顧吉娜，齊月

1 遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧沈陽 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR），是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，是成年人失明的主要原因之一[1]。以視網(wǎng)膜微血管損害為主要病理，是一種慢性、進行性視力損害的眼病。隨著糖尿病患病率上升和糖尿病患者壽命的延長，因糖尿病而患有糖尿病視網(wǎng)膜病變和視力障礙的人數(shù)正在上升[2]。DR是一種不可逆性疾病，嚴重降低患者生存質(zhì)量，對患者身心健康帶來極大影響，因此需要重視對于糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)防和治療。筆者通過閱讀研究陰火理論相關(guān)文獻及著作，發(fā)現(xiàn)了陰火理論與糖尿病視網(wǎng)膜病變在病因病機及臨床表現(xiàn)等方面關(guān)系密切，可以為糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床論治提供新的方向，因此撰寫文章加以論述。

陰火理論闡釋

1 陰火來源及概念

中醫(yī)陰火理論誕生于金元時期，是著名醫(yī)家李杲學術(shù)思想的重要組成部分。李杲并未專門列篇論述陰火，其內(nèi)容散見于其諸多著作中，經(jīng)后代醫(yī)家總結(jié)歸納而成為陰火學說。李杲所論之陰火是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為理論基礎(chǔ)，每論述后引內(nèi)經(jīng)相應(yīng)原文為依據(jù)。如李東垣引用《素問調(diào)經(jīng)論》中“陰虛則內(nèi)熱”相關(guān)論述為依據(jù)，來闡述脾胃谷氣不盛，以至于元氣虧虛，陰火損傷脾胃，而患內(nèi)傷諸證之病機。他在《脾胃論》中引用《素問調(diào)經(jīng)論》：“其生于陽者，得之風雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”說明“陰火”為內(nèi)傷之火，是由于飲食勞倦或者七情內(nèi)傷所致為陰證，而不是感受外邪之火[3]。李杲引用《素問·陰陽應(yīng)象大論》里“壯火食氣，氣食少火”總結(jié)出“火與元氣不兩立”的觀點。關(guān)于陰火的概念，李杲在著作中多次提到陰火，根據(jù)陰火主要損害部位及病因，認為陰火不止為脾胃之火，也可為肝火、腎火，肺火、心火、經(jīng)脈之火、五志之火、下焦包絡(luò)之火、五志之火等[4]。但探究其發(fā)病本質(zhì)，皆為陰火之上沖下達、走竄于全身。

2 陰火病因病機

在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中李杲提到“若飲食失節(jié)……喜怒憂恐，勞役過度……相火下焦胞絡(luò)之火，元氣之賊也”，總結(jié)陰火的病因為故飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度。病位方面，陰火以五臟為病理，但又以脾胃為中心。陰火的基本病機為脾胃虛弱，元氣不足。其重要病機主要有三：一為元氣不足、氣火失調(diào)：“火與元氣不兩立，一勝則一負”李東垣提出了氣與火之間的關(guān)系是相互制約、相互對立。脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，脾胃功能正常，元氣充足，可制約陰火；若脾胃受損，元氣不足，氣火失調(diào)，可導(dǎo)致陰火熾盛而加重臟腑損傷；二為脾胃虛弱，氣機升降失常：《蘭室秘藏·勞倦所傷》中提及“脾胃既虛，不能升浮……清氣不升，濁氣不降，清濁相干”。脾胃居于中焦，乃氣機升降之樞紐，脾胃虧虛，氣機升降失常，清氣不升導(dǎo)致陽氣不得宣發(fā)，郁而化火；三為脾氣不升，濕濁下流：李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》一書中提到：“是熱也……乃腎間受脾胃下流之濕氣……致陰火上沖”，脾胃虛弱，運化失常，水谷不運而化為濕濁，脾氣不升，濕濁之氣下流于肝腎，閉塞氣機，相火藏于下焦肝腎之中，氣機阻滯，肝腎相火升降出入失常，郁閉化為病理之火，即陰火[5]。脾胃虛弱時，陰火可上乘侵犯各臟腑而發(fā)病。

