劉啟秀，方朝暉

1 安徽省廣德市中醫(yī)院 安徽廣德 242200

2 安徽省中醫(yī)院 安徽合肥 230031

我國糖尿病患病人數(shù)在世界范圍內(nèi)居首位，最新的研究報告顯示我國糖尿尿病患者已超過1.5億人[1]。如此巨大的糖尿病患病人群帶來的不僅僅是發(fā)病人數(shù)的提升，同時也導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生人群不斷擴大。糖尿病的治療不僅僅是對血糖的控制，這一觀點已漸漸成為人們的共識[2]。而糖尿病腎病（Diabetic Kidney Disease， DKD）作為糖尿病微血管并發(fā)癥中的典型疾病，其不良后果的高發(fā)生率已使得其成為了我國終末期腎病不良事件的首要原因[3]。糖尿病腎病的治療難度大，病情容易反復(fù)且不易控制，甚者很快進展至終末期腎病，導(dǎo)致患者需要長期透析乃至腎移植維持生命。因此早期發(fā)現(xiàn)并及時治療對保護患者腎功能甚至阻止腎功能的進一步惡化尤為重要。

病因病機及病理表現(xiàn)

中醫(yī)古籍中并無對“DKD”的專門記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬為“消癉”“消渴”“腎消”“尿濁”“腎癆”“水腫”等范疇[4]。多與先天稟賦不足、勞欲太過、食飲不節(jié)、情志失調(diào)相關(guān)。中醫(yī)認為其病機屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜，核心病機是脾腎受損，水熱痰瘀，脈絡(luò)瘀阻貫穿疾病始終。早期多為氣陰兩傷，病情發(fā)展則陰損及陽，脾腎俱虛，中后期而有陽虛水泛、陰陽兩虛[5-6]。

DKD患者的腎臟可能存在一些組織病理學(xué)改變。腎小球一般可見毛細管腔擴張、基底膜厚度、細胞外基質(zhì)擴張、足細胞損傷和纖維化；而小管間質(zhì)可見空泡變性、組織排列和纖維化?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為腎小球高濾過、微蛋白尿、大蛋白尿，然后隨著DKD的進展，腎小球濾過率下降。微蛋白尿患者、大蛋白尿患者的尿蛋白水平常被認為是臨床DKD檢測的主要指標(biāo)。其他指標(biāo)可能包括測量腎功能、血糖/血脂水平和總體癥狀[7-8]。

治療現(xiàn)狀

糖尿病腎病由于其高患病率和死亡率以及高醫(yī)療成本，是全球主要的公共衛(wèi)生問題。傳統(tǒng)的西方DKD療法， 如腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)阻斷、血糖水平控制和體重減輕，在許多DKD管理的臨床實踐中可能無法取得令人滿意的結(jié)果。中藥（Traditional Chinese Medicine， TCM）在中國和其他亞洲國家已被廣泛用于對抗DKD。TCM治療DKD的臨床作用和作用機制尚未完全闡明。TCM在預(yù)防和治療DKD方面具有明顯的優(yōu)勢， 改善癥狀，保護腎臟，延緩疾病的發(fā)生和進展，有效降低尿蛋白，延緩腎臟損害[9]。值得注意的是，由于TCM具有多靶點的功能，TCM作為DKD治療的主要或替代療法具有良好的臨床效益。越來越多的研究強調(diào)鑒定TCM的生物活性化合物和腎保護作用的分子機制。參與糖脂代謝調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎、抗纖維化和足細胞保護的信號通路已被確定為重要的作用機制[10]。

DKD的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是生活方式干預(yù)、降糖、降壓等基礎(chǔ)治療措施為主[11-13]。筆者在臨床診療過程中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療方案對糖尿病腎病患者的腎功能有明顯的保護作用，并且有部分患者能夠恢復(fù)腎臟功能。故結(jié)合辨證認為本病分型以氣陰兩虛、陽虛水泛、陰陽兩虛三種證型為主，且不論分型均具濁瘀內(nèi)阻的表現(xiàn)，因此在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)治療之上，采用益氣養(yǎng)陰、溫陽利水、陰陽雙補分型施治兼化瘀泄?jié)岬闹委煼椒?。本文綜述了目前對基于化瘀泄?jié)岱ㄔ贒KD不同辨證分型中的應(yīng)用，以期探尋中醫(yī)藥對糖尿病腎病其潛在的作用機制。

