李路，楊峰，夏慧敏，張米蘭，馬嘯，陳志祥

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地 安徽蕪湖 241002

2 蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 安徽蕪湖 241002

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），是一種以持續(xù)存在氣流受限和相應(yīng)呼吸系統(tǒng)癥狀的常見(jiàn)、可預(yù)防、可治療的慢性氣道疾病，其發(fā)病率、致殘率和死亡率呈上升趨勢(shì)，已成為世界第三大死亡原因。有研究顯示，我國(guó)成人慢阻肺患病達(dá)13.7%（＞40歲），而60歲以上人群患病率更是超過(guò)27%。COPD危險(xiǎn)因素的增加、人類年齡結(jié)構(gòu)的改變，其患病率將在未來(lái)繼續(xù)上升，至2060年死于COPD及其相關(guān)疾病患者數(shù)預(yù)測(cè)每年超過(guò)540萬(wàn)人。做好COPD穩(wěn)定期的管理，可有效減少COPD急性期發(fā)作頻次。COPD穩(wěn)定期的主要管理目標(biāo)是減輕當(dāng)前癥狀、降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（緩解呼吸系統(tǒng)癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和健康狀況；防止疾病進(jìn)展、防治急性加重及減少病死率）。中醫(yī)亦強(qiáng)調(diào)COPD穩(wěn)定期管理的重要性，如傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念強(qiáng)調(diào)“未病先防、已病防變、愈后防復(fù)”，這與現(xiàn)代治療位點(diǎn)前移思想有異曲同工之妙。

COPD穩(wěn)定期治療的主流干預(yù)措施主要包括藥物和非藥物治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在發(fā)揮其作用的同時(shí)，也存在一定的局限。中醫(yī)具有完備的理論體系，在疾病診療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。內(nèi)服、外治等一系列中醫(yī)特色診療手段，具有簡(jiǎn)單、便捷、價(jià)格合理、設(shè)備需求低等特點(diǎn)，應(yīng)加以推廣并為更多的患者帶去福音。既往研究更多關(guān)注中醫(yī)肺康復(fù)具體方法，而針對(duì)COPD穩(wěn)定期具體證型的治療方案研究鮮見(jiàn)。本文以“培土生金”“肺康復(fù)”“肺脾氣虛”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，從“培土生金”理論的內(nèi)涵及其理論指導(dǎo)下的肺康復(fù)療法進(jìn)行闡述。

“培土生金”理論的內(nèi)涵

“培土生金”原指根據(jù)五行、五臟相生理論，通過(guò)調(diào)理脾胃功能來(lái)治療肺系疾病的方法?！芭嗤辽稹?，一般指“補(bǔ)脾益肺”，如《中醫(yī)大辭典》解釋為：“借五行相生的理論，用補(bǔ)脾益氣的方藥補(bǔ)益肺氣的方法”。毛峪泉?dú)w納“培土生金”還可認(rèn)為是通過(guò)調(diào)理脾胃的方法來(lái)改善人體臟腑一種治法，不單指“補(bǔ)脾益肺”、還包含了“調(diào)和脾胃、健脾益胃、溫中健脾、滋養(yǎng)胃陰”等多種治法，即通過(guò)調(diào)理脾胃功能，使氣血生化有源，達(dá)到臟腑機(jī)能恢復(fù)正常的目的。從整體觀念來(lái)看，“培土生金”理論亦包含著治未病、天人合一等思想。

1 健脾益肺-五行相生理論在臟腑關(guān)系中的應(yīng)用

生理上，肺主宣降、主治節(jié)，主氣、行水，朝百脈；脾主升清、運(yùn)化。脾胃與肺在津液輸布和氣的生成等方面聯(lián)系密切?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》中記載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。肺脾兩臟共主人體氣的生成、促進(jìn)津液的代謝。

病理上，兩者相互影響。脾胃功能出現(xiàn)問(wèn)題，則運(yùn)化、升清功能均受到影響，可致肺臟失養(yǎng)，氣機(jī)失調(diào)。同時(shí)肺臟受害，則其功能失常，亦會(huì)導(dǎo)致脾胃受累。

