鄭開金，羅瑩

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 貴州貴陽 550001

2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 貴州貴陽 550001

近視是臨床上常見病、多發(fā)病，是指在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后聚焦點落在視網(wǎng)膜之前的屈光狀態(tài)，造成視遠模糊、視近清晰的一種視覺改變，中醫(yī)稱為能近怯遠癥。通常我們將＜600度近視稱為低度近視，＞600度近視稱為高度近視。近視度數(shù)越高，視物模糊程度越重，對日常生活影響越大。研究顯示兒童青少年近視不僅影響其身體健康成長，還影響其心理健康。我國是近視大國，數(shù)據(jù)調(diào)查顯示2020年我國兒童青少年總體近視率為52.7%，且學(xué)齡越長，近視率越高。盡管2018年我國已發(fā)行了近視防控的白皮書，總體近視率稍有下降，但我國近視基數(shù)大，人們對近視的認識參差不齊，使得兒童青少年近視防控難度增加。如何防控兒童青少年近視已成為全社會探討的問題之一，本文分別從中醫(yī)、西醫(yī)兩個方面對近年來近視防治方法進行簡單綜述。

中醫(yī)方面

1 中醫(yī)對近視的認識

中醫(yī)稱近視為“能近怯遠”，最早有關(guān)近視癥狀的記錄可以追溯到至?xí)x代《諸病源候論》，有“目不能遠視”“能近怯遠”的記載，隨著西方醫(yī)學(xué)的引入，至清代黃庭鏡《目經(jīng)大成》將本病始稱“近視”。歷代醫(yī)家對近視病因病機的研究也較多，近代張明明等通過文獻將其歸納為陽氣不足、陰氣有余，肝腎虧虛、目無所養(yǎng)，脈絡(luò)瘀阻、目失濡養(yǎng)三個方面，比較全面的概括了歷代醫(yī)家對近視病因病機的認識。然而，由于辨證論治使用中藥內(nèi)服等方法無統(tǒng)一標準和個性化，在防治近視上難以推廣。近年來，簡便易行中醫(yī)外治法在防控兒童近視方面做出的較多研究。中醫(yī)外治法指除口服、單純給藥外，施于體表皮膚黏膜或從體外進行治療的方法，其包含針法、灸法、罐法、推拿法、貼敷法、藥線點灸法等。

2 中醫(yī)針灸防治近視

《靈樞·邪氣臟腑病形》篇記載“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走竅，其精陽氣上走于目而為睛”。十二經(jīng)絡(luò)的循行中，多條經(jīng)脈與目系相連，這是針灸治療目病的理論基礎(chǔ)。以經(jīng)脈循行與目緊密聯(lián)系為理論基礎(chǔ)，臨床上進行了針灸防治近視的相關(guān)研究，周倩倩等將88例青少年低度近視患者分為2組，對照組采用0.25%托吡卡胺滴眼液治療，觀察組采用針灸治療，結(jié)果顯示針灸治療組效果優(yōu)于托吡卡胺組，說明針灸治療青少年低度近視的有效性。由于針灸治療屬于有創(chuàng)治療，且來回醫(yī)院治療給患者帶來諸多不便，臨床上用具有相似效果埋線治療代替針灸也取得不錯的效果，如黃艷等通過近視青少年進行穴位埋線和傳統(tǒng)針刺進行對比，連續(xù)治療1年后，對比治療前后調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、屈光度、眼軸長度變化，結(jié)果顯示穴位埋線和傳統(tǒng)針刺療法在治療青少年近視均可發(fā)揮一定作用，穴位埋線稍優(yōu)于傳統(tǒng)針刺，且穴位埋線更方便實施。有條件的患者使用針灸結(jié)合埋針、按摩等方法治療，能取得更好的效果，如王喜臣等將80例近視患者分為埋針結(jié)合灸療組40例，針刺組40例，治療組采用眼周埋針結(jié)合背部腧穴灸療法治療，針刺組采用普通毫針針刺治療，結(jié)果顯示埋針結(jié)合灸療法治療青少年近視，能夠提高患者遠期療效，達到標本同治的目的。高云仙等、陶曉雁等、姚喆分別運用針灸聯(lián)合中藥薰眼、自我按摩、中藥熏眼熱療治療青少年近視，均取得了較好的療效。