化瘀泄?jié)岱ǖ膽?yīng)用

1 氣陰兩虛型

證見：多處于病情早期亦或伴隨整個病程，主要表現(xiàn)有乏力肢軟，頭暈腰酸，口干多飲多尿，舌紅苔少質(zhì)干或者舌淡少津，脈細弦或者細數(shù)無力。處方：參芪麥味地黃湯加減：生曬參10g（或太子參15g），生黃芪30g，麥冬10g，熟地10g，山萸肉10g，山藥30g，澤瀉10g，丹皮10g，茯苓15g，大黃（后下）5g，菟絲子20g。隨癥加減：口干多飲重者加石斛10g，天花粉15g；大便難解者加枳殼15g，火麻仁20g；腎病日久，陰血虧虛者加當(dāng)歸10g，川芎10g。

陳某，女，59歲，于2017年12月4日就診入院。主訴：血糖高9年，腎功能損害3年，加重3月?，F(xiàn)病史：患者糖尿病史9年，腎功能損害3年，現(xiàn)用諾和靈30R早10u、晚10u，血糖近幾年控制可，不規(guī)則服用中藥、怡開、至靈膠囊等，復(fù)查腎功能時好時壞。4天前查

CR：290mmol/L、UA：465.1umol/L、BUN：17.9mmol/L、胱抑素-C：3.9mg/L。今由門診擬“糖尿病腎病” 收住?？滔掳Y：乏力肢軟，腰酸不適，視力下降，精神一般，睡眠、納食尚可，大便1～2日一行，質(zhì)稍干，小便尚正常，夜尿一次。既往史：無高血壓等其它疾病史，近期查時有血壓偏高。查體：T：36.8℃、BP：150/90mmHg，體重55kg，BMI：23.8kg/m2。精神一般，面色萎黃，皮膚干燥，心肺腹部無殊，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。舌瘦苔薄中裂，脈沉細略數(shù)。輔助檢查：2017-11-30查CR：290mmol/L、UA：465.1umol/L、BUN：17.9mmol/L、胱抑素-C：3.9mg/L。2017-12-05 血常規(guī)示：紅細胞壓積29.9%↓、紅細胞2.89×1012/L↓、血小板68.0×109/L↓、血紅蛋85.0g/L↓；尿常規(guī)示：尿潛血 2+、蛋白質(zhì)+-；2017-12-05 ACR：800mg/g↑、糖化血紅蛋白4.50%；2017-12-11 生化檢驗：尿素16.7mmol/L↑、尿酸：450.8umol/L↑、胱抑素C：3.5mg/L。腹部B超示脾臟輕度大雙腎囊腫，雙腎竇回聲模糊。中醫(yī)診斷：消渴病 變證-腎衰（氣陰兩虛濁毒內(nèi)積）西醫(yī)診斷：2型糖尿病糖尿病腎?。↖V期 eGFR：15.31 mL·min-1·（1.73m2）-1）貧血高血壓（1級）。治療方案：西醫(yī)予控制穩(wěn)定血糖，改善腎臟微循環(huán)，營養(yǎng)支持等。中醫(yī)予以益氣養(yǎng)陰、化瘀泄?jié)嶂苿┛诜Ｌ幏剑簠④嘻溛兜攸S湯（定量中藥）加減：紅參5g，生黃芪30g，麥冬10g，熟地15g，山萸肉15g，淮山藥30g，茯苓15g，丹皮10g，生大黃（后下）5g，菟絲子30g，生黃芪20、水蛭6g。1劑/d水煎溫服。病程：治療第四天，血糖各點控制可，大便正常，1次d質(zhì)可。治療第八天，大便開始2次/d質(zhì)可，偶查血壓稍偏高。治療第11天（2017-12-14）監(jiān)測血壓接近正常，自覺乏力肢軟較前明顯好轉(zhuǎn)，腰酸減輕，納食馨。復(fù) 查 腎 功 能： 尿 素：13.4mmol/ L↑、肌酐：250.6umol/ L↑、尿 酸：461.5umol/L↑、胱抑素-C：3.3mg/L↑、尿微量白蛋白：395.8mg/L↑↑。于次日要求出院，帶藥調(diào)治。

