胡秀，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

妊 娠 期 糖 尿 ?。╣estational diabetes mellitus，GDM）被定義為妊娠前有潛在糖耐量減低或糖代謝正常，妊娠期間才出現(xiàn)或確診的的糖尿病，是妊娠期最常見的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥之一。隨著飲食習(xí)慣、生活方式、日常作息的改變，GDM發(fā)病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)上升。2021年全球2100萬名活產(chǎn)兒（約1/6）受到妊娠期高血糖的影響。在我國(guó)GDM患病率為8.6%，僅一年中受到妊娠期高血糖影響的活產(chǎn)數(shù)高達(dá)870余萬，其中妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)受其他類型糖尿病影響的活產(chǎn)數(shù)超過100萬[1]。積極防治GDM有利于減少圍產(chǎn)期的不良妊娠結(jié)局，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒和新生兒窒息、新生兒低血糖[2-6]等。

中醫(yī)藥防治GDM，相對(duì)于單純西醫(yī)治療，具有患者依從性好、方式多樣化、療效突出及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被GDM患者關(guān)注與認(rèn)可。本文旨在綜合總結(jié)當(dāng)前中醫(yī)藥防治GDM的思路與方法，為有效控制血糖，減少GDM不良結(jié)局提供臨床參考。

病因病機(jī)

GDM病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，遺傳基因（人類主要組織相容性復(fù)合體基因、葡萄糖激酶基因、磺脲類受體1基因）、胰島素抵抗、炎癥因子（C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、纖溶酶原激活物抑制劑A型）、脂肪細(xì)胞因子（瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、脂肪細(xì)胞脂肪酸結(jié)合蛋白）及氧化應(yīng)激[7-9]等可能對(duì)GDM的發(fā)生發(fā)展具有重要的作用。由于我國(guó)疆土遼闊，各地生活方式及飲食習(xí)慣不同，不同民族、不同海拔、不同地區(qū)GDM的發(fā)生率也有所不同[10-12]。從中醫(yī)角度來看，GDM屬于“消渴”“消中”“膈消”等范疇[13]，其為“妊娠消渴”“婦人之消”。本病病位上多與肺、脾胃、腎關(guān)系密切，此病的發(fā)生與五臟柔弱、貪食甘美、稟賦不足、勞倦過度、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和感受外邪有關(guān)[14]。

中醫(yī)體質(zhì)及證型分布特點(diǎn)

1 多樣性

體質(zhì)是客觀存在且相對(duì)穩(wěn)定的一種特性，由先天遺傳和后天獲得所形成的。體質(zhì)學(xué)說是中醫(yī)“治未病”思想中的重要組成，正如《素問·四氣調(diào)神大論》曾云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井……不亦晚乎”。體質(zhì)的差異意味著不同人對(duì)某種疾病、某類致病因子的傾向性、易感性也有所區(qū)別[15]。GDM患者作為特殊人群，基于體質(zhì)理論可以分類把握其體質(zhì)差異的規(guī)律、運(yùn)用其體質(zhì)特征，從而可以達(dá)到調(diào)節(jié)體質(zhì)從而改善癥狀的目的。GDM患者的中醫(yī)體質(zhì)種類多樣，類型以偏頗體質(zhì)為主，孕中、晚期的主要體質(zhì)類型為陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)[16]，是GDM的易患體質(zhì)。因此有針對(duì)性地對(duì)以上體質(zhì)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于改善不良中醫(yī)體質(zhì)有意義，同時(shí)還可以為臨床指導(dǎo)孕期中醫(yī)保健，防止不良母嬰結(jié)局的發(fā)生等提供幫助。

2 傾向性

GDM的證型分布包括：組合成的證型為腎陽虛證、氣陰兩虛證、腎氣陰兩虛證、肝氣滯證、脾虛濕困證、陰虛內(nèi)熱證等。主要是以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為主[17]。中醫(yī)干預(yù)經(jīng)體質(zhì)理論對(duì)體內(nèi)偏頗狀態(tài)的分析，通過對(duì)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，針對(duì)GDM體質(zhì)證型分布的傾向性，制定個(gè)性化防治方案，可有效降低GDM發(fā)生率[18]。