3 中醫(yī)耳穴埋豆防治近視

耳穴埋豆療法也是基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論開展的，中醫(yī)認為耳廓是機體的一個全息胚，全身各臟腑、器官包括眼睛在內(nèi)，在耳部均有其感應(yīng)點，刺激耳穴可以調(diào)整相應(yīng)臟腑器官的功能化生氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，從而治療相關(guān)疾病。王志強據(jù)此理論采用耳穴埋豆法治療青少年近視，具有一定效果。耳穴埋豆結(jié)合推拿、針灸能提高防控近視的效果。龐亞錚等采用推拿配合耳穴貼壓防治青少年近視127例，結(jié)果顯示推拿配合耳穴貼壓治療青少年近視療效顯著，不良反應(yīng)少、患兒依從性好。駱煌等選取50例青少年近視患者隨機分為耳穴貼壓組與耳穴貼壓聯(lián)合眼三針組，結(jié)果顯示眼三針聯(lián)合耳穴貼壓治療青少年近視，可以明顯改善患者的眼部癥狀，增加其雙眼調(diào)節(jié)幅度。閆琦輝等觀察針刺加耳穴壓丸防治兒童近視的近期臨床效果，結(jié)果示針刺加耳穴壓丸對兒童新發(fā)輕度近視視力改善效果優(yōu)于單純用眼衛(wèi)生指導(dǎo)。并且治療后視力隨療程增加而提高。

4 中西醫(yī)結(jié)合防控近視

中醫(yī)外治療法結(jié)合西醫(yī)藥聯(lián)合運用，為防治兒童青少年近視提供更多可選擇的方案，且能提高防控近視的效果。張啟燕等運用消旋山莨菪堿滴眼液聯(lián)合撳針針刺耳穴治療青少年近視患者，觀察門診60例患者，發(fā)現(xiàn)消旋山莨菪堿滴眼液聯(lián)合撳針針刺耳穴能明顯改善患者裸眼視力。李玲等、周紅等均觀察了針刺聯(lián)合托吡卡胺眼液滴眼治療青少年近視，得出結(jié)論針刺聯(lián)合托吡卡胺滴眼液治療優(yōu)于單純的托吡卡胺滴眼液。楊自寧觀察耳穴埋豆療法聯(lián)合羥糖苷滴眼液治療青少年近視的效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥能提高近視治療的總有效率和視力水平，治療青少年近視的效果顯著。黃宗安等觀察角膜塑形鏡與中醫(yī)針灸相結(jié)合治療青少年輕中度近視的臨床療效，發(fā)現(xiàn)夜戴角膜塑形鏡聯(lián)合中醫(yī)針灸治療在穩(wěn)定患者停戴角膜塑形鏡后的裸眼視力、近視度數(shù)以及控制眼軸增長方面具有顯著效果。

西醫(yī)方面

1 光學(xué)干預(yù)