按：本例患者面色萎黃，皮膚干燥，乏力肢軟，視物模糊，舌瘦苔薄中裂，脈沉細略數(shù)，證屬腎衰氣陰兩虛兼血瘀型，方中紅參、黃芪、淮山藥、熟地、山萸肉益氣養(yǎng)陰、健脾滋腎已培其本，紅參尚可補益氣血，麥冬清熱養(yǎng)陰潤腸通便，茯苓合黃芪益氣健脾滲濕利尿減輕蛋白尿[14]，加味生大黃通腑泄?jié)?，化瘀解毒；陰虛及陽，加菟絲子補腎固精，使清而不寒，溫而不燥，陰中求陽之意。腎病日久，久病必瘀，配丹皮、水蛭活血行氣通絡(luò)，祛瘀生新[15]；綜合用方共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀泄?jié)?，兼健脾滋腎，養(yǎng)血活血之功，與糖尿病腎病氣陰兩虛、濁瘀內(nèi)阻發(fā)病機制甚為相符，故而奏效良好。

2 陽虛水泛型

證見：此證多在病情中期或者中后期，主要表現(xiàn)有面浮肢腫，神軟頭暈，心慌胸悶，腰酸腹脹，小便短少，大便質(zhì)稀或溏結(jié)不調(diào)，舌胖苔滑，脈沉細澀。處方：真武湯合大黃附子湯加減：黑順片10g，茯苓20g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，生（干）姜10g，大黃（后下）5g，丹皮10g。嘔惡納少者加陳皮10g，姜半夏10g。隨癥加減：心悸不寐者重用茯苓加牡蠣30g，尿少肢腫明顯者加車前子30g，澤瀉10g。

李某，男，65歲，于2018年12月3日就診入院。主訴：血糖高控制不佳11年，腎功能損害6年?，F(xiàn)病史：2型糖尿病史11年，曾口服降糖藥，7年前因血糖控制不佳查腎功能損害，改用胰島素治療，現(xiàn)現(xiàn)甘舒霖30R早25u晚22u控制血糖，6年前因雙下肢浮腫我科住院檢查診斷為“2型糖尿病高血壓腎功能損害”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院后間斷服用怡開、至靈膠囊等護腎藥，平素較少檢查，近期查血糖明顯控制不佳，由門診收住?？滔掳Y：乏力肢軟，腰酸不適，視物模糊，時感胸悶心慌，上腹脹滿，下肢水腫。納食、睡眠可，大便2～3日一行，夜尿2次。既往史： 既往高血壓病史20余年，現(xiàn)服依那普利10mg qd，控制一般。查體：BP：T：36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/86mmHg，體重71kg，BMI28kg/m2神志清，精神可，體型偏胖，心肺腹部陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊柱無畸形，雙下肢輕度水腫，雙側(cè)足背 動脈搏動減弱。舌暗胖苔中白膩，脈沉。輔助檢查：2018-12-04血常規(guī)（五分類）：紅細胞：4.17×1012/L↓血紅蛋白：128.0g/L↓ 紅細胞壓積：35.70%↓、尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)1+；尿微量白蛋白：916.5mg/L↑；2018-12-04大生化：白蛋白：37.8g/L↓、總蛋白：64.5g/L↓、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：69.2U/L↑、肌酐： 128.9umol/L↑、胱抑素-C：1.8mg/L↑、葡萄糖：10.6mmol/L↑;2018-12-04 糖化血紅蛋白 11.3%↑。肝膽胰脾腎B超示脂肪肝，膽囊炎肝內(nèi)膽管結(jié)石，雙腎小結(jié)石（余略）。眼科會診示晶體混濁，內(nèi)濁窺不清。。中醫(yī)診斷：消渴?。庩杻商摚┳冏C 眩暈。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病III期 eGFR：51.58 mL·min-1·（1.73m2）-1，眼病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，高血壓?。?級極高危），右側(cè)枕葉軟化灶，脂肪肝，膽囊炎，肝內(nèi)膽管結(jié)石。治療方案：西醫(yī)予以胰島素強化控制血糖、降壓護腎，改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)對癥支持治療。中醫(yī)予以溫陽利水，化瘀泄?jié)嶂苿┛诜?。處方：真武湯合大黃附子湯加減：制附片（先煎）10g，茯苓15g、炒白術(shù)10g，炒白芍10g，生姜10g，黃芪30g、生大黃（后下）5g、陳皮30g，澤瀉10g，菟絲子20g，丹皮10g，酒蓯蓉15g。每日一劑，早晚分服。病程：入院第四天，乏力目糊減輕，大便已解，上腹脹滿減輕。監(jiān)測血糖各點基本正常，血壓正常。治療第六天，訴乏力腰酸好轉(zhuǎn)，胸悶心慌、下肢水腫癥失，大便1～2日一行。2018年12月11日入院第九天，除訴手足仍有麻木但較前好轉(zhuǎn)外余無明顯不適。各點血糖血壓接近正常，復(fù)查腎功能正常，予以帶藥出院。