中醫(yī)對糖尿病視網(wǎng)膜病變的認識

糖尿病視網(wǎng)膜病變的病名在古代文獻中沒有明確記載，但對于其描述散見于古籍中。如劉河間《三消論》：“夫消渴者，多變聾盲”。根據(jù)眼部主要出現(xiàn)的臨床癥狀和體征，傳統(tǒng)中醫(yī)學將其稱作“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”“血灌瞳神”“螢星滿月”等[6]。而現(xiàn)代醫(yī)家將糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)病名根據(jù)其性質(zhì)命名為“消渴目病”或“消渴內(nèi)障”。糖尿病視網(wǎng)膜病變早期多無自覺癥狀，發(fā)病日久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，或視物變形，甚至失明，段俊國等人[7]編寫的指南中總結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變重要的致病因素包括虛、痰、瘀；糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)于糖尿病，故其病因病機與糖尿病相關(guān)，其病因為先天稟賦不足、勞傷過度、飲食不節(jié)、情志失調(diào)或失治誤治等；陰津虧耗，燥熱內(nèi)盛是糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本機理，其核心病機為氣陰兩虛，瘀痰互結(jié)，其病機演變過程為糖尿病日久，肝腎虧虛，目失濡養(yǎng)；陰虛致虛火上擾，灼傷目絡(luò)；糖尿病陰虛燥熱，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛，瘀阻于目；陰損及陽，致陰陽兩虛，寒凝血瘀，目絡(luò)阻滯，痰瘀互結(jié)，最終均傷及于目；本病病位在目，涉及五臟，以脾、肝、腎為主，涉及心、肺。

陰火理論與糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)性

1 陰火貫穿糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展始終

糖尿病視網(wǎng)膜病變是在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，以視網(wǎng)膜損傷為典型表現(xiàn)的一類疾病。糖尿病視網(wǎng)膜病變病因與陰火相似，均可由飲食不節(jié)、脾胃受損、情志失調(diào)等因素而導(dǎo)致病變發(fā)生。李東垣認為“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，清氣不升，九竅為之不利”，糖尿病視網(wǎng)膜病變早期以脾胃虧虛，元氣虧虛，陰火熾盛為主要，可見糖尿病的典型表現(xiàn)，視網(wǎng)膜病變較輕。后期由于陰火旺盛，血中伏火，熏灼津血，久而化濁化瘀釀毒，損傷絡(luò)脈，導(dǎo)致視網(wǎng)膜損害加重而表現(xiàn)以視網(wǎng)膜病變?yōu)橹?。因此陰火始終貫穿糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展全過程。

2 陰火理論與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制

陰火理論主要著眼于脾胃，糖尿病視網(wǎng)膜病變雖病位在目，但與脾胃密切相關(guān)。醫(yī)家張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“消渴一證……謂其證皆起于中焦而極于上下”；劉河間在其《三消論》一書中提到：“今消渴者，脾胃極虛”，均說明了脾胃虛弱是導(dǎo)致消渴病發(fā)生的重要原因。古代醫(yī)家認為目病多與火相關(guān)，明代張景岳《景岳全書》一書中記載“凡目之病非火有余，則陰不足耳?！泵鞔蹩咸谩蹲C治準繩》提到：“凡病目者……總而言之，不過一火燥血熱”。均說明目病與火熱之邪關(guān)系密切?！短m室秘藏·諸脈者皆屬于目論》中提及目?。骸靶氖聼┤摺缕⑽柑撊酰幕鸫笫ⅰ昂崭[，天明則日月不明矣?！睆娬{(diào)由于脾胃虛弱，導(dǎo)致心火亢盛，血脈逆行向上，損害空竅而發(fā)為目疾。由于飲食、情志等各種因素導(dǎo)致脾胃受損，元氣虧虛，導(dǎo)致心火亢盛，此心火乃為陰火，而心主血脈，心火盛使百脈沸騰，血脈沖逆，上犯空竅，而發(fā)為目疾；脾虛不運，濕濁下流肝腎，損傷肝腎，肝腎陰精不足以涵養(yǎng)肝腎內(nèi)藏相火，導(dǎo)致相火妄動上逆，此相火乃陰火，侵襲上竅，傷陰耗液，目失濡養(yǎng)；《脾胃論》中李東垣論述“諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛”內(nèi)傷脾胃，陽氣不足下陷于陰中，使陰火更加旺盛，進一步傷及陰血，目失陰血濡養(yǎng)而生目疾，或陰火旺盛伏于脈絡(luò)之中，熏灼津血，而致津凝為濁為痰，血稠成瘀，濁瘀釀而為毒，毒損絡(luò)脈而致視網(wǎng)膜病變[8]。故陰火與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制密切相關(guān)。

3 陰火理論與糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn)