中醫(yī)藥防治思路

1 中醫(yī)飲食指導(dǎo)

中醫(yī)學(xué)自古以來就有“食藥同源”理論，認(rèn)為：許多食物既是食物也是藥物，一樣同樣能夠防治疾病。古代醫(yī)學(xué)家將中藥所具有的藥性理論運(yùn)用到食物之中，認(rèn)為食物也具有這些特性?；诰哂兄嗅t(yī)特色的食藥同源理論來進(jìn)行GDM患者飲食指導(dǎo)，既能利用食物的性味特性調(diào)理偏頗體質(zhì)、控制血糖，還能“寓治于食”，使患者依從性更好，達(dá)到“不治已病治未病”的目的。

同時(shí)，我國(guó)素有孕期食補(bǔ)的傳統(tǒng)，應(yīng)用食藥同源理論進(jìn)行飲食指導(dǎo)從而預(yù)防和治療GDM越來越得到人們的重視。在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行飲食干預(yù)，幫助患者了解自身需求，有利于GDM患者建立適合自身的、易于操作的飲食習(xí)慣。研究證實(shí)基于體質(zhì)辨識(shí)的個(gè)體化飲食指導(dǎo)對(duì)先兆流產(chǎn)、胎動(dòng)不安、巨大兒等GDM不良結(jié)局有著顯著療效，且安全無副作用，有利于提高GDM患者的治療依從性，更有利于控制血糖[19]。具體來說薯蕷粥[20]、橘皮竹茹粥、茯苓山藥餃子[21]等作為傳統(tǒng)中醫(yī)食療方，具有健脾益腎、益氣養(yǎng)胎的功效，研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)飲食干預(yù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可以有效改善GDM患者血糖、羊水指數(shù)、孕期增長(zhǎng)體重、分娩體重、胰島素抵抗指數(shù)等，可以調(diào)暢孕婦情志，避免不良妊娠結(jié)局，促進(jìn)自然分娩，值得臨床推廣應(yīng)用。

2 中醫(yī)運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)是管理GDM的基本措施[22]，是治療GDM重要的療法之一。針對(duì)孕期婦女的體質(zhì)，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式、注意運(yùn)動(dòng)頻率及時(shí)間，有利于預(yù)防及改善GDM。中醫(yī)傳統(tǒng)功法具有輕盈健體、通調(diào)氣血、疏通經(jīng)脈、培補(bǔ)真氣等功效，可以達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)，改善新陳代謝的治療目的。例如八段錦、五禽戲、太極等我國(guó)傳統(tǒng)健身功法，具有簡(jiǎn)單易學(xué)，動(dòng)作連貫、柔和緩慢等特點(diǎn)。此類運(yùn)動(dòng)屬于中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作舒展大方，配合均勻的呼吸，能達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、暢通氣血和強(qiáng)身健體的效果[23]。在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下習(xí)練八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，不僅可以調(diào)節(jié)心肺、免疫、神經(jīng)、心理功能，同時(shí)能改善糖尿病患者的血糖水平、糖化血紅蛋白、氧化應(yīng)激等方面。對(duì)于GDM患者，中醫(yī)導(dǎo)引法如呵字訣、赤龍攪海、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉及熊戲及旋腰式等可以起到行氣活血和調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，對(duì)輔助治療GDM和防止人體血栓形成方面具有益處。有強(qiáng)度適宜、針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)可以改善血糖代謝，更主要的可以調(diào)理母體和胎兒氣血陰陽，改善妊娠結(jié)局，降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣[24]。

3 情志調(diào)護(hù)