兒童青少年近視光學(xué)干預(yù)手段較多，包括框架眼鏡、角膜塑形鏡、角膜接觸鏡等。根據(jù)一些相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，周邊視網(wǎng)膜對眼睛生長調(diào)控和屈光發(fā)育影響較大。這表明眼球生長可能受離焦信號的調(diào)控，基于此理論，臨床上做出了大量研究。框架眼鏡包含單光框架鏡、雙焦框架鏡、漸進多焦點眼鏡，單光框架鏡即為普通眼鏡，肖暉等通過觀察佩戴單光框架眼鏡與不佩戴比較，建議條件有限下佩戴單光框架鏡可以改善患兒視力。但是單光眼鏡不能預(yù)防近視進展[27]，為研究如何防控近視進展，郭寅等通過回顧性研究周邊離焦設(shè)計框架眼鏡對學(xué)齡兒童近視進展的影響，得出與單焦點鏡片相比，該設(shè)計類型的周邊離焦鏡片可以一定程度上延緩兒童近視進展速度。Saulius，Varnas等通過單光框架鏡與多焦鏡及接觸鏡對比，發(fā)現(xiàn)多焦眼鏡和接觸鏡能適度減緩近視的進展。角膜塑形鏡能改變周邊角膜曲率，使得周邊視網(wǎng)膜形成近視性離焦，可有效控制兒童青少年近視進展。通過上述與單光眼鏡對比，可以看出，周邊離焦等方案能相對有效防控兒童近視的發(fā)展。角膜塑形鏡是目前防控近視的研究熱點，李蕊、李斌等通過對比青少年初發(fā)性近視配戴角膜塑形鏡與框架眼鏡的療效差異，得出佩戴角膜塑形鏡可有效控制青少年初發(fā)性近視的發(fā)展，降低角膜曲率，避免眼軸長度與屈光度增加，改善裸眼視力。朱愛斌等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)為近視青少年選擇佩戴角膜塑形鏡方法改善其屈光度與減少AC/A 值的效果對比佩戴框架眼鏡方法更優(yōu)。陳彬等通過對比角膜接觸鏡與框架眼鏡的臨床觀察，得出夜戴型角膜塑形鏡治療青少年近視，可有效矯正患者近視屈光度，提高裸眼視力，對眼球損傷小，并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用安全可靠。Ana Paula Ribeiro等回顧性研究發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡或角膜接觸性能減慢近視進展。從這些文章我們可以看出，角膜塑形鏡有較好的防控近視的優(yōu)勢。但佩戴角膜塑形鏡的眼部并發(fā)癥相對較多，如何減少角膜塑形鏡佩戴中的并發(fā)癥，通過相關(guān)研究表明，規(guī)范佩戴角膜接觸鏡及角膜塑形鏡能減少并發(fā)癥的發(fā)生，聯(lián)合使用人工淚液、小牛血去蛋白提取物滴眼液等藥物可以減少早期并發(fā)癥的發(fā)生，有利于角膜塑形鏡的使用。

2 藥物治療

有關(guān)防控近視藥物較多，包含阿托品滴眼液、哌侖西平眼凝膠、七葉洋地黃雙苷滴眼液、托吡卡胺滴眼液、消旋山莨菪堿滴眼液、卡替洛爾等，其中以阿托品為代表的藥物得到廣泛認同具有防控近視的效果。如Osamu，Hieda等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)0.01%阿托品具有良好的依從性，可有效且安全地預(yù)防兒童近視的進展。Qi，Zhao等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)0.01%阿托品無論是否與框架眼鏡或角膜塑形鏡聯(lián)合治療都可有效控制近視進展和眼軸伸長。阿托品濃度不同，對近視防控的效果也是不同的，各種濃度阿托品臨床均有研究，與角膜塑形鏡、框架眼鏡等相比較，均證實能有效防控近視發(fā)展。Jason C，Yam等[41]研究發(fā)現(xiàn)0.05%、0.025%和0.01%阿托品滴眼液可通過濃度依賴性反應(yīng)減少近視進展。但濃度較高的阿托品制劑不良反應(yīng)及副作用更多，相對來說低濃度阿托品依從性、副作用更好，反彈幾率更小。如此，我們可以看出不同濃度阿托品其防控近視療效與濃度呈正比，但綜合考慮低濃度阿托品更有利于臨床應(yīng)用。但目前由于低濃度阿托品在許多地區(qū)用藥限制問題，相對較高弄得阿托品臨床仍有使用。如Qin，Zhu等發(fā)現(xiàn)1%阿托品在I期定期或交替外用，II期逐漸減少，III期最后停藥，可有效提高阿托品療效，延緩中度近視，減少阿托品副作用，減少近視反彈，同時提高兒童依從性。單一使用阿托品確實能起到一定防控近視的作用，一些研究認為阿托品聯(lián)合其他方案可能效果更優(yōu)。如Canran，Gao等研究認為阿托品聯(lián)合角膜塑鏡形效果更有效。除了阿托品以外，也有其他藥物的研究，一些學(xué)者認為近視形成與進展可能與眼壓相關(guān)，Yan，Liu等通過觀察近視豚鼠單用0.1%溴莫尼定和單用0.2%溴莫尼定以及聯(lián)合2%哌侖西平治療，發(fā)現(xiàn)其對抑制進行性近視有效，此研究表明眼壓升高可能是進展性近視的一種有希望的機制和潛在治療方法。臨床上亦有使用降眼壓藥物干預(yù)青少年近視報道，證實降低眼壓可能能有效防控近視發(fā) 展。其他類型的藥物防治兒童青少年近視也有探索。如于曼容等探索七葉洋地黃雙苷滴眼液改善青少年近視患兒眼調(diào)節(jié)功能的作用，通過對比前后主覺癥狀、裸眼視力、屈光度、眼軸、角膜曲率、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)滯后量。證實七葉洋地黃雙苷滴眼液可明顯改善青少年中、低度近視患兒的調(diào)節(jié)靈敏度。