糖尿病視網(wǎng)膜病變由于脾胃虛弱，元氣虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，可出現(xiàn)神疲乏力、氣短懶言、自汗等表現(xiàn)。脾胃虧虛，脾失運化，水谷精微失于布散，可表現(xiàn)為大便干結(jié)、泄瀉、形體消瘦、四肢無力、納呆食少；脾胃虛弱，中氣下陷，清陽不升，肝腎相火妄動，可出現(xiàn)頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木等表現(xiàn)，脾胃氣虛，陽氣不能升浮，導(dǎo)致陰火內(nèi)伏于血中，熏灼津血，致津血不上承于空竅，可出現(xiàn)口渴、眼中干澀、視物模糊等表現(xiàn)。陰火內(nèi)伏，熏灼陰血，久灼成瘀，瘀阻脈絡(luò)，血不循于常道而溢于脈外，表現(xiàn)為眼底出血。血阻目絡(luò)，新血難生，可致眼部功能障礙而出現(xiàn)視物黑影等表現(xiàn)。陰火理論的病理基礎(chǔ)為脾胃虛弱，元氣虧虛，導(dǎo)致陰火產(chǎn)生。陰火易耗氣傷陰，表現(xiàn)為元氣和陰津大傷證，具體表現(xiàn)為精神困頓、怠惰嗜臥、氣短懶言、納呆食少、便溏或便結(jié)、四肢困怠、肢體沉重、煩渴不止、口唇干裂等表現(xiàn)[9]，與糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn)相似。

從陰火論治糖尿病視網(wǎng)膜病變

從陰火理論的治療角度來看，糖尿病視網(wǎng)膜病變病機形成主要為脾胃虛弱，元氣不足，陰火鴟張，灼傷目絡(luò)，或脾氣下陷，肝腎相火妄動，或陰火伏于血中，熏灼津血，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，痰濁凝滯。故治療當以補脾胃，瀉陰火，活血祛瘀通絡(luò)為大法。

1 補脾胃

糖尿病視網(wǎng)膜病變本質(zhì)是脾胃虛弱，治療當以補脾胃為主。張仲景《金匱要略》曰：“青龍湯下已，多唾口燥……氣從小腹上沖胸咽……與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！敝委熽幓鹕蠜_者，可予茯苓桂枝五味甘草湯，茯苓健脾益氣，桂枝溫補陽氣，二者同用可抑上沖之氣以降陰火。逆氣非斂不降，五味子酸溫，

可收斂耗散之氣?！肚Ы鹨矸健分刑岬轿逦蹲印爸饕鏆狻薄把a不足，強陰”“養(yǎng)五臟，陰熱，”正有此意。土厚則陰火自伏，故可以甘草之甘補其中?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》中“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之?！保顤|垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中也提到：“勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃?！被鹋c元氣不兩立，元氣充足則火不盛，故對于脾胃虛弱，元氣不足所致者，李東垣以甘溫之品補脾胃升陽氣，使“陰火”化生無源，從根本上限制陰火的產(chǎn)生，從而延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進展。代表方劑為補中益氣湯，甘溫除熱、補益脾胃。黃芪、人參、甘草，大補元氣，為除濕熱煩熱之圣藥，橘皮益元氣，升麻、柴胡升清氣、白術(shù)，健脾益氣，除胃熱。除此之外，還可用李東垣所制沖和養(yǎng)胃湯、益氣聰明湯等益氣健脾，養(yǎng)精明目之方。李東垣提出：“夫脾胃虛者……需用黃芪最多，人參、甘草次之”認為脾胃虛導(dǎo)致陰火上乘其位者最當用黃芪以補脾胃，其次佐以人參、炙甘草等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪[10]具有降血糖、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、改善血管內(nèi)皮功能作用，可有效改善糖尿病視網(wǎng)膜病變。人參[11]、炙甘草[12]中主要活性成分有不同程度的降血糖、降脂作用。

2 瀉陰火

2.1 升陽瀉火 “陽本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”，基于李東垣《脾胃論》相關(guān)論述，認為升發(fā)清陽應(yīng)當使用升陽之風藥，來達到瀉陰火的目的。故應(yīng)用柴胡、升麻、葛根、羌活、獨活、藁本、荊芥、防風、川芎等風藥來升發(fā)陽氣，引火從上而散，寓“火郁發(fā)之”之意。陰火得瀉，脾陽得升，則清陽“出上竅、發(fā)腠理、實四肢”，四肢無力、視物不清等癥狀可緩解。“脾為胃行其津液”，脾胃恢復(fù)正常，津血生化有源，津血得以濡養(yǎng)上部，煩渴則止，津血達于四肢，則筋骨肌肉可恢復(fù)正常[13]。藥理研究[14]表明葛根有降血糖、降血脂作用。方劑則有李東垣創(chuàng)制的升陽散火湯、升陽除濕湯。