GDM患者常有煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒，而由于此類不良情緒，會(huì)導(dǎo)致其不遵醫(yī)囑、拒絕治療甚至自暴自棄，影響血糖控制水平[25]，甚至病情加重，故在GDM治療及護(hù)理過程中不可忽略患者的心理干預(yù)[26]。情志調(diào)護(hù)是一種利用中醫(yī)學(xué)理論實(shí)施的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施，具體包括情志開導(dǎo)、釋疑解惑、以情勝情、順情從欲[27]等方面。醫(yī)護(hù)工作者根據(jù)中醫(yī)情志相生相克的原理，針對(duì)GDM患者不同的心理問題采取個(gè)性化干預(yù)手段，促使其心理向健康方向發(fā)展，解決其心理問題，同時(shí)使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，自覺調(diào)整孕期的不良生活習(xí)慣，避免因不良情緒而導(dǎo)致血糖波動(dòng)對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生不良影響。同時(shí)，情志調(diào)護(hù)也有助于增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，利于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，提升患者的遵醫(yī)囑依從性和自我管理行為，提高血糖控制效果，有利于減少妊娠不良結(jié)局，減輕患者負(fù)性情緒[28]。既往對(duì)患者情緒方面的關(guān)注度較低，在臨床上對(duì)于GDM的治療，應(yīng)加強(qiáng)情志調(diào)護(hù)方面的干預(yù)，以期獲得更好的治療效果。

4 中藥治療

現(xiàn)代研究已明確肯定了中醫(yī)藥在糖尿病防治中的地位和作用，認(rèn)為其具有協(xié)同降糖、改善正傳、防治并發(fā)癥等作用[29]。中藥治療GDM以辨證論治自擬方或中藥復(fù)方治療為主，可以改善血脂、調(diào)控血糖、并防止糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)。如祖國(guó)醫(yī)學(xué)上治療GDM的常用方劑參麥地黃湯[30]具有益氣生津、健脾補(bǔ)腎之功效，治療GDM效果明顯，可以調(diào)節(jié)血糖表達(dá)水平，改善不良妊娠結(jié)局。除藥效確切外，該方還具有藥性溫和、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)。中醫(yī)經(jīng)方六味地黃丸以滋補(bǔ)腎陰為主，針對(duì)孕GDM患者陰血腎氣相對(duì)不足的狀態(tài)，能有效改善其臨床癥狀并降低其血糖[31]。另有黃芪麥冬湯、黃芪四君子湯、參芪降糖顆粒、七味白術(shù)散、六味地黃湯、芪麥益氣湯[32-37]等，臨床研究均證實(shí)，利用中藥治療并結(jié)合常規(guī)方法能明顯提高治療GDM的有效率，控制病情進(jìn)展，減少低血糖等不良事件出現(xiàn)。

結(jié) 語

受傳統(tǒng)待產(chǎn)觀念影響，孕婦對(duì)孕期中飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等存在認(rèn)識(shí)上的偏差，對(duì)常規(guī)治療手段存在疑慮。部分孕婦及其家屬認(rèn)為孕期是“一人吃兩人補(bǔ)”，除了熬煮補(bǔ)品或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)豐盛的食品，每日飲食攝入量也過多。實(shí)際情況中，一人吃不見得會(huì)達(dá)到兩人補(bǔ)的效果，如果飲食的方式、種類不對(duì)，反而容易造成孕婦“生一回胖兩回”的窘?jīng)r。不但沒有補(bǔ)到胎兒，甚至?xí)黾釉袐D產(chǎn)后恢復(fù)的難度以及不良結(jié)局的發(fā)生。而其中患有GDM的孕婦，雖有控制血糖的意識(shí)，但常因缺乏合理的飲食搭配、專業(yè)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，而放棄自發(fā)性運(yùn)動(dòng)以及規(guī)律合理、營(yíng)養(yǎng)全面的飲食。故而部分GDM患者血糖控制水平不佳，導(dǎo)致了一系列不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。探索更為適合GDM人群的干預(yù)方式意義重大。

GDM的病因復(fù)雜，與單純西醫(yī)治療相比，中醫(yī)在臨床上根據(jù)體質(zhì)及證型的不同，可以有針對(duì)性選擇適宜的干預(yù)方式進(jìn)行治療，以防其病情進(jìn)展及并發(fā)癥的發(fā)生。具體治療方式上，中醫(yī)主要是通過中醫(yī)飲食指導(dǎo)、傳統(tǒng)功法、情志調(diào)護(hù)、口服中藥等方式進(jìn)行綜合調(diào)理，被認(rèn)為是一種相對(duì)更為經(jīng)濟(jì)、有效、便捷的GDM治療與預(yù)防方案。同時(shí)中醫(yī)藥治療妊娠期糖尿病的副作用相對(duì)較少，這為中醫(yī)藥防治GDM提供了安全保障和有利的發(fā)展方向，值得臨床借鑒。