耐降埽莿?chuàng)造出補(bǔ)中益氣湯，運(yùn)用了黃芪、升麻、柴胡等“風(fēng)藥”，配合補(bǔ)益脾胃之藥，成為后世升陽(yáng)舉陷之要方。有現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：黃芪[7]可以保護(hù)腎小球基底膜的電荷屏障減少蛋白質(zhì)的濾過(guò)，從而降低腎性蛋白尿，同時(shí)還具有擴(kuò)張血管功效，減少血管內(nèi)皮損傷，增加腎血流量。升麻[8]是清熱解毒藥，具有抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)，可以幫助腎功能的恢復(fù)，從而減少蛋白尿。柴胡[9]具有調(diào)節(jié)腎小球腎炎患者機(jī)體免疫紊亂，從而改善炎癥達(dá)到降尿蛋白的目的。所以在治療蛋白尿的過(guò)程中，可以在補(bǔ)腎健脾的同時(shí)，加用升提藥，可以有效控制蛋白尿。

醫(yī)案舉隅

蘇某，女，46歲，2021年10月9日初診。主訴：雙下肢浮腫1年，加重1周。病史：患者1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫，患者未予重視，未曾就診，后浮腫癥狀間斷出現(xiàn)。1周前患者雙下肢浮腫再次出現(xiàn)，且自覺(jué)較前加重，伴氣短乏力，無(wú)胸悶心悸，為求進(jìn)一步治療，遂就診于六安市中醫(yī)院腎病科門(mén)診。既往病史無(wú)特殊。癥見(jiàn)：雙下肢凹陷性水腫，面色無(wú)華，語(yǔ)聲低微，腰膝酸軟，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣喘，乏力腹脹，飲食較差，睡眠一般，大便稀溏，1次/d，小便呈泡沫樣，舌紅，苔白膩，脈沉細(xì)?；?yàn)示：尿常規(guī)：隱血（+），尿蛋白（++），肝腎功能無(wú)異常。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)，證屬脾腎虧虛，兼夾濕淤。治法：補(bǔ)腎健脾，活血利水，選用補(bǔ)中益氣湯加減，擬方如下：生黃芪30g，升麻6g，柴胡12g，太子參10g，茯苓10g，澤瀉10g，玉米須20g，生白術(shù)10g，淫羊藿15g，金櫻子15g，鹽杜仲10g，牛膝10g，當(dāng)歸10g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。囑咐患者服藥期間注意休息，清淡飲食，禁食辛辣刺激之品，避風(fēng)寒，暢情志。

2021年10月17日二診。雙下肢浮腫較前消退，因受涼出現(xiàn)咳嗽、咽喉不利，腹脹納差較前改善，飲食欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便量較多， 舌紅，苔白，脈浮細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：隱血（+-），尿蛋白（+）；肝腎功能未見(jiàn)異常。故于原方基礎(chǔ)上加用丹參10g、桔梗10g、薄荷10g。14劑，服用方法同前。

2022年1月18日三診?；颊唠p下肢水腫消退，無(wú)胸悶氣喘，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹脹乏力，腰膝酸軟緩解，飲食睡眠可，大便尚調(diào)，小便未見(jiàn)明顯泡沫，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)提示隱血（-）、尿蛋白（+-），肝腎功能無(wú)異常。后患者每間斷1月復(fù)診，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，查尿常規(guī)提示隱血及蛋白尿均轉(zhuǎn)陰，肝腎功能無(wú)異常。。

按：該患者蛋白尿治療前后病程約2月余，結(jié)合患者癥狀四診合參，該患者主要病機(jī)為脾腎虧虛，兼夾濕淤。脾胃虛損，不能運(yùn)化水谷，故見(jiàn)乏力、納差；脾虛不能運(yùn)化水液，腎陽(yáng)不能溫煦蒸騰水液，水液聚集于體內(nèi)，故見(jiàn)水腫；腰為腎之府，腎虛則腰膝酸軟。李中梓在《證治匯補(bǔ)》說(shuō)過(guò)：“水則腎主之，土則火生之，惟腎虛不能行水，脾虛不能制水……水滲于皮膚，注于肌肉而為腫?！彼[的主要病機(jī)便是脾腎兩虛。尿中的蛋白在中醫(yī)中屬于可以濡養(yǎng)人體臟腑的“精微”，宜藏而不能泄，主要依賴(lài)于脾的升清及腎的封藏。所以在治療上以補(bǔ)腎健脾、活血利水為大法，佐以升提。方中太子參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)益中焦之氣，金櫻子、淫羊藿、杜仲、牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)筋，收斂固澀，玉米須、茯苓、澤瀉利水消腫，當(dāng)歸活血化瘀，佐以黃芪、升麻、柴胡三藥升提脾腎之氣，同時(shí)可以與活血藥當(dāng)歸相合，助其活血。期間患者又受外邪侵襲，加用桔梗宣肺止咳，標(biāo)本兼治，達(dá)到邪去正安。

結(jié) 語(yǔ)

“升提法”治療蛋白主要是升提肺、脾、腎三臟之氣：固護(hù)肺衛(wèi)之氣，防治病邪入侵；升提中焦脾胃之氣，促進(jìn)脾胃運(yùn)化水谷的能力，減少精微物質(zhì)下沉至膀胱，化小便而出；升提腎中精氣，增加腎的封藏固澀之力，減少精微外泄。脾為后天之本，腎為先天之本，健脾可以助水谷精微生成腎中精氣，補(bǔ)腎可以助腎陽(yáng)推動(dòng)化生水谷精微，兩者相互影響，相資互用。運(yùn)用“升提法”有助于宣肺護(hù)衛(wèi)，健脾補(bǔ)腎，升陽(yáng)舉陷，改善從而達(dá)到治療蛋白尿的目的。