2.2 甘寒瀉火 由于脾氣下流，濕濁下趨，閉塞肝腎氣機，導(dǎo)致陰火上犯，出現(xiàn)視物不清，頭暈耳鳴等，常用黃連、黃柏、黃芩、石膏、知母等甘苦寒之藥瀉火，體現(xiàn)“甘寒以瀉其火則愈”。李東垣也提到了可將苦甘寒之品以火、酒二制，引苦甘寒藥至頂，使其入于肝腎中，以瀉肝腎上沖之相火。并多次強調(diào)慎用苦寒瀉火之藥，此類藥非獨用以防傷脾胃，常佐大量補益脾胃的辛甘溫藥。研究[15]發(fā)現(xiàn)黃連煎劑及小檗堿均能降血糖、對糖尿病血管并發(fā)癥有改善作用，還有抗炎作用，可減少對血管損害，延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展；黃芩有降血脂、降血壓、可抑制急慢性炎癥，可減緩血管受損程度；知母有降血糖作用，配以石膏降糖作用顯著?？捎美顤|垣創(chuàng)制補脾胃瀉陰火升陽湯以升陽益氣，清瀉陰火。

2.3 養(yǎng)陰瀉火 李杲《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》云：“夫脾胃虛弱……遇夏天氣熱盛，損傷元氣……乃陰陽氣血俱不足……目不溜火，而視物??無所見……當先助其元氣……黃芪人參湯主之”。說明脾胃虛弱，元氣已虧虛，陰火熾盛導(dǎo)致陰陽氣血俱不足，出現(xiàn)視物不明、眼中干澀等表現(xiàn)者，治宜黃芪人參湯以養(yǎng)陰瀉火。該方中黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草可補氣益衛(wèi)固表，升麻升發(fā)脾胃陽氣，配麥門冬、當歸身滋陰養(yǎng)血，五味子滋腎生津，使陰陽氣血得補，“陰火”得除。麥冬[16]、五味子[17]均有降血糖功效，還可配伍枸杞子等藥以降血糖，枸杞除降血糖外，還有保肝明目，抗糖尿病大鼠視網(wǎng)膜組織氧化損傷作用[18]。

3 活血祛瘀通絡(luò)

《脾胃論·脾胃勝衰論》謂：“脾胃不足，皆為血病……諸陽氣根于陰血”?！短m室秘藏·脾胃虛損論》亦曰：“況胃主血所生病……皆是血病瀉其氣?！?李東垣提出了“脾胃不足，皆為血病”的理論。由于脾胃虛弱，元氣下陷于陰中，陰火盛行，陰火久伏脈絡(luò)，必致陰血凝滯，津液凝而化濁，血滯不行而成瘀，日久可釀毒，出現(xiàn)視物黑影。故可用活血化瘀之法，以疏通氣血，疏散陰火，減輕視網(wǎng)膜病變癥狀。故常用紅花、桃仁、當歸、全蝎、赤芍、丹參、川芎等活血化瘀藥佐以升麻、柴胡等藥風藥升散陰火，升發(fā)清氣。由于脾氣下陷，血中伏火，可用李東垣之當歸補血湯以益氣養(yǎng)血，通絡(luò)明目，實驗研究[19]表明當歸補血湯有降糖作用，能改善胰島素抵抗。

小結(jié)與展望

本文從探討陰火理論與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性為出發(fā)點，認為糖尿病視網(wǎng)膜病變主要病在脾胃，脾胃氣虛，血中伏火，陰火鴟張，熏灼津血，化瘀釀毒，損傷絡(luò)脈為其主要病機，提出以補脾胃、瀉陰火、活血化瘀降濁為治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的原則，補脾胃為主時選用補中益氣湯、茯苓桂枝五味甘草湯、益氣聰明湯、沖和養(yǎng)胃湯，常用藥物有黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)、山藥等；瀉陰火可用升陽散火湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、黃芪人參湯，可用黃連、黃柏、黃芩、石膏、知母等甘苦寒之藥清熱瀉火，以及枸杞、麥冬、熟地等滋陰瀉火；活血祛瘀通絡(luò)常用紅花、當歸、桃仁、全蝎、赤芍等活血化瘀藥，糖尿病視網(wǎng)膜病變是慢性、進行性、不可逆性疾病，早診斷、早預(yù)防、早治療是治療關(guān)鍵，從陰火理論探討其防治，以期為治療糖尿病視網(wǎng)膜病變提供新的方向。