2 固護(hù)脾土-培育中焦理論在五臟一體觀中的體現(xiàn)

脾胃為后天之本。《素問(wèn)·平人氣象論》中記載到：“人無(wú)胃氣曰逆，逆者死。” 《脾胃論》中有言：“諸病從脾胃而生，明矣?！迸R床工作中，在治療原發(fā)病的同時(shí)要注重調(diào)護(hù)脾胃。

國(guó)醫(yī)大師洪廣祥認(rèn)為，宗氣虛衰是COPD的重要病機(jī)，而宗氣的生成和盛衰與脾胃關(guān)系密切。新冠疫情的診療方案中，輕型、普通型用藥涉及健脾、化濕、利濕、燥濕之品，體現(xiàn)了注重通過(guò)調(diào)理中焦脾胃以達(dá)到扶正驅(qū)邪的治療目的。有研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者會(huì)存在程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良，患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度與其疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，老年患者大多存在基礎(chǔ)疾病，器官功能也有明顯下降，消化功能減退，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯較高。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致膈肌的功能降低，對(duì)呼吸功能帶來(lái)影響，進(jìn)一步加重呼吸肌功能紊亂；同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的免疫系統(tǒng)帶來(lái)?yè)p害，繼發(fā)肺部感染，使心力衰竭、呼吸衰竭的發(fā)生率增 高。因此對(duì)COPD患者可通過(guò)調(diào)理脾胃功能來(lái)改善肺功能，增強(qiáng)免疫力，減輕癥狀、降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

五臟六腑皆令人咳，除肺臟外，同時(shí)要注意脾、腎、心、肝等臟腑功能。脾與腎共為人之本，一為先天，一為后天，脾臟有疾，累及腎臟，可致早衰、水液代謝失衡、氣機(jī)失調(diào)等癥狀。脾胃功能失常，可導(dǎo)致氣血生化不足和脾不統(tǒng)血，精微及氣血難以濡養(yǎng)心竅，出現(xiàn)心悸、失眠等癥狀。脾運(yùn)化失司，肝疏泄不利，影響消化及血液生成、運(yùn)行，出現(xiàn)食少、腹脹、抑郁等癥狀。總而言之，脾胃在疾病的診療過(guò)程中占據(jù)重要地位，選方用藥時(shí)要注意顧護(hù)脾胃。

3 “培土生金”理論在肺脹患者生命全周期中的應(yīng)用

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“治未病”理念，“圣人不治已病治未病”?！督饏T要略》中說(shuō)到：“四季脾旺不受邪”?！镀⑽刚摗分杏休d：“……食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。由是言之，飲食起居之際，可不慎哉?！笨梢?jiàn)通過(guò)調(diào)理脾胃功能為抓手，能達(dá)到調(diào)體防病、防變、防復(fù)的目標(biāo)。

COPD患者除呼吸道疾病外，常有呼吸肌疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫失衡、抑郁焦慮等其他系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，出現(xiàn)納差、腹脹、消瘦、抑郁等疾病[10]。隨著醫(yī)學(xué)理念的跟新，大家更重視COPD穩(wěn)定期的管理、追求更高的生活質(zhì)量。COPD患者心理健康狀況情況也不容忽視，抑郁與較差的健康狀況、急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加和急診入院相關(guān)。肺康復(fù)可以從增強(qiáng)治療信心、調(diào)控自身情緒、改善睡眠質(zhì)量等方便改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)。

通過(guò)調(diào)理脾胃功能可強(qiáng)正氣，御邪氣。所謂“上工治未病”，日常生活中要注重防護(hù)，順應(yīng)自然規(guī)律，預(yù)防疾病發(fā)生。脾主運(yùn)化，脾胃功能失常，運(yùn)化失司，導(dǎo)致人體出現(xiàn)相關(guān)臟腑失養(yǎng)癥狀，亦會(huì)影響正氣，予邪氣以便。在“培土生金”理論指導(dǎo)下治療穩(wěn)定期COPD患者，可使其氣血生化有源，各臟腑機(jī)能得以滋養(yǎng)，從總體上改善患者身心狀態(tài)。以“脾胃”論治COPD，其內(nèi)涵涉及疾病的治療、預(yù)防、康復(fù)、保健、心理健康等環(huán)節(jié)，與“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式不謀而合。

