胡尊霞 曹加國(guó) 司馬晶

作者單位：暨南大學(xué)附屬深圳愛(ài)爾眼科醫(yī)院，深圳 518000

患者，女，58歲，因“右眼無(wú)痛性漸進(jìn)性視力下降5年”入院。既往6 年前于外院因“右眼視網(wǎng)膜分支靜脈堵塞導(dǎo)致玻璃體積血行玻璃體切割加眼內(nèi)光凝術(shù)”；高血壓病史10年，藥物控制好；否認(rèn)其他全身病史及手術(shù)史。入院查體：視力：右眼0.02，矯正無(wú)提高；左眼1.0。眼部檢查：右眼角膜透明，前房深，房閃（-），瞳孔圓，晶狀體核棕黃色混濁，后囊下鍋巴樣混濁，眼底顳側(cè)可見(jiàn)大量陳舊激光斑，黃斑區(qū)輕微金箔樣反光；左眼未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：光學(xué)相干斷層掃描（OCT）顯示右眼黃斑區(qū)可見(jiàn)線性高反射信號(hào)，中心凹形態(tài)基本正常；OA2000測(cè)眼軸長(zhǎng)度右眼22.67 mm，左眼22.41 mm，前房深度右眼2.77 mm，左眼2.66 mm。入院診斷：右眼并發(fā)性白內(nèi)障，右眼黃斑前膜，右眼玻璃體切割術(shù)后，右眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后?；颊哂?021年3月5日表面麻醉下行飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)應(yīng)用Infiniti超聲乳化儀（美國(guó)ALCON公司）進(jìn)行，未行玻璃體腔灌注，超聲乳化核塊過(guò)程順利，準(zhǔn)備注吸皮質(zhì)時(shí)，注吸針頭進(jìn)入前房前未排氣，0檔進(jìn)入，踩1擋后瞬間可見(jiàn)巨大氣泡進(jìn)入玻璃體腔，氣泡隨眼內(nèi)壓變化于液性玻璃體腔內(nèi)活動(dòng)，上頂后囊，且氣泡反光，導(dǎo)致術(shù)野不清、前房不穩(wěn)，后續(xù)操作在術(shù)野模糊狀態(tài)下完成。術(shù)后第1天，患者自訴眼前下方可見(jiàn)巨大移動(dòng)黑影。眼部檢查：右眼視力0.25；眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；切口閉合好，角膜輕微后彈力層皺折，前房深，房閃（+），瞳孔圓，直徑約3 mm，人工晶狀體位置正，虹膜輕震顫，其后可見(jiàn)透亮氣泡反光；B超示人工晶狀體在位，玻璃體腔可探及點(diǎn)狀中等強(qiáng)度回聲，玻璃體腔氣泡影響，局部球壁回聲遮擋。術(shù)后給予妥布霉素地賽米松眼膏每晚1次，使用1個(gè)月；0.3%左氧氟沙星滴眼液1 日4 次，使用2 周。隨訪過(guò)程中，患者訴眼前黑影逐漸減小，術(shù)后第4 天完全消失，術(shù)后第7 天，右眼視力恢復(fù)至0.5，角膜透明。隨訪至術(shù)后3 個(gè)月，右眼視力0.6，虹膜震顫減輕，余無(wú)異常。

討論：

超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)作為治療白內(nèi)障的主流手術(shù)方式，各種術(shù)中并發(fā)癥已被大量研究報(bào)道，但術(shù)中空氣經(jīng)前房-后房-懸韌帶進(jìn)入玻璃體腔的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。本例患者為玻璃體切割術(shù)（Vitrectomy，PPV）后白內(nèi)障，眼球結(jié)構(gòu)和病理生理有一定的特殊性?？紤]本例患者發(fā)生氣體進(jìn)入玻璃體腔的可能如下：①超聲乳化注吸針頭進(jìn)入前房前未排氣，即未在1檔灌注狀態(tài)下進(jìn)入，進(jìn)入前房后，踩1 檔過(guò)猛，導(dǎo)致前房壓力過(guò)大，在極度跨玻璃體-囊袋壓差情況下氣體自懸韌帶注入玻璃體腔。②PPV術(shù)后原膠狀的玻璃體被液體所代替，容易出現(xiàn)玻璃體腔灌注偏離綜合征（Infusiondeviation syndrome，IDS），即由于眼內(nèi)缺少玻璃體的支撐，超聲乳化手術(shù)過(guò)程中，隨著前房灌注的開(kāi)始，虹膜隔向后移，前房加深，瞳孔變大；隨后超聲乳化手術(shù)中注吸開(kāi)始，前房開(kāi)始變淺，瞳孔變小。另外PPV術(shù)中頂壓以及當(dāng)時(shí)的手術(shù)操作可能造成懸韌帶的機(jī)械性損傷，導(dǎo)致晶狀體懸韌帶松弛或離斷，本例可能是由于術(shù)中進(jìn)入前房的氣體在快速壓力作用下自松弛的懸韌帶進(jìn)入了玻璃體腔。

對(duì)于PPV術(shù)后白內(nèi)障行手術(shù)時(shí)更應(yīng)注意規(guī)范操作，保持前后房壓力平衡，尤其是對(duì)于術(shù)前判斷懸韌帶有問(wèn)題的患者更應(yīng)動(dòng)作輕柔。具體措施有：①適當(dāng)降低灌注壓，維持前后房及玻璃體腔的壓力平衡。②經(jīng)睫狀體扁平部行玻璃體腔灌注，此方法對(duì)于有眼后段手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師比較容易操作，但有增加手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的缺點(diǎn)。③把晶狀體核塊拖至前房行手術(shù)，盡量減少懸韌帶進(jìn)一步損傷的可能，但此方法不能完全避免IDS的發(fā)生，還會(huì)增加內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)。④近年來(lái)有學(xué)者提出虹膜下后房注水平衡法，即在超聲乳化核前、注吸皮質(zhì)前、人工晶狀體植入前，前房注入黏彈劑后再向虹膜與前囊之間打灌注液，恢復(fù)前房正常壓力后，再開(kāi)始后續(xù)操作步驟。筆者認(rèn)為此聯(lián)合保持灌注前房會(huì)避免本例術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，了解PPV術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的特殊性，術(shù)中采取措施穩(wěn)定眼內(nèi)壓，可一定程度上避免此并發(fā)癥發(fā)生。利益沖突申明 本研究無(wú)任何利益沖突作者貢獻(xiàn)聲明 胡尊霞：整理資料，撰寫(xiě)論文，根據(jù)編輯部意見(jiàn)進(jìn)行修改。曹加國(guó)：參與選題、指導(dǎo)論文。司馬晶：指導(dǎo)論文書(shū)寫(xiě)