3 環(huán)境行為

兒童青少年近視發(fā)展與其環(huán)境行為關(guān)系密切，其中戶外運動減少、近距離學(xué)習(xí)、大量電子產(chǎn)品的使用等使得兒童青少年近視犯病率居高不下。為此，許多相關(guān)臨床研究應(yīng)運而生。Valerie，Holton等通過橫斷面研究4～6年級學(xué)生，發(fā)現(xiàn)每天近距離工作會增加近視的幾率，相同時間的戶外活動或中等或劇烈的體育活動與較低的風(fēng)險相關(guān)。李靜一等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)局部使用0.1g·L-1阿托品滴眼和增加戶外時間都能有效控制眼軸增長及近視度數(shù)增加，且兩者在控制學(xué)齡期兒童近視進展的療效無明顯差異。Kai，Cao等通過系統(tǒng)回顧性和薈萃研究發(fā)現(xiàn)戶外時間有助于減緩軸向長度的變化，降低近視的風(fēng)險。以上一些研究證明了戶外活動有助于近視防控，但戶外活動防控近視機制目前還不能明確，由此涉及到戶外活動的時間長短、如何分配、如何指導(dǎo)家長和青少年利用戶外活動防控近視等問題。針對戶外活動防控近視的機制產(chǎn)生了多種學(xué)說猜想，其中，光-多巴胺學(xué)說得到較多認可。除了戶外活動防控近視的相關(guān)研究外，其他一些研究方法臨床也有報道，如李宏等運用極目遠眺對青少年近視進行干預(yù)，通過對比觀察實驗前后的屈光度、眼軸、眼壓、角膜曲率、視力燈變化，發(fā)現(xiàn)此方法也能有效預(yù)防近視。黃艷等通過觀察不同光源的家庭夜間照明聯(lián)合小濃度阿托品滴眼防治青少年近視有效性分析，提出家庭照明燈對兒童青少年近視發(fā)展亦有影響。

小 結(jié)

綜上所述，兒童青少年近視防治措施是多樣的，各種防治措施均有其優(yōu)缺點。西醫(yī)無論是眼鏡（角膜塑形鏡、框架鏡）還是相關(guān)藥物（哌侖西平、阿托品等）均能帶來一些小的好處。具體來說框架眼鏡方便佩戴，容易被接受，但防控近視進展方面存在爭議，可能需配合預(yù)防近視進展方案使用。角膜塑形鏡有一定延緩近視進展的效果，但主要針對中低度近視兒童青少年，且角膜塑形鏡佩戴早期許多患者會出現(xiàn)眼表損害，宜結(jié)合人工淚液等藥物聯(lián)合治療以減少并發(fā)癥的發(fā)生。年齡較小兒童因佩戴困難，或難以接受角膜塑形鏡佩戴的不適感，這時需要考慮其他治療方案。阿托品在防治近視方面有明確效果，但副作用小的低濃度的阿托品滴眼液未得到廣泛應(yīng)用，加快低濃度阿托品使用的推廣速度，研究更多聯(lián)合方案減少阿托品的用量有待進行。其他相關(guān)藥物如（七葉洋地黃雙苷滴眼液）雖然也有臨床及實驗研究，目前仍未得到廣泛認可，有待進一步研究。環(huán)境行為是目前認為影響兒童青少年近視的重要因素，為兒童青少年營造良好的社會環(huán)境，養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，可能對防治近視提供強有力的幫助。從中醫(yī)防治兒童青少年近視來看，中醫(yī)外治法由于其方便易行、無明顯副作用等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用較多，且取得了較好療效，但其缺乏大樣本、多中心研究，數(shù)據(jù)有效性有待商榷。中醫(yī)外治法結(jié)合西醫(yī)藥物或者眼鏡等方法，可能會提高近視防控效果，為更好的防控近視提供幫助。未來應(yīng)將臨床行之有效的方案行多中心、大樣本研究，制定確實可行的診療方案，同時加強社會輿論導(dǎo)向，普及近視知識宣傳，為兒童青少年提供良好的社會環(huán)境，以確保兒童青少年防控能取得突破性進展。