“培土生金”理論在肺脹中的具體運(yùn)用

1 藥性選擇及中藥內(nèi)服療效

COPD總體病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛以肺、脾、腎、心臟為主，實(shí)為痰濁、水飲、血瘀。治療COPD穩(wěn)定期以肺、脾、腎三臟為主，遣方組藥亦多以此為主要考量。研究顯示“培土生金”方、藥等內(nèi)服均見(jiàn)有效性結(jié)論。

有學(xué)者通過(guò)分析近20年來(lái)治療COPD穩(wěn)定期的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，藥物性味選擇以辛、甘溫為主，辛溫入肺，可散痰結(jié)、通經(jīng)絡(luò)；甘溫入脾，可補(bǔ)氣助陽(yáng)；歸經(jīng)以肺、脾二經(jīng)的藥物為主，可直達(dá)病所，肺脾同補(bǔ)，與COPD穩(wěn)定期病機(jī)契合，同時(shí)又兼顧心、肝、腎，五臟 同調(diào)。

黃少君等將160例COPD肺脾氣虛型患者，分為對(duì)照組（吸入噻托溴銨粉劑）和觀察組（噻托溴銨粉劑+“培土生金”方）。結(jié)果表明，觀察組咳、痰、喘等癥狀及證候積分和mMRC評(píng)分經(jīng)治療后均低于對(duì)照組，觀察組肺功能FEV1/FVC%較治療前增加并高于治療后對(duì)照組水平。觀察組臨床療效有效率高于對(duì)照組。

“培土生金膏”，能減輕呼吸肌疲勞；充養(yǎng)宗氣，增強(qiáng)衛(wèi)氣，提高免疫功能；健脾益氣，可減少痰液生成。膏方從改善患者機(jī)體的整體狀態(tài)著手，多靶點(diǎn)發(fā)揮療效，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)平衡，糾偏以卻病。應(yīng)用“培土生金”膏有助于糾正COPD穩(wěn)定期患者體質(zhì)，增強(qiáng)正氣，提高生活質(zhì)量。

2 外治方法及其療效

對(duì)于COPD緩解期肺脾氣虛證中醫(yī)外治法主要以“培土生金”原則，根據(jù)患者情況，可選用針灸、穴位貼敷、穴位注射、傳統(tǒng)中醫(yī)功法等多種治療手段。

有日本學(xué)者將64位COPD穩(wěn)定期患者分成針刺組和安慰針組兩組，選取中府、太淵、伏兔、中脘、足三里、太溪、腕骨、肺俞、脾俞等穴位。經(jīng)過(guò)為期12周的治療后。結(jié)果表明：針刺組對(duì)比安慰針組患者在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)后、肌肉強(qiáng)度、炎癥標(biāo)志物等方面均有 改善。

根據(jù)四時(shí)養(yǎng)生理論，在特定的節(jié)氣行穴位貼敷治療，能最大程度上溫陽(yáng)散寒、祛除沉疴，同時(shí)可以調(diào)解人體免疫功能，達(dá)到預(yù)防疾病的功效。有學(xué)者通過(guò)對(duì)46篇穴位貼敷文獻(xiàn)進(jìn)行挖掘整理發(fā)現(xiàn)：穩(wěn)定期COPD最常用的是肺俞、定喘、天突、腎俞、脾俞等腧穴，體現(xiàn)了COPD治療上扶正祛邪、標(biāo)本兼顧、既病防變的 原則。

有研究將78例穩(wěn)定期COPD肺脾氣虛型患者，分為參照組（使用加味六君子湯）、聯(lián)合組（黃芪注射液穴位注射+加味六君子湯）。結(jié)果顯示聯(lián)合組有效率要高于參照組。簡(jiǎn)化太極拳、八段錦、六字訣等傳統(tǒng)中醫(yī)功法，均可改善患者生存質(zhì)量。長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，治療效果為著。長(zhǎng)期、規(guī)律習(xí)練傳統(tǒng)功法可以減輕慢阻肺患者的體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，有效減緩和改善患者的骨骼肌結(jié)構(gòu)變化，增加骨骼肌肌力，增強(qiáng)肌肉耐力，減輕易疲勞程度。