按：本例患者乏力腰酸，心慌胸悶，上腹不適，視物模糊，下肢水腫，便干費力，夜尿頻多舌胖質(zhì)暗苔薄膩，脈滑細。證屬腎衰陽虛水泛型。用真武湯合大黃附子湯加減，方中附子溫腎助陽，化氣行水，白術(shù)、茯苓健脾滲濕，使水邪從小便而去；生姜助附子散寒，合苓、術(shù)宣散水濕，配大棗和胃扶中，白芍防溫燥祛濕傷陰，大黃祛瘀泄?jié)岷细阶臃篮疀鐾ǜ瓝p傷陽氣，二方相合溫陽祛濕，利水泄?jié)嵬瑫r溫養(yǎng)脾腎以治其本。加用黃芪補氣利水，減少蛋白尿；再配陳皮、澤瀉健脾滲濕，丹皮化瘀通絡(luò)，菟絲子、肉蓯蓉養(yǎng)陰溫陽。共用通補兼施，祛邪不傷正，標(biāo)本兼顧，故而取效甚捷，腎功恢復(fù)。

3 陰陽兩虛型

證見：此證多在病情中期或者后期，主要表現(xiàn)有神疲怕冷，腰膝酸軟或冷痛，面色恍白或虛浮，尿少或夜尿頻，舌淡質(zhì)胖或有齒痕裂紋，脈沉細澀或無力。處方：金匱腎氣合大黃附子湯加減：桂枝10g，黑順片10、熟地10g，山萸肉10g，山藥30g，澤瀉10g，丹皮10g，大黃10g。隨癥加減：神疲肢軟重者加人參10g，黃芪30g，畏寒肢冷明顯加量黑順片加用干姜10g，腰痛尿頻加巴戟天10g，菟絲子20g。