現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法在COPD患者穩(wěn)定期的療效

大量臨床研究證明，肺康復(fù)對(duì)所有COPD患者有益。肺康復(fù)的內(nèi)涵不僅是鍛煉和教育，亦包含評(píng)估、心理干預(yù)等一系列內(nèi)容。非藥物干預(yù)是穩(wěn)定期COPD治療的重要組成部分，可與藥物治療配合，從而達(dá)到協(xié)同作用。非藥物干預(yù)包括：患者管理、呼吸康復(fù)治療、家庭氧療、家庭無(wú)創(chuàng)通氣、疫苗、氣道內(nèi)介入、外科治療等。

COPD患者發(fā)生呼吸衰竭的重要因素是呼吸肌疲勞，呼吸肌疲勞也是患者死亡的主要原因之一。除肺功能逐漸降低外，COPD患者各項(xiàng)身體功能也受到影響。營(yíng)養(yǎng)不良癥狀較常見(jiàn)，呼吸耐力和強(qiáng)度降低，呼吸肌疲勞程度加重，進(jìn)而影響疾病轉(zhuǎn)歸。呼吸肌鍛煉是肺康復(fù)的重要內(nèi)容，可通過(guò)負(fù)荷訓(xùn)練使吸氣輔助肌和膈肌得到訓(xùn)練，增加肌肉的耐力和強(qiáng)度，從而改善呼吸狀況，對(duì)COPD患者有一定的作用。治療呼吸肌疲勞，目前主要手段為：呼吸肌鍛煉和休息、保持能量供應(yīng)和消耗的平衡、膈肌起搏等。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)不同程度肺功能受損均有一定作用，包括改善病情、促進(jìn)身體健康、減少并發(fā)癥等。有研究表明，接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，患者相關(guān)癥狀得到改善，運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量均有所提升。作為肺康復(fù)治療的核心，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)保證訓(xùn)練方案的合理性，以確保長(zhǎng)期穩(wěn)定訓(xùn)練的順利進(jìn)行并提高療效。

COPD康復(fù)循證實(shí)踐指南推薦中等強(qiáng)度耐力訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，建議傳統(tǒng)體育鍛煉（五禽戲、太極拳、八段錦等）。

現(xiàn)代康復(fù)在理念上與技術(shù)上不斷更新，除康復(fù)治療手段之外，如何加強(qiáng)患者的康復(fù)規(guī)律性、依從性，如何讓患者在社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)中受益，做好COPD患者穩(wěn)定期的管理也是我們亟待解決的問(wèn)題?，F(xiàn)代康復(fù)技術(shù)注重肌肉功能的鍛煉；營(yíng)養(yǎng)狀況的改善；心里健康的干預(yù)及患者教育和日常的評(píng)估。這些重點(diǎn)注意事項(xiàng)都可在“培土生金”理論里找到其內(nèi)涵。

中醫(yī)肺康復(fù)聯(lián)合療法的治療優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)肺康復(fù)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，采用中醫(yī)康復(fù)技術(shù)與方法，預(yù)防肺系病證進(jìn)展，保護(hù)身心功能，以回歸社會(huì)的綜合康復(fù)措施。上文已提及中醫(yī)肺康復(fù)可使患者獲益，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)綜合肺康復(fù)，可通過(guò)多途徑干預(yù)從而達(dá)到更好的治療效果。常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)肺康復(fù)療法以及現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)肺康復(fù)療法，都在不同程度上改善了患者癥狀。由此可見(jiàn)在患者病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，無(wú)論是中醫(yī)肺康復(fù)療法的單項(xiàng)使用，還是中醫(yī)綜合肺康復(fù)療法，甚或是在現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)肺康復(fù)療法，均對(duì)患者預(yù)后有一定改善。

有研究將COPD穩(wěn)定期患者120例，分為對(duì)照組（西醫(yī)基礎(chǔ)治療+傳統(tǒng)六字訣訓(xùn)練）與治療組（西醫(yī)基礎(chǔ)治療+中醫(yī)綜合肺康復(fù)訓(xùn)練）治療3個(gè)月，每周以電話咨詢或門診隨訪1次。在臨床癥狀、肺功能、6MW試驗(yàn)以及提高其生活質(zhì)量上治療組顯示效果確切。有研究將COPD穩(wěn)定期患者126例，分為對(duì)照組（常規(guī)西藥+康復(fù)鍛煉）與觀察組（對(duì)照組基礎(chǔ)上+中醫(yī)肺康復(fù)）。治療5個(gè)月后，觀察組在改善呼吸功能、中醫(yī)證候及預(yù)后等方面優(yōu)于對(duì)照組。

討論展望與不足

中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)療法不可認(rèn)定為中西醫(yī)肺康復(fù)方法的簡(jiǎn)單相加，而是在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者個(gè)體化的差異，制定不同的治療準(zhǔn)則，結(jié)合中西醫(yī)手段，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以期更好地提高患者生活質(zhì)量的治療方法。本文通過(guò)歸納中醫(yī)綜合肺康復(fù)措施，以期為日后制定中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)精準(zhǔn)方案及簡(jiǎn)、便、易、廉且治療效果顯著的綜合肺康復(fù)方案提供思路。

筆者通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，部分中醫(yī)肺康復(fù)文章質(zhì)量還有待進(jìn)一步提升；吸入藥物選擇及使用還不夠規(guī)范等問(wèn)題值得引起我們重視。祖國(guó)發(fā)展，日新月異，在臨床診療過(guò)程中我們要追隨時(shí)代腳步，更新理念，同時(shí)要深挖傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)瑰寶，中西并用讓COPD患者享有最先進(jìn)理論指導(dǎo)的診療服務(wù)。“培土生金”作為一種理論指導(dǎo)，從理論到方、藥以及臨床應(yīng)用，都具有豐富的內(nèi)容且療效顯著。本文僅對(duì)以“培土生金”理論指導(dǎo)的中西醫(yī)肺康復(fù)進(jìn)行匯總，未能對(duì)中醫(yī)綜合肺康復(fù)的治療種類、治療強(qiáng)度、治療頻次等具體方案做出界定。具體方案的制定，還需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)的總結(jié)和歸納，探究出一套適宜不同證型COPD患者的綜合康復(fù)方案，努力實(shí)現(xiàn)一型一法、一人一案的個(gè)體化方案，為中國(guó)乃至世界的COPD患者提供中國(guó)方案，貢獻(xiàn)中國(guó)智慧，以期讓COPD患者享有更高的生活 質(zhì)量。

本團(tuán)隊(duì)在臨床工作中觀察到肺脹患者除咳、痰、喘等肺系癥狀以外，常常伴有納差、體弱、消瘦等癥狀。脾為肺母，子盜母氣，傷及脾胃。脾在體合肉，脾胃失司則運(yùn)化、升清異常，臟腑、肌肉失養(yǎng)。精微不布，可致肺、脾、腎、心等多臟腑虛衰，肌肉萎軟，亦可致人體正氣虧虛，與邪氣可乘之機(jī)。通過(guò)調(diào)理脾胃功能可強(qiáng)正氣，御邪氣。本團(tuán)隊(duì)依托安徽省級(jí)名老中醫(yī)“張華名老中醫(yī)工作室”，規(guī)范開(kāi)展中醫(yī)辨證論治，針對(duì)肺脹-肺脾氣虛患者，以“培土生金”為指導(dǎo)原則，采取“1+N”的中西醫(yī)聯(lián)合診療模式，取得了較為滿意的臨床療效，但方案的標(biāo)準(zhǔn)化以及其作用機(jī)制仍待進(jìn)一步深入探究。（“1+N”模式：“1”指以“培土生金”為大法的特色中藥內(nèi)服；“N”為以“培土生金”為治則的中醫(yī)外治法與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，包括針刺、穴位貼敷、艾灸、傳統(tǒng)功法鍛煉、中藥離子導(dǎo)入等中醫(yī)肺康復(fù)手段與縮唇呼吸、四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練、功率自行車等現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)際運(yùn)用中根據(jù)患者耐受情況及依從性臨證調(diào)整治療方案。）