患者戴某，女，57歲，于2021年9月2日就診入院。主訴：查血糖高并控制不佳6年，腎功能損害半年?，F(xiàn)病史：患者“糖尿病”史6年，曾口服降糖藥治療，血糖一直控制欠佳，半年前發(fā)現(xiàn)腎功能損害開始胰島素治療，現(xiàn)門冬胰島素30早20u晚20u，近半年未自測血糖，曾服用百令膠囊，近期停用，2021年9月1日我院門診查小生化：總膽紅素24.2umol/L↑、間接膽紅素19.1umol/L↑、球蛋白43.0g/L↑、尿素11.1mmol/L↑、肌酐218.8umol/L↑、尿酸371.7umol/L↑、葡萄糖13.1mmol/L↑、總膽固醇5.43mmol/L↑、高密度脂蛋白1.97mmol/L↑、氯98mmol/L↓，糖基化血紅蛋白10.9%?？滔掳Y：腰脹不適，畏寒肢冷，口干視物模糊，納食控制，大便2～3日一行，白晝尿少夜尿5～6次。查體：BP：104/74mmHg，BMI：23kg/m2。面色黧黑微浮腫，腎區(qū)叩擊痛（-），雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。舌淡胖苔白滑膩，脈沉細。既往史：高血壓病20年，現(xiàn)服欣然30mg/qd控制尚可。輔助檢查：2021-09-3尿常規(guī)+尿沉渣：葡萄糖2+、尿潛血2+、白細胞2+、蛋白質(zhì)2+、ACR：150mg/g。肝膽胰脾雙腎彩超示雙腎結(jié)石腎積水（余略）。眼科會診示晶體混濁。中醫(yī)診斷：消渴病腎衰（陰陽兩虛濕濁內(nèi)阻）；西醫(yī)診斷：2型糖尿病 糖尿病腎?。↖V期eGFR：21.35mL·min-1·（1.73m2）-1）、高血壓病高脂血癥動脈粥樣硬化、腎結(jié)石腎積水。治療方案：西醫(yī)予以降糖、降壓、調(diào)脂、護腎、抗氧化、改善微循環(huán)等治療。中醫(yī)予以陰陽雙補、化瘀泄?jié)嶂苿┛诜?。處方：金匱腎氣合大黃附子加味：桂枝10g，附片（先煎）15g，熟地10g，山萸肉10g，山藥30g，澤瀉10g，茯苓30g，丹皮10g，大黃（后下）5g，炒白術(shù)10g，干姜10g，巴戟天15g，菟絲子30g。病程：服用10劑后患者精神及面色明顯好轉(zhuǎn)，由黧黑轉(zhuǎn)白凈，腰酸及視物模糊減輕。大便每日一行質(zhì)可，夜尿減少為3次。舌胖苔中根部白膩前端苔薄。2021-9-12復(fù)查腎功能：尿素氮8.3mmol/L↑、血肌酐160.0umol/L↑、尿酸395.0umol/L↑、胱抑素-C：3.3mg/L↑。病情好轉(zhuǎn)，出院繼續(xù)按方調(diào)治，監(jiān)測病情及腎功能穩(wěn)定。2022年1月4日查腎功能肌酐148.8mmol/L。尿常規(guī)+尿沉渣：尿潛血+-、白細胞2+、蛋白質(zhì)+、尿微量蛋白/尿肌酐比測定80mg/g。泌尿系彩超示雙腎結(jié)晶。

按：本患者面色黧黑微浮腫，腰脹不適，畏寒肢冷，口干視物模糊，納食控制，便干尿頻，舌淡胖苔白滑膩，脈沉細。屬腎衰陰陽兩虛型。方用金匱腎氣合大黃附子湯加減。方中桂枝、附子溫腎助陽[16]，熟地、山萸肉、淮山藥滋補肝脾腎之陰，陰陽相生，剛?cè)嵯酀?，使腎之元氣生化無窮[17]，再以澤瀉、茯苓利水滲濕。丹皮擅入血分，合桂枝調(diào)血分之滯，合大黃祛瘀泄?jié)帷３窗仔g(shù)、干姜健脾溫陽、祛濕散寒，巴戟天、菟絲子溫陽養(yǎng)陰補腎益精共培其本。全方溫陽養(yǎng)陰，濁泄瘀祛，脾壯腎強而奏效。

討 論

綜上所述，化瘀泄?jié)岱ㄔ谥委熖悄虿∧I病時可以緩解臨床癥狀，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論辨證論治，不同的臨床癥狀可以采用不同的理法方藥，分型辨證用方據(jù)本虛病機，但不論那種分型都兼用丹皮、大黃活血化瘀，泄?jié)峤舛?，因為針對?biāo)實，瘀血是貫穿整個治療始終的[18]。丹皮，苦、辛，微寒，有涼血清熱、活血化瘀的功能；主要成分為丹皮酚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對丹皮與丹皮酚的作用機制進行了深入的探究，其傳統(tǒng)護肝作用已經(jīng)延伸到護腎功能[19]。而大黃沉降苦寒走而不守，有通腑泄?jié)帷⒒钛铕?、解毒之功效，有研究證實大黃能抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抑制血小板聚集、清除自由基及抑制腎小球系膜細胞和成纖維細胞增生，使得大黃在延緩腎小球硬化，疾病進程及腎功能不全進程中有重要作用[20-21]。在臨床研究中，應(yīng)繼續(xù)深化研究化瘀泄?jié)岱ㄔ贒KD整體化防治體系中的切入點，彰顯中醫(yī)藥防治特色疾病的優(yōu)勢及療效；在基礎(chǔ)研究中，仍需對化瘀泄?jié)岱ǚ剿幹委烡KD的現(xiàn)代分子機制展開研究，為其推廣普及、中藥復(fù)方的研發(fā)和創(chuàng)新提供重要的理論依據